病歷書寫講座

1、新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室2新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室3新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室一、概念一、概念v病歷（病歷（medical recordmedical record）是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。像、切片等資料的總和。v病歷書寫病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢

2、查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?；顒佑涗浀男袨?。 新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v病歷是病歷是反映反映患者的病情變化（發(fā)病情況、患者的病情變化（發(fā)病情況、病情演變）、診斷過程、治療效果、醫(yī)生思病情演變）、診斷過程、治療效果、醫(yī)生思考過程和預(yù)后判斷的診療記錄考過程和預(yù)后判斷的診療記錄。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v病歷可以反應(yīng)出作為一個醫(yī)生，面對患者的時候，你看到了什么，沒看到什么，想到了什么，

3、沒想到什么，做了什么，沒做什么，它既可以反應(yīng)出你醫(yī)療水平的高低，也可以反應(yīng)出你的醫(yī)德、你的工作態(tài)度、甚至你的修養(yǎng)等等！新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室二、病歷書寫的重要性二、病歷書寫的重要性（一）病歷是病人病情發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)ㄒ唬┎v是病人病情發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)拷?jīng)過的部經(jīng)過的真實真實記錄。記錄。 （二）病歷是醫(yī)生在診斷、治療工作中的一（二）病歷是醫(yī)生在診斷、治療工作中的一份全面的記錄和重要依據(jù)。份全面的記錄和重要依據(jù)。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 （三）病歷是醫(yī)生整理臨床實踐經(jīng)驗，進(jìn)行科學(xué)研（三）病歷是醫(yī)生整理臨床實踐經(jīng)

4、驗，進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料。究的重要資料。 （四）病歷具有法律意義，為職業(yè)病、工傷、意外（四）病歷具有法律意義，為職業(yè)病、工傷、意外死亡等鑒定提供真實可靠的素材。死亡等鑒定提供真實可靠的素材。 （五）病歷的記錄水平是評價個人和單位醫(yī)療水平（五）病歷的記錄水平是評價個人和單位醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v香港電影中經(jīng)常出現(xiàn)這樣一個經(jīng)典鏡頭，警察抓到壞人后，出示警察證件，然后說道：“你有權(quán)保持沉默，但你所說的每一句話都將可能成為呈堂證供?！?新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v“你有權(quán)隨便寫，但你所

5、寫的每一句話都將可能成為呈堂證供。” 新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室真實案例回顧新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v2008年10月20日，產(chǎn)婦楊麗資因分娩入住福建省晉江市醫(yī)院。2008年10月20日下午14點50分順產(chǎn)了一活男嬰，產(chǎn)婦于2008年10月20日18點55分死亡。死亡后患者家屬和醫(yī)院進(jìn)行了一場曠日持久的艱難的訴訟！新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)

6、與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)

7、院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室小結(jié)v病史采集記錄不準(zhǔn)確；v無簽名或者簽名不全面；v姓名錯誤；v查體不準(zhǔn)確；v時間記錄不準(zhǔn)確；68萬萬新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室三、病歷書寫的基本要求三、病歷書寫的基本要求 （一）（一）內(nèi)容真實、客觀、準(zhǔn)確、及時內(nèi)容

8、真實、客觀、準(zhǔn)確、及時 病歷編寫要嚴(yán)肅認(rèn)真，要客觀的如病歷編寫要嚴(yán)肅認(rèn)真，要客觀的如實地反映疾病。實地反映疾病。（二）格式規(guī)范（二）格式規(guī)范, ,項目完整項目完整 病歷編寫要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書病歷編寫要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，是醫(yī)生必須掌握的一項技能。寫，是醫(yī)生必須掌握的一項技能。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 （三）表述準(zhǔn)確，用詞適當(dāng)三）表述準(zhǔn)確，用詞適當(dāng) 要使用規(guī)范漢語和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求要使用規(guī)范漢語和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求精煉、準(zhǔn)確。精煉、準(zhǔn)確。（四）字跡工整，簽名清晰（四）字跡工整，簽名清晰 字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草、涂改。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草

