腹內(nèi)疝的臨床與影像分析

1、阮志兵阮志兵 貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科 腹內(nèi)疝的臨床與影像分析腹內(nèi)疝的臨床與影像分析Analysis on clinic and imaging diagnosis of internal abdominal hernia腹內(nèi)疝腹內(nèi)疝(internal abdominal hernia) 定義定義：是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎?、裂隙而異位異位（特定的解剖基礎(chǔ)，疝內(nèi)容物多為小腸） 疝孔疝孔：正常解剖結(jié)構(gòu)（如裂孔、隱窩和陷凹）或先天性異常、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和循環(huán)異常導(dǎo)致腸系膜和臟層腹膜的病理性缺損 誘因：導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高的因素即屏氣用力、劇烈活動(dòng)

2、、外傷（多為腹部擠壓傷）等 疝口大小及隱窩/裂隙深淺決定疝是否可復(fù)特 點(diǎn) 臨床少見，表現(xiàn)不典型，且多認(rèn)識不足術(shù)前早期準(zhǔn)確診斷困難 進(jìn)展快，病情險(xiǎn)惡，延誤病情后果嚴(yán)重 臨床較為棘手的難題，影像科急診不常見且容易漏診和誤診的疾病 早期影像學(xué)檢查并及時(shí)、正確診斷至關(guān)重要人民衛(wèi)生出版社，2003：411AJR,2006,186(3):703-717.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2007，30（5）：326-329中華普通外科雜志,2007,22(5):350-352.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,19(3):226.分分 型型 先天性(CIAH)和獲得性疝(AIAH) 先天性發(fā)育缺陷與缺血有關(guān) 獲得性腹內(nèi)

3、疝為主要類型，多有手術(shù)、腹內(nèi)炎癥、損傷、腹內(nèi)壓上升及醫(yī)源性因素，其發(fā)病率隨著手術(shù)的廣泛開展逐年上升。年齡偏大、住院時(shí)間偏長、容易發(fā)生腸壞死、術(shù)后死亡率偏高為其特點(diǎn) 假疝（無疝囊）:指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的先天性腹內(nèi)疝與后天性腹內(nèi)疝國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2007，30（5）：326-329Radio Graphics，2005，25：997-1015分類（按部位）分類（按部位） 十二指腸旁疝(paraduodenal hernia，53)； 盲腸周圍疝（pericecal hernia，13)； 網(wǎng)膜孔疝或Winslow孔疝(foramen of Winslow hernia，8) 腸

4、系膜裂孔疝(transmesenteric hernia，8)； 乙狀結(jié)腸周圍疝(sigmoid recess hernia，6)； 吻合口后方疝(5)； 大網(wǎng)膜裂孔疝(omental sac hernia，14)； 此外尚有膀胱上疝、子宮闊韌帶疝、Douglas窩疝等。國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2007，30（5）：326-329Radio Graphics，2005，25：997-1015臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 大多數(shù)以急腹癥就診，有急性或間歇性腸梗阻表現(xiàn) 先天性腹內(nèi)疝典型表現(xiàn)為童年時(shí)期即已開始的慢性慢性間歇性間歇性腹痛 體查：視診可及胃腸型、蠕動(dòng)波；聽診可有腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲等，后期腸鳴音減弱

5、或消失；觸診可有臘腸狀或位置固定的壓痛性包塊，壓痛、反跳痛、板狀腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表現(xiàn)；若出現(xiàn)腸壞死時(shí)，腹腔穿刺可有血性腹水。中華放射學(xué)雜志, 2007, 41(6): 619-622.影像學(xué)檢查方法：影像學(xué)檢查方法：腹部B超、X線和CT 腹內(nèi)疝主要表現(xiàn)為腸梗阻征象，影像表現(xiàn)依內(nèi)疝發(fā)生的部位不同、疝入組織不一樣、時(shí)間的短長而異 超聲相比于X線檢查對腸梗阻的診斷具優(yōu)勢（如評價(jià)部位、原因及并發(fā)的腸缺血/腸壞死、動(dòng)態(tài)觀察腸管蠕動(dòng)、腹腔積液及其量和性質(zhì)） Blachar等報(bào)道CT敏感性和特異性分別為63和76 文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡在疾病探查及手術(shù)過程中以其高效的診斷及微創(chuàng)的優(yōu)勢成為腹內(nèi)疝診斷和治

