腎臟總論2015年12月2日

1、泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病Urinary System Diseases李增艷李增艷(Department of Nephrology,the first affiliated hospital of Baotou Medical College）慢性腎臟病慢性腎臟病人類健康的新流行病人類健康的新流行病,發(fā)病率約發(fā)病率約10部分病人最終走向尿毒癥，其治療耗資昂貴部分病人最終走向尿毒癥，其治療耗資昂貴8 8齡童為尿毒癥母親上街賣報(bào)賺錢齡童為尿毒癥母親上街賣報(bào)賺錢哥姐四人爭(zhēng)相捐腎救弟弟哥姐四人爭(zhēng)相捐腎救弟弟 5555歲農(nóng)村老漢花歲農(nóng)村老漢花6060萬為尿毒癥養(yǎng)子治病萬為尿毒癥養(yǎng)子治病 World K

2、idney Day 2006 國際腎臟病學(xué)會(huì)國際腎臟基金聯(lián)合會(huì)每年3月份的第二個(gè)星期四定為世界腎臟日 重視腎臟的時(shí)代已經(jīng)到來！重視腎臟的時(shí)代已經(jīng)到來！腎臟病總論腎臟病總論General Introduction of Renal Diseases目的和要求(The purpose and requirements)v 腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能 The main structure and function of the kidney v 腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)重點(diǎn)) The main clinical symptoms of kidney disea

3、se (key point)v 腎臟疾病的常見臨床綜合征腎臟疾病的常見臨床綜合征 A common clinical syndrome of kidney disease v 腎臟疾病的診斷要求和治療原則腎臟疾病的診斷要求和治療原則 Kidney disease diagnosis, and treatment principle一、腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能一、腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能 （The main structure and function of the kidney） l 解剖學(xué) (Anatomy): Two kidney ：200萬個(gè)腎單位（renal unit, nephron)l 大

4、?。╯ize）: 長(zhǎng)長(zhǎng)10 12cm 寬寬 5 6cm 厚厚3 4cm (男男) 左腎左腎：T11L2T11L2， 十二肋橫過左十二肋橫過左 腎后面的腎后面的中部中部。右腎右腎：T12L3T12L3； 十二肋橫過右十二肋橫過右 腎后面的腎后面的上部上部。腎區(qū)腎區(qū)叩擊疼痛叩擊疼痛T11T12L1L2L3腰部脊柱兩旁，腹膜后位腰部脊柱兩旁，腹膜后位（一）腎的結(jié)構(gòu)（一）腎的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)腎柱腎柱腎小球腎小球腎小管腎小管近端小管近端小管遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管腎腎單單位位集合管集合管 腎小囊腎小囊腎小球腎小球（一）腎小球的構(gòu)造（一）腎小球的構(gòu)造致密斑致密斑出球動(dòng)脈出球動(dòng)脈血管極血管極入球動(dòng)脈入球

5、動(dòng)脈近端小管近端小管毛細(xì)血管毛細(xì)血管尿極尿極血管球血管球（二）腎臟生理功能（二）腎臟生理功能 physiological function 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過glomerular filtration 腎小管重吸收腎小管重吸收tubular reabsorption 腎小管排泄功能腎小管排泄功能excretory function 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能endocrine function腎小球?yàn)V過膜腎小球?yàn)V過膜有孔的內(nèi)皮細(xì)胞有孔的內(nèi)皮細(xì)胞腎小球基底膜腎小球基底膜足細(xì)胞（臟層上皮細(xì)胞）足細(xì)胞（臟層上皮細(xì)胞）電荷電荷屏障屏障分子分子屏障屏障腎的生理功能腎的生理功能-腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能G

6、lomerular Filtration Membrane腎小管功能腎小管功能分分 泌泌重重 吸吸 收收 近端腎小管近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管重吸收遠(yuǎn)端腎小管重吸收Na+、 H2ONa+-H+交換交換Na+-K+交換交換NH3與與H+結(jié)合生成結(jié)合生成NH4部分重吸收部分重吸收: :硫酸鹽、碳酸鹽、硫酸鹽、碳酸鹽、 尿素、尿酸尿素、尿酸大部分重吸收：大部分重吸收：HCO3、Na+ Cl-,H2O全部重吸收：葡萄糖、氨基酸全部重吸收：葡萄糖、氨基酸腎小管重吸收和分泌功能腎小管重吸收和分泌功能（二）腎功能（二）腎功能（renal functions） 生成尿，排除毒素 (Excreting metabol