9、、涂改。記錄結(jié)束時要簽全名，以示負(fù)責(zé)，寫明記錄日期、記錄結(jié)束時要簽全名，以示負(fù)責(zé)，寫明記錄日期、時間。時間。（五）審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范（五）審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范 下級醫(yī)生書寫病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師進(jìn)下級醫(yī)生書寫病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改時應(yīng)按要求進(jìn)行。行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改時應(yīng)按要求進(jìn)行。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室四、病歷書寫相關(guān) 注意事項新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室首首 頁頁診斷書寫規(guī)范診斷書寫規(guī)范若感染系統(tǒng)確認(rèn)有院內(nèi)感染、必需填寫若感染系統(tǒng)確認(rèn)有院內(nèi)感染、必需填寫若出院時病理結(jié)果未

10、出，若出院時病理結(jié)果未出，可寫可寫“結(jié)果暫未出結(jié)果暫未出”新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室首首 頁頁注：所有項目填寫完整、準(zhǔn)確！注：所有項目填寫完整、準(zhǔn)確！注意次數(shù)的計算新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院記錄入院記錄注：注：一般項目填一般項目填寫完整、準(zhǔn)寫完整、準(zhǔn)確確 注：入院記錄應(yīng)在注：入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v尿尿尿不出尿來尿尿尿不出尿來3天！天！ v屁股上長了一個大包屁股上長了一個大包2月月 v確診肺癌手術(shù)后化療確診肺癌手術(shù)后化療6周期后周期后

11、5年，肝轉(zhuǎn)移年，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后介入治療后術(shù)后介入治療后4年，咳嗽、咳痰伴呼吸困年，咳嗽、咳痰伴呼吸困難難1月，外院確診肺癌復(fù)發(fā)月，外院確診肺癌復(fù)發(fā)3天天新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院記錄入院記錄注：注：入院入院24小時內(nèi)小時內(nèi)完成簽字完成簽字寫到具體區(qū)縣寫到具體區(qū)縣新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院記錄入院記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室病程記錄病程記錄首次病程記錄

12、首次病程記錄注：首程需上級醫(yī)師審簽注：首程需上級醫(yī)師審簽注：首程應(yīng)在入院后注：首程應(yīng)在入院后8小小 時內(nèi)完成。時內(nèi)完成。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室姓名：劉某，性別：女，年齡：35歲，ID號：02388457 住院號：547892 費(fèi)別：城鄉(xiāng)醫(yī)保入院日期：2008926 16：45病例特點: 1、患者女性，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時”入院，末次月經(jīng)2008年9月20。 2、發(fā)病經(jīng)過：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。 3、既往體健，無類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史。

13、 4、查體：T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、腰大肌試驗可疑陽性，肛門外生殖器無異常。 5、輔助檢查資料：（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11 （2）尿常規(guī):淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）。（3）B超:闌尾炎聲像，盆腔

14、少量積液。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室初步診斷 急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。鑒別診斷：宮外孕破裂出血：育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，而闌尾炎時此檢查為陰性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。診療計劃: 1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備； 2、急診(闌尾切除)手術(shù)； 3、術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對癥、支持治療。新橋醫(yī)院內(nèi)科

15、學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室1按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次定每周至少二次)。2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果效果3按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見有對病情的進(jìn)一步分析以及

16、對診療的意見 注：首次上級醫(yī)師查房入注：首次上級醫(yī)師查房入院后院后48小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成病程記錄病程記錄上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室病程記錄舉例病程記錄舉例 2006-05-302006-05-30，0909：00 00 主任醫(yī)師主任醫(yī)師查房記錄查房記錄 今今主任醫(yī)師查房，主任醫(yī)師查房，分析分析患者病程短，但目前出血傾患者病程短，但目前出血傾向較嚴(yán)重，伴發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，骨髓像以幼稚淋巴細(xì)胞向較嚴(yán)重，伴發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，骨髓像以幼稚淋巴細(xì)胞為主，末梢血象白細(xì)胞明顯增高，亦見到幼稚淋巴細(xì)胞，為主，末梢血象白細(xì)胞明顯增高，亦見到

