湖南省乙類大型醫(yī)用設(shè)備

1、附件1湖南省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表（含可行性報(bào)告）申 請 單 位 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 法 人 代 表 設(shè) 備 名 稱 主 管 部 門 申 請 日 期 年 月 日湖 南 省 衛(wèi) 生 廳 編 制2 0 0 9 年12 月填 表 說 明1.本省轄區(qū)內(nèi)凡申請配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表有關(guān)欄目并報(bào)湖南省衛(wèi)生廳。2.表16由申請機(jī)構(gòu)填寫。表1：醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息以上一年度為準(zhǔn)。表3：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?jiān)雠湓O(shè)備時(shí)填寫，首次申請配置不填。表5：大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證(含醫(yī)師、物理師、技師、工程技術(shù)人員)，須提供復(fù)印件，不含院外、外聘專家。表6：“醫(yī)院論證小結(jié)”應(yīng)包含擬選購設(shè)備的廠家、設(shè)備型號及與其他

2、廠商的同類設(shè)備的比較；有無維修能力或維修站；購置經(jīng)費(fèi)來源，配套設(shè)施的估價(jià)，貸款購置的設(shè)備有無償還能力；人員技術(shù)力量如何等。表7：專家評審論證報(bào)告由省衛(wèi)生廳組織和委托的專家組填寫，醫(yī)院不填。3.本表一式三份。辦理完結(jié)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（州）衛(wèi)生行政部門和省衛(wèi)生廳各存一份。表1 申請配置設(shè)備和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況申 請 設(shè) 備 基 本 信 息設(shè)備全稱中文英文規(guī)格型號主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量資金來源 完全財(cái)政撥款 部分財(cái)政撥款（財(cái)政撥款比例 ）自籌(包括國內(nèi)銀行貸款) 捐贈(zèng) 國外貸款 租賃合作經(jīng)營 其他擬配置地址填表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 基 本 信 息1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級： 2. 所有制形

3、式： 全民（ ）集體（ ）民營（ ）外資（ ）3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：綜合（ ）專科（ ）4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：營利性（ ）非營利性（ ）5. 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： 人 6. 年業(yè)務(wù)收入 萬元 7. 年預(yù)算撥款 萬元8. 核定床位 張 9. 實(shí)際開放床位 張10. 床位使用率 % 11. 年門急診量： 萬人次12. 年出院人數(shù)： 人次 13. 年手術(shù)人次數(shù)： 例14. 現(xiàn)有同類設(shè)備 臺(tái)，配置許可證號碼 15. 醫(yī)院周圍2公里內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類設(shè)備配置情況： 表2-1 可行性研究報(bào)告（第一部分：基本情況分析）申請配置的必要性和依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析：（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、經(jīng)營和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)

4、規(guī)劃等）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析：（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和疾病譜、人群對該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求等）擬配置科室學(xué)科和隊(duì)伍建設(shè)情況：表2-2 可行性研究報(bào)告（第二部分：設(shè)備的用途和作用）設(shè)備的主要用途和技術(shù)發(fā)展前景l(fā) 設(shè)備的主要用途：l 技術(shù)的先進(jìn)性分析：l 技術(shù)的可靠性分析：l 技術(shù)的質(zhì)量安全性分析：設(shè)備在臨床、科研中的作用l 設(shè)備在臨床中的作用：l 設(shè)備在科研中的作用：表2-3 可行性研究報(bào)告（第三部分：設(shè)備的使用情況分析）申請?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析（新配置設(shè)備填寫）現(xiàn)有設(shè)備情況（更新設(shè)備填寫，新配置不填）1. 設(shè)備配置許可證號： 2. 設(shè)備型號： 3. 設(shè)備生產(chǎn)廠家： 4

5、. 設(shè)備價(jià)格： 萬元5. 設(shè)備資金來源： 6. 設(shè)備配置日期： 年 月7. 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 元/次8. 年經(jīng)濟(jì)收入 萬元/年9. 年維修，消耗費(fèi)用估計(jì) 萬元/年10. 年檢查治療人次： 人次/年11. 每年開機(jī)天數(shù)： 天/年 12. 每年故障停機(jī)天數(shù)： 天/年13. 對擬更新設(shè)備的處理方式：表2-4 可行性研究報(bào)告（第四部分：項(xiàng)目投資與效益分析）項(xiàng) 目 投 資 分 析項(xiàng)目總投資數(shù)額、資金來源、籌資方式及各部分比例：效 益 分 析1. 使用年限 年2. 每周使用 小時(shí)； 人次； 樣品數(shù)3. 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 元/次4. 年經(jīng)濟(jì)收入 萬元5. 年維修，消耗費(fèi)用估計(jì) 萬元6. 計(jì)劃啟用日期 ： 年 月 表3申請?jiān)?/p>

6、配乙類大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)情況（首次配置不填）l 申請?jiān)雠鋁線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）:年門急診量： 萬人次 年出院人數(shù)： 人次 年手術(shù)人次數(shù)： 例 原 臺(tái)CT年檢查量： 例單機(jī)每日使用量： 例 檢查陽性率 % l 申請?jiān)雠溽t(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）：年門急診量： 萬人次 年出院人數(shù)： 人次 年手術(shù)人次數(shù)： 例 原 臺(tái)MRI年檢查量： 例 單機(jī)每日使用量： 例 檢查陽性率 % l 申請?jiān)雠?00毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）：年門急診量： 萬人次 年出院人數(shù)： 人次 年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái)DSA年業(yè)務(wù)量： 例 單機(jī)每日使用量： 例l 申請?jiān)雠溽t(yī)用電子直線加速器（LA）：年門急診

7、量： 萬人次 年出院人數(shù)： 人次 年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái)LA年治療病人數(shù)量： 例 l 申請?jiān)雠鋯喂庾影l(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）：年門急診量： 萬人次 年出院人數(shù)： 人次 年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái)SPECT年檢查量： 人次 年心臟檢查量： 人次表4配 套 條 件l 房屋、水電等條件：l 有無排污、放射等問題及解決措施：l 零配件、消耗品來源，能否滿足要求：l 其他特殊要求及解決辦法：表5擬 定 操 作 人 員 資 質(zhì) 情 況姓名學(xué)歷學(xué)位專業(yè)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事現(xiàn)專業(yè)工作年限大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證現(xiàn)工作單位和部門 申 請 單 位 簽 章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表(簽章) 單位公章 年 月 日 表6醫(yī) 院 論 證 小 結(jié) 負(fù)責(zé)人簽名 單位公章年 月 日表7專 家 評 審 論 證 報(bào) 告專家名單：專家簽名：年 月 日表8審 核 意 見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局 單位公章年 月 日市（州）衛(wèi)生局 單位公章年 月 日省衛(wèi)生廳 單位公章年 月 日of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end