6、療診斷和治療的首選 中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,6(1):30-33.影像診斷要點(diǎn)影像診斷要點(diǎn) 腹內(nèi)疝征象腹內(nèi)疝征象：腸管異位征象、腸梗阻征象、占位征象、鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄）、纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫） 絞窄性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻征象：直接征象：腸系膜血管閉塞、不強(qiáng)化或強(qiáng)化的密度不一，腸系膜水腫呈“云霧征”；間接征象：腸壁明顯增厚呈“靶征” ，腸壁強(qiáng)化不均、弱強(qiáng)化或不強(qiáng)化，腸腔血性滲液，腸壁、腸系膜出血（甚至形成血腫）；并發(fā)癥征象：腸壁間/腸系膜積氣征、腸系膜靜脈和(或)門靜脈氣栓征、腹水（血性腹水）和(或)氣腹。一、一、十二指

7、腸旁疝十二指腸旁疝（paraduodenal hernia） 是指腸管等結(jié)構(gòu)疝入十二指腸旁左側(cè)的Landzerts隱窩隱窩或右側(cè)的Waldeyers陷窩，分左、右兩型，左側(cè)多見，占75 左側(cè)十二指腸旁疝左側(cè)十二指腸旁疝：疝囊位于胃胰之間多見，還可見于胰尾后方或橫結(jié)腸與左腎上腺之間 右側(cè)十二指腸旁疝右側(cè)十二指腸旁疝：疝囊位于十二指腸降段后下方，可達(dá)右側(cè)結(jié)腸系膜深面Case1 左側(cè)十二指腸旁疝左側(cè)十二指腸旁疝（合并小腸扭轉(zhuǎn)）M，21y 下腹部疼痛6+小時(shí)（腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征） 取下腹部正中切口長約12cm，逐層入腹，以一次性皮膚牽開器保護(hù)切口，腹腔內(nèi)未見明顯積液，腹膜未見結(jié)節(jié)

8、，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、膀胱未見明顯異常。探查見空腸起始段屈氏韌帶間隙松弛，并有一約3.0cm4.0cm大小間隙，除回腸末端50cm小腸外，其余小腸經(jīng)此間隙疝入結(jié)腸脾曲后方，并扭轉(zhuǎn)，觀察疝入腸管顏色暗紅，將小腸腸管還納并將扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，腸管顏色逐漸恢復(fù)紅潤，腸蠕動(dòng)良好，探查小腸及全結(jié)腸未見明顯占位性病變。手術(shù)記錄手術(shù)記錄Case2 左側(cè)十二指腸旁疝左側(cè)十二指腸旁疝 F, 80y 腹痛1+周（合并空腸多發(fā)脂肪瘤并小腸型腸套疊）Case3 右側(cè)十二指腸旁疝右側(cè)十二指腸旁疝 F,56y 暈厥伴腹痛1+周二、經(jīng)腸系膜疝二、經(jīng)腸系膜疝（Transmesenteric hernia） 定義定義：腸系膜局部

9、先天性或繼發(fā)性（炎癥、醫(yī)源性、創(chuàng)傷等）致的缺損所引起的腹內(nèi)疝，無疝囊 分小腸系膜疝和大網(wǎng)膜疝 CT表現(xiàn)：疝入的腸袢緊鄰腹壁無網(wǎng)膜脂肪被覆、 “鳥嘴征”、腸梗阻征象、“漩渦征”/“纜繩征”Case4 小腸系膜裂孔疝小腸系膜裂孔疝 M, 77y 腹痛3天（五年前癌根治術(shù)食管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)）Case5 大網(wǎng)膜裂孔疝大網(wǎng)膜裂孔疝 F，35y 腹痛腹脹1天疝入的腸袢緊鄰腹壁聚集成簇（無網(wǎng)膜脂肪被覆）三、腸粘連束帶內(nèi)疝三、腸粘連束帶內(nèi)疝（adhesive band hernia） 是指腹腔內(nèi)粘連系帶和腹、盆壁有多個(gè)附著點(diǎn)時(shí)就形成了束帶狀的腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓發(fā)生改變時(shí)，蠕動(dòng)的腸管可以疝入到該腔隙