17、幼稚淋巴細(xì)胞，同意診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病?；颊攥F(xiàn)神志不清楚，同意診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病?；颊攥F(xiàn)神志不清楚，頸項強(qiáng)直，頸項強(qiáng)直，KernigKernig征及征及BabinskiBabinski征均陽性，有出血傾向，征均陽性，有出血傾向，考慮考慮珠網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，珠網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，可行可行頭顱頭顱CTCT檢查進(jìn)一步明檢查進(jìn)一步明確?，F(xiàn)雖瞳孔變化不明顯，但需警惕腦疝突然發(fā)生；確?，F(xiàn)雖瞳孔變化不明顯，但需警惕腦疝突然發(fā)生；治療治療上上出血情況按白血病一般出血情況處理，繼續(xù)化療，使用出血情況按白血病一般出血情況處理，繼續(xù)化療，使用脫水劑，注意控制感染及維持水電解質(zhì)平衡，向家屬脫水劑，

18、注意控制感染及維持水電解質(zhì)平衡，向家屬交代交代病情病情說明預(yù)后不良。說明預(yù)后不良。 （醫(yī)師簽名）（醫(yī)師簽名）新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果處理措施及效果按規(guī)定書寫病程記錄按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天 一次，病一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次情穩(wěn)定至少每三天一次)記錄異常的記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果，有分析、

19、處理意見及效果記錄所采取的記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果 （例如抗生素的（例如抗生素的使用，更改，停用）使用，更改，停用） 記錄住院期間向患者及其近親屬記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿告知的重要事項及他們的意愿，特別是危，特別是危重患者，必要時請患方簽名重患者，必要時請患方簽名普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的病程中病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況病程記錄病程記錄

20、日常病程記錄日常病程記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查(治療治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 v有創(chuàng)診療操作有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名意事項及操作者姓名v已輸血病例中應(yīng)有已輸血病例中應(yīng)有輸血前輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄v輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血病程記錄輸血病程記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸，內(nèi)容包括

21、輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)血種類及量、有無輸血反應(yīng)v搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 v搶救記錄搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。姓名及職稱。v開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致 v交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成 v出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新

22、橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院后入院后72小時內(nèi)小時內(nèi)完成完成！危重，有潛在糾危重，有潛在糾紛的患者每次談紛的患者每次談話后均可以簽署話后均可以簽署談話記錄談話記錄其他記錄其他記錄醫(yī)患談話記錄單醫(yī)患談話記錄單新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室其他記錄其他記錄營養(yǎng)風(fēng)險篩查表營養(yǎng)風(fēng)險篩查表入院后入院后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成=3分，請營養(yǎng)科會診分，請營養(yǎng)科會診新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與

23、物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室其他記錄其他記錄輸血療效評價表輸血療效評價表新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室醫(yī)保患者住院管理規(guī)范：p不許不假外出，不許掛床住院p醫(yī)?；颊卟±斜匦栌嗅t(yī)保卡復(fù)印件p管床醫(yī)生需對參保人員進(jìn)行身份核實并于身份證復(fù)印件上簽字p自費(fèi)、部分自費(fèi)藥品及診療項目須有患者簽字、醫(yī)生簽字、科主任簽字（注：以上2-4項已納入病歷質(zhì)控管理，參與病例獎懲。）相關(guān)病歷文書資料管理：p搶救藥品、血液制品項目審批表p單項材料超1000元項目審批表p10日內(nèi)重復(fù)住院住院備案表p監(jiān)護(hù)室超7日備案說明（注：以上3-4項需寫書面申請，一式二份，醫(yī)保辦蓋章