7、ic wastes product) 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡 (Regulating water, electrolyte, acid-base balance) 內(nèi)分泌(Endocrine) : 血管活性激素:腎素;血管緊張素;前列腺素等 非血管活性激素： 1-羥化酶；促紅素 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定 (Maintaining internal homeostasis) 入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈收縮收縮近球細(xì)胞近球細(xì)胞致密斑致密斑出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈舒張舒張1.估計(jì)疾病病程：判斷急性還是慢性 病程+尿檢+腎功能+組織學(xué) 2. 尿液檢查3腎小球?yàn)V過率（GFR）測(cè)定4. 影像學(xué)檢查：超聲、IVP、CT、M

8、RI、腎血管造影、同位素 5腎活檢 腎臟疾病的評(píng)估腎臟疾病的評(píng)估二、腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)二、腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn) The main clinical symptoms of kidney disease (重點(diǎn)重點(diǎn)) 水腫（edema) 高血壓（ hypertension） 腎區(qū)鈍痛及腎絞痛（blunt and colic pain） 尿路刺激征（Urinary tract irritation） 尿液異常（ Abnormal urine ） 尿量（尿量（Urinary volume）蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）血尿（血尿（hematuria）管型尿（管型尿（cast）白細(xì)胞尿

9、白細(xì)胞尿其它：糖，血紅蛋白其它：糖，血紅蛋白水腫（水腫（edema)edema)水腫（水腫（edema)edema) 腎炎性水腫:主要是由于腎小球?yàn)V過率下降而腎小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降導(dǎo)致水鈉潴留。腎炎性水腫時(shí)血容量常為擴(kuò)張，伴腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細(xì)血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。水腫多從顏面、眼瞼開始。水腫（水腫（edema)edema) 腎病性水腫：主要由于長(zhǎng)期、主要由于長(zhǎng)期、大量蛋白尿大量蛋白尿血漿蛋白過低血漿蛋白過低血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低液體從血管內(nèi)滲入組織間隙液體從血管內(nèi)滲入組織間隙

10、水腫水腫。部分。部分患者因有效循環(huán)血量減少，刺激腎素患者因有效循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管血管緊張素緊張素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加增加加重水鈉潴留。加重水鈉潴留。 水腫多從下肢部位開始。水腫多從下肢部位開始。高血壓高血壓 腎小球病常伴有高血壓，持續(xù)存在的高血壓會(huì)加速腎功能惡化，腎性高血壓占高血壓患者10% 升壓因素降壓因素腎性高血壓水鈉潴留RAS前列腺素緩激肽（Renal hypertension）腎區(qū)疼痛及絞痛腎區(qū)疼痛及絞痛（blunt and colic pain） 1.急慢性腎臟病可能有單側(cè)或雙側(cè)、持續(xù)急慢性腎臟病可能有單側(cè)或雙側(cè)、持續(xù)性或間歇性

11、腎區(qū)隱痛或鈍痛，可有腎區(qū)壓性或間歇性腎區(qū)隱痛或鈍痛，可有腎區(qū)壓痛、叩痛。痛、叩痛。 2.腎動(dòng)脈栓塞、急性腎靜脈血栓形成，腎腎動(dòng)脈栓塞、急性腎靜脈血栓形成，腎或腎周圍化膿癥等或腎周圍化膿癥等腎區(qū)劇痛。腎區(qū)劇痛。 3.結(jié)石、血塊或脫落組織阻塞輸尿管時(shí)，結(jié)石、血塊或脫落組織阻塞輸尿管時(shí)，病側(cè)發(fā)作性絞痛，向下腹部、外陰部、腹病側(cè)發(fā)作性絞痛，向下腹部、外陰部、腹股溝內(nèi)側(cè)放散，多伴血尿。股溝內(nèi)側(cè)放散，多伴血尿。尿路刺激征尿路刺激征（Urinary tract irritation） 常為膀胱頸和膀胱三角區(qū)受刺激常為膀胱頸和膀胱三角區(qū)受刺激所致，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。所致，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。排尿異常

12、Abnormal urine 尿量異常（Urine volume） 正常人每日尿量（正常人每日尿量（Normal urine volume）：）： 1000-2000ml/24h 多尿（多尿（Polyuria） ：2500ml/24h 少尿（少尿（oliguria） ：400ml/24h 無尿（無尿（anuria） ： 750ml 腎臟疾病的評(píng)估腎臟疾病的評(píng)估 獨(dú)立危險(xiǎn)因素：糖尿病、進(jìn)展性腎臟病和心血管病 減少蛋白尿-干預(yù)慢性腎臟病進(jìn)展的重要措施尿液檢查尿液檢查-蛋白尿蛋白尿 近年來大量循證醫(yī)學(xué)證明p蛋白尿：持續(xù)超過蛋白尿：持續(xù)超過150mg/d 或尿蛋白肌酐比率（或尿蛋白肌酐比率（PCR）大