10、中，形成腹內(nèi)疝Case6 腸粘連束帶內(nèi)疝腸粘連束帶內(nèi)疝 F ， 35y 腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1天，4年前剖宮產(chǎn)術(shù)史Case7 腸粘連束帶內(nèi)疝腸粘連束帶內(nèi)疝 M，74y 腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1+天（腸管異位與梗阻征、占位征、纜繩征）四、盲腸周圍疝（四、盲腸周圍疝（Pericecal hernia） 盲腸周圍疝盲腸周圍疝約占全部內(nèi)疝的13，先天或后天性 盲腸周圍的腹膜皺襞形成4個(gè)不同的隱窩：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩以及結(jié)腸旁溝，右結(jié)腸旁溝疝最常見 CT表現(xiàn):盲腸及升結(jié)腸區(qū)域一簇固定擴(kuò)張的小腸腸袢形成的腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征Case8 盲腸周圍疝盲腸周圍疝 F

11、，4y 間歇性腹痛伴嘔吐1天五、網(wǎng)膜孔疝五、網(wǎng)膜孔疝（foramen of Winslow hernia） 即Winslow 孔疝，多因網(wǎng)膜孔擴(kuò)大，腸系膜過長或升結(jié)腸系膜殘存而致的腸襻活動(dòng)度過大，以及升結(jié)腸未與壁層腹膜融合引起 疝內(nèi)容物多為小腸(6070)，其次是回腸末端、盲腸和升結(jié)腸(2530)，極少數(shù)是橫結(jié)腸、網(wǎng)膜和膽囊 疝孔和疝囊疝囊分別為網(wǎng)膜孔和小網(wǎng)膜囊小網(wǎng)膜囊。影像表現(xiàn) 立位或仰臥位腹平片腹平片可于小網(wǎng)膜囊區(qū)見圓或弧形腸氣影和氣液平面，并使胃左前移位，腸梗阻征象可不明顯。 CT征象： (1) 腸系膜位于下腔和門靜脈之間； (2) 肝下間隙可見2個(gè)或更多腸攀，小網(wǎng)膜囊內(nèi)有氣液平面, 并

12、呈鳥嘴狀指向網(wǎng)膜孔； (3) 當(dāng)疝內(nèi)容物為升結(jié)腸時(shí)，右側(cè)腹腔無升結(jié)腸；當(dāng)疝入物為膽囊,膽道造影可顯示其移位。腹內(nèi)疝影像診斷要點(diǎn)腹內(nèi)疝影像診斷要點(diǎn)腹內(nèi)疝征象腹內(nèi)疝征象 腸管異位 腸梗阻征象 占位征象 鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄） 纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）鑒別診斷鑒別診斷 腸粘連所致的急性小腸梗阻腸粘連所致的急性小腸梗阻：梗阻部位移行帶光滑，無腸袢擁擠、成團(tuán)、移位等異位與占位征象；增強(qiáng)掃描CTA腸系膜血管走行正常 腸扭轉(zhuǎn)所致的急性小腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)所致的急性小腸梗阻：腸扭轉(zhuǎn)沒有疝口，沒有腸管疝入疝囊或腔隙（腹內(nèi)疝也可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，兩者均有腸袢移位征象）治療方法治療方法 關(guān)鍵在于早診斷 急腹癥情況下宜盡早手術(shù)治療，盡早復(fù)位，失活腸段應(yīng)切除，封閉異常裂孔或隱窩，切除粘連帶等；同時(shí)確保生命體