24、備案。）住院費(fèi)別及出院帶藥（需知）：p住院醫(yī)保待定患者在入院3日內(nèi)未確認(rèn)者系統(tǒng)將自行將費(fèi)別更改。p出院帶藥：藥品處方不允許超量：常規(guī)為7天，部分慢性疾病為14天。以第一診斷為主的出院帶藥不能超過5種，同種類型藥品不能超過2種。病歷書寫病歷書寫醫(yī)保病歷醫(yī)保病歷新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo單項否決項目單項否決項目無入院記錄；或入院記錄未在入院后無入院記錄；或入院記錄未在入院后24h內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。師書寫。無首次病程記錄或未在患者入院后無首次病程記錄或未在患者入院后8h內(nèi)完成。內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在

25、患者入院后無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48h內(nèi)完成。內(nèi)完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24h內(nèi)完內(nèi)完成。成。有涂改或偽造行為。有涂改或偽造行為。首頁醫(yī)療信息未填寫。首頁醫(yī)療信息未填寫。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室需要特別注意的幾個問題新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo1、規(guī)范執(zhí)行病歷簽名、規(guī)范執(zhí)行病歷簽名v所有簽名必須手寫，不

26、得打印所有簽名必須手寫，不得打印v絕不允許代簽名絕不允許代簽名v簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）資質(zhì)問題可以造成巨額賠償資質(zhì)問題可以造成巨額賠償v實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)

27、院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo2、病人請假離院的病歷記載問題、病人請假離院的病歷記載問題v原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題v患方書寫患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價值的法律價值u最可靠的記載方式：最可靠的記載方式：1.一切后果責(zé)任自負(fù)；2.不出現(xiàn)“醫(yī)院或醫(yī)生同意*”；3.反復(fù)勸說無效；舉例：高血壓患者，不穩(wěn)定性心絞痛住院，夜間請假回家，心源性瘁死。醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)疏于管理的責(zé)任，但是死者直接原因是自身疾病，不同于醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡的情形，所以，醫(yī)院只應(yīng)承擔(dān)與其過失相適應(yīng)的部分賠償責(zé)任。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物

28、理診斷學(xué)教研室Company Logo3、使用外購藥品的病歷記載問題、使用外購藥品的病歷記載問題v原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題v僅僅簽署僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的是不夠的v注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查v最可靠的記載方式：最可靠的記載方式：1.1.患者出現(xiàn)一切后果責(zé)任自負(fù)；患者出現(xiàn)一切后果責(zé)任自負(fù)；2.2.該藥品該藥品“非用不可非用不可”；3.3.做到力所能及的審查，如外包裝、藥物性狀等。做到力所能及的審查，如外包裝、藥物性狀等。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Com

29、pany Logo4 4.由誰簽字的問題由誰簽字的問題v一般應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書v患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字v患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。（由簽署授權(quán)委托書的家屬簽字）v為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室我院病歷常見問題新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 1、質(zhì)控科2012年7月6日2012年7月1

30、6日共抽查網(wǎng)上病歷204份，檢查出問題條目數(shù)551條，問題比例2.70條份?，F(xiàn)將具體問題統(tǒng)計通報如下：序號序號科室科室檢查病歷份數(shù)檢查病歷份數(shù)問題條目數(shù)問題條目數(shù)問題比例（條問題比例（條/份）份）1疼痛科6386.332內(nèi)分泌科11464.183兒科8334.134中醫(yī)科3124.005腫瘤科7284.006皮膚科10343.407神經(jīng)外科11353.188血液科12373.089普外科6183.0010神內(nèi)科9273.00新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 入院記錄存在問題：468條，占59.09%。 1.病人的一般項目填寫不全或錯誤141份?？?室份 數(shù)科 室