13、于）大于200mg/gp微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 24小時(shí)尿蛋白排泄率（小時(shí)尿蛋白排泄率（UAER ）30-300mg尿液檢查尿液檢查-蛋白尿蛋白尿 一、按尿蛋白量分類：一、按尿蛋白量分類：1.輕度蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白量3.5g二、按發(fā)病機(jī)理分為：二、按發(fā)病機(jī)理分為：蛋白尿類型機(jī)制典型疾病腎小球性蛋白尿?yàn)V過屏障受損腎病綜合征腎小管性蛋白尿重吸收功能減退范可尼綜合征溢出性蛋白尿血中小分子異常蛋白增加骨髓瘤腎病分泌性蛋白尿小管炎癥，藥物刺激小管間質(zhì)疾病組織性蛋白尿組織細(xì)胞破壞釋放 以上情況可相互重疊腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿 腎小球?yàn)V過膜通透性增加及負(fù)電荷喪失，腎小球?yàn)V過膜通透性增加及負(fù)電

14、荷喪失，原尿中蛋白量超過腎小管重吸收能力而造原尿中蛋白量超過腎小管重吸收能力而造成。成。 選擇性蛋白尿：選擇性蛋白尿：病變僅影響濾過膜的電荷病變僅影響濾過膜的電荷屏障，使分子量小的白蛋白濾過增加屏障，使分子量小的白蛋白濾過增加 非選擇性蛋白尿：非選擇性蛋白尿：病變致濾過膜分子屏障病變致濾過膜分子屏障破壞，血漿中各種分子量蛋白尿無選擇的破壞，血漿中各種分子量蛋白尿無選擇的濾出濾出1.定義：定義：肉眼血尿：肉眼血尿：1L尿液含有尿液含有1ml血可呈肉眼血尿血可呈肉眼血尿 鏡下血尿：鏡下血尿：3個(gè)個(gè)RBC/HP 或或 10萬萬/1小時(shí)小時(shí) 或或 50萬萬/12小時(shí)小時(shí) 在確立血尿之前一定要排除假性血

15、尿在確立血尿之前一定要排除假性血尿尿液檢查尿液檢查血尿血尿 hematuria 血尿（hematuria） 2.血尿的來源：用相差顯微：用相差顯微鏡，沒有條件的用普通光鏡鏡，沒有條件的用普通光鏡油浸鏡代替觀察油浸鏡代替觀察RBC形態(tài)形態(tài) 腎小球源性血尿（內(nèi)科性血腎小球源性血尿（內(nèi)科性血尿）尿） ：RBC形態(tài)發(fā)生改變：形態(tài)發(fā)生改變：面包圈、花環(huán)形、草莓狀等面包圈、花環(huán)形、草莓狀等 非腎小球源性血尿（外科性非腎小球源性血尿（外科性血尿）血尿） ： RBC形態(tài)正常，形態(tài)正常，腎腫瘤、結(jié)石、結(jié)核、外傷腎腫瘤、結(jié)石、結(jié)核、外傷 3.血尿的原因血尿的原因 泌尿系疾病泌尿系疾病(Kidney and uri

16、nary tract)：各型：各型腎炎腎炎，泌尿，泌尿系結(jié)石、結(jié)核、感染、腫瘤等。系結(jié)石、結(jié)核、感染、腫瘤等。 臨近器官疾病波及本系統(tǒng)臨近器官疾病波及本系統(tǒng)（Organs close to urinary tract）：）：急性闌尾炎、急慢性盆腔炎等侵急性闌尾炎、急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路時(shí)。犯，刺激尿路時(shí)。 全身性疾病（全身性疾?。⊿ystemic disease）：出血性疾?。ò籽?、）：出血性疾?。ò籽?、流行性出血熱）流行性出血熱） 功能性血尿功能性血尿(Functional)：運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)性血尿性血尿管型尿管型尿(Cast)(Cast)5000個(gè)/12h由于蛋白質(zhì)在腎小由于蛋白質(zhì)在腎

17、小管內(nèi)凝固，其形成管內(nèi)凝固，其形成與尿蛋白的性質(zhì)、與尿蛋白的性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度濃度、尿液酸堿度以及尿量有密切關(guān)以及尿量有密切關(guān)系。系。意義意義-有助于判有助于判斷病因，定位。斷病因，定位。透明管型透明管型：劇列運(yùn)動(dòng)劇列運(yùn)動(dòng) 發(fā)熱發(fā)熱 腎炎腎炎 腎盂腎炎腎盂腎炎 高血壓高血壓 心功能不全心功能不全 顆粒管型：顆粒管型：各種腎小球疾病、腎小管損傷各種腎小球疾病、腎小管損傷臘樣管型：臘樣管型：慢性腎炎、尿毒癥慢性腎炎、尿毒癥細(xì)胞管型：細(xì)胞管型：上皮細(xì)胞管型：急性腎小管壞死，活上皮細(xì)胞管型：急性腎小管壞死，活 動(dòng)性腎小球腎炎。動(dòng)性腎小球腎炎。RBCRBC管型；管型； 急性腎炎急性腎炎WBCWBC管