31、份 數(shù)疼痛科8皮膚科6內(nèi)分泌科7胸外科6心血管外科7神經(jīng)外科6普外科7心內(nèi)科6口腔科7肝膽外科5泌尿外一科7眼科5血液科6呼吸科5腎內(nèi)科6泌尿外二科4神經(jīng)內(nèi)科6整形外科4婦產(chǎn)科6中醫(yī)科4腫瘤科6兒科3耳鼻咽喉科6急診科2骨 科6合合 計計141新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 2.主訴不簡明扼要或缺部位等21份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)腎內(nèi)科3腫瘤科1皮膚科3泌尿外一科1整形外科2呼吸科1耳鼻咽喉科2心血管外科1骨科2中醫(yī)科1口腔科1眼科1心內(nèi)科1婦產(chǎn)科1合合 計計21新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 3.現(xiàn)病史與主訴不相符、缺疾

32、病的演變情況、病人發(fā)病以來的一般情況等記錄不全92份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)口腔科9骨科3心血管外科8血液科3皮膚科7胸外科3呼吸科6心內(nèi)科3肝膽外科5消化科2神經(jīng)外科5泌尿外二科2疼痛科5整形外科2中醫(yī)科5內(nèi)分泌科2普外科4腎內(nèi)科2神經(jīng)內(nèi)科4兒科1眼科3泌尿外一科1腫瘤科3耳鼻咽喉科1婦產(chǎn)科3合合 計計92新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 4.既往史記錄不全或互相矛盾29份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)腎內(nèi)科5眼科1心血管外科3泌尿外二科1腫瘤科3耳鼻咽喉科1消化科2骨科1神經(jīng)內(nèi)科2急診科1婦產(chǎn)科2呼吸科1心內(nèi)科2兒科1肝膽外科1口腔科1普外科1合合 計計29新

33、橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 5.個人史記錄不全或錯誤33份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)內(nèi)分泌科4腎內(nèi)科2消化科3眼科2急診科3普外科1神經(jīng)內(nèi)科3泌尿外一科1泌尿外二科2肝膽外科1血液科2胸外科1口腔科2骨科1腫瘤科2心內(nèi)科1心血管外科2合合 計計33新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 6.婚姻史、月經(jīng)史、生育史記錄不全或錯誤29份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)呼吸科4中醫(yī)科2肝膽外科4骨科1神經(jīng)內(nèi)科3急診科1婦產(chǎn)科2胸外科1普外科2心血管外科1腫瘤科2腎內(nèi)科1神經(jīng)外科2心內(nèi)科1血液科2合合 計計29新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋

34、醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 7.家族史記錄不全59份。科 室份 數(shù)科 室份 數(shù)普外科7皮膚科2骨科6泌尿外一科2肝膽外科6急診科2呼吸科6疼痛科2耳鼻咽喉科5腎內(nèi)科2心內(nèi)科5兒科1心血管外科3神經(jīng)外科1神經(jīng)內(nèi)科3中醫(yī)科1胸外科2泌尿外二科1腫瘤科2合合 計計59新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 病程記錄存在問題：259條,占29.75%。1首次病程記錄存在問題96條。病例特點描述不充分，完全拷貝現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查內(nèi)容40份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)腫瘤科5肝膽外科2急診科3神經(jīng)內(nèi)科2眼科3消化科1呼吸科3兒科1心血管外科2胸外科1神經(jīng)外科2泌尿外二科1普外科2婦產(chǎn)科1口腔科2泌尿外一科1內(nèi)分泌科2疼痛科1血液科2心內(nèi)科1皮膚科2合合 計計40新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 首次病程記錄中的診斷不規(guī)范或與入院記錄的初步診斷不一致3份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)血液科2心血管外科1合合 計計3診療計劃不具體或缺執(zhí)行時間等6份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)泌尿外一科2皮膚科1婦產(chǎn)科1眼科1骨科1合合 計計6新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 首次