18、型：管型： 間質(zhì)性腎炎、區(qū)分上下泌尿系感染間質(zhì)性腎炎、區(qū)分上下泌尿系感染脂肪管型：脂肪管型：NSNS 腎臟疾病的評(píng)估 白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿（ leucocyturia、Bacteruria） 白細(xì)胞尿白細(xì)胞尿：新鮮離心尿液白細(xì)胞記數(shù)：新鮮離心尿液白細(xì)胞記數(shù)5個(gè)個(gè)/HP，1小時(shí)新小時(shí)新鮮尿白細(xì)胞數(shù)鮮尿白細(xì)胞數(shù)40萬，萬，12小時(shí)小時(shí)100萬，見于尿路感染、腎萬，見于尿路感染、腎結(jié)核、結(jié)核、SLE、間質(zhì)性腎炎。、間質(zhì)性腎炎。 膿尿膿尿：蛻變的白細(xì)胞：蛻變的白細(xì)胞 菌尿菌尿：清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿，涂片每高倍視：清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿，涂片每高倍視野均可見細(xì)菌，或野均可見細(xì)菌，或培養(yǎng)

19、菌落記數(shù)培養(yǎng)菌落記數(shù)105/ml腎功能檢查腎功能檢查（renal function examination）v腎小球?yàn)V過功能GFR （Ccr，Scr，BUN，血2-MG）v腎小管功能近端小管：重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等）遠(yuǎn)端小管：尿濃縮功能（尿比重、尿滲透壓）尿酸化功能影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 Images超聲影像超聲影像靜脈尿路造影靜脈尿路造影CT磁共振成像磁共振成像腎血管造影腎血管造影放射性核素檢查放射性核素檢查意義：明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。腎活檢腎活檢Renal biopsy四、腎臟疾病的常見臨床綜合征四、腎臟疾病的常見臨床綜合征 腎病綜合征（Nephrotic syndrome

20、） 腎炎綜合征 (glomerulonephritis syndrome) 無癥狀性尿異常(Symptomless urine abnormality) 急進(jìn)性腎衰竭綜合征（Acute renal failure syndrome） 慢性腎衰竭綜合征（Chronic renal failure syndrome） 急性尿路感染綜合癥(Acute urinary tract infection syndrome) 慢性尿路感染綜合癥(Chronic urinary tract infection syndrome) 腎小管間質(zhì)疾病綜合癥(Tubular interstitial diseases

21、 syndrome)Symptoms of renal diseases腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿（heavyproteinuria) :3.5g/24h低白蛋白血癥（hypoalbuminemia) :30g/L 水腫（edema）高脂血癥（hyperlipidemia）腎炎綜合征腎炎綜合征（nephritic syndrome） 不同程度的血尿（必備） 蛋白尿 高血壓 急性腎炎綜合征 急進(jìn)性腎炎綜合征 慢性腎炎綜合征 無癥狀性尿異常無癥狀性尿異常單純性血尿和/或無癥狀性蛋白尿，以及不能解釋的白細(xì)胞尿。無腎外臨床癥狀急性腎衰竭綜合征急性腎衰竭綜合征

22、q病程短（有恢復(fù)的可能）qGFR，Scr，BUNq腎臟體積大或正常q指甲肌酐正常q貧血可有、可無慢性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征q病程長(zhǎng)q慢性腎臟病史qGFR，Scr，BUNq腎臟體積正?；蚩s小，實(shí)質(zhì)厚度q貧血五、腎臟疾病的診斷五、腎臟疾病的診斷q診斷要求臨床診斷（ Clinic）病因診斷（Causes） 原發(fā)性， 繼發(fā)性，遺傳性病理診斷（pathology）部位及病理類型腎功能診斷（Function） 正常急性腎功能不全慢性腎臟?。ǚ制冢┎l(fā)疾病診斷（Complication）六腎臟疾病的治療原則六腎臟疾病的治療原則（The rapeutics of renal diseases）去除病因控制炎癥和免疫抑制對(duì)癥處理，防止合并癥及病情進(jìn)展替代療法：透析或腎移植p 分子細(xì)胞生物學(xué)及重組DNA技術(shù)在腎臟疾病研究中的應(yīng)用p 腎臟疾病免疫發(fā)病機(jī)制的深入研究p 慢性腎臟疾病進(jìn)展機(jī)制的新觀點(diǎn)p 腎臟疾病的酶替代治療進(jìn)展：Fab