心臟外科知識點匯總

1、PBL教學主動脈夾A型：累及升主動脈者 為A型。征象，動脈搏動消失或 強弱不等，四肢血壓不X線征象。 實驗室檢查層相當于Debakey對稱。4.超聲心動圖：M型案例I、U型2.呼吸系統(tǒng)：破入胸腔超聲可見主動脈根部擴因突發(fā)胸、背痛、腰B型：不累及升主動脈引起胸腔積血，多見于大，腔徑大于 40mm。部疼痛1天余”入院?；颊邽锽型。左側。夾層分離處主動脈壁由者于201293日突發(fā)左相當于Debakey其他系統(tǒng)表現(xiàn)正常的單條回聲變成兩側胸痛，呈刀割樣，疼痛山型。3.消化系統(tǒng)：累及腹主條分離回聲帶一開始便達高峰，疼痛主動脈夾層病因動脈及其大分支可有類5.CT 及 MRI。劇烈不能忍受，隨后岀其他急腹癥表

2、現(xiàn)。夾層壓迫6.主動脈造影。現(xiàn)肩、背部、腰部疼痛，炎癥食管、縱隔或迷走神經(jīng)主動脈夾層治療（一）伴大汗淋漓，血壓動脈脈粥樣硬化可岀現(xiàn)吞咽困難。治療原則：主要是阻200/100mmHg,心電圖、先天性心血管疾病4.神經(jīng)系統(tǒng)：夾層累及止主動脈夾層血腫的進心肌酶無變化，既往無主動脈中層囊性變性供應腦、脊髓的動脈或展，其致命并發(fā)癥，并疼痛病史。高血壓因休克引起血液供應不非是內膜撕裂本身，而診斷：主動脈夾層主動脈夾層臨床表現(xiàn)足時，可岀現(xiàn)一系列神是撕裂所造成的后果。主動脈夾層（一）疼痛經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志1早期治療：絕對臥床也稱主動脈夾層動脈突然發(fā)生，程度劇烈，不請、定向力障礙、對休息，嚴密監(jiān)護血壓、瘤。呈

3、撕裂樣或刀割樣，有側偏癱、同側失明、聲心率、尿量、中心靜脈指主動脈腔內的血液通瀕死感。疼痛可由起始音嘶啞、尿儲留等。壓等。目的為減輕疼痛，過內膜的破口進入主動部位移向其他部位，疼5.泌尿系統(tǒng)：夾層累及減低收縮壓硝普鈉、B脈壁囊樣變性的中層而痛常伴有血管迷走性表腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或受體阻滯劑和鈣拮抗劑形成夾層血腫，隨血流現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、肋脊角處疼痛，腎區(qū)可等）。壓力的驅動，逐漸在主嘔吐，同時可有暈厥。有包塊。2.內科治療：適應：1）動脈中層內擴展，是主主動脈夾層臨床表現(xiàn)實驗室檢查遠端撕裂（山型）而無動脈中層的解離過程（二）休克樣表現(xiàn)1化驗室檢查：白細胞并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立分型表現(xiàn)為面色蒼

4、白，四增多。血尿、蛋白尿及弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢臨床常用分型肢皮膚濕冷、出汗、脈管型，腎功能受損時血性剝離，2周以上。目Debakey 分型：搏快而細弱，呼吸急促。尿素氮、肌酐升高。急的在于控制血壓。一般I型：夾層起始于升主動但休克表現(xiàn)常與血壓變性心梗時，心肌酶譜升收縮壓宜控制在脈，并延伸至降主動脈，化不平行，血壓輕度下高。130-140mmHg 以下，所可累及大部分或降，有的甚至上升。2.心電圖：無特征性改選藥物應兼有負性肌力整個主動脈（三）其他系統(tǒng)表現(xiàn)變。夾層累及冠脈發(fā)生作用和降壓作用（B受H型:夾層緊累及升主動1.心血管系統(tǒng)：累及主急性心梗、心包積血有體阻滯劑、鈣拮抗劑、脈動脈瓣引起主動

5、脈瓣關相應的典型改變。ACEI 等）。山型：夾層起自降主動閉不全；波及冠狀動脈3胸部X片改變：上主動脈夾層治療（二）脈，并向遠端擴展，罕時可引起急性心梗，多縱隔影增寬，主動脈增3.外科治療：有逆發(fā)生在右冠脈；夾層破寬并延長，主動脈外形適應：1）急性近端撕行累及主動脈弓入心包腔時，很快發(fā)生不規(guī)整。如合并有破裂裂（包括I和H型）；臨床常用分型心包積血，引起心包填出血至心包腔、左胸腔2）急性Stanford 分型：塞癥狀；周圍動脈阻塞或縱隔，可岀現(xiàn)相應的遠端撕裂（山型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器 進行性損害；夾層破裂 或瀕于破裂；主動脈瓣 返流；逆向擴展累及升 主動脈；Mafan綜合癥， 內科保守治療

6、失敗。方式：a. 夾層累及近端主動 脈，可行升主動脈修補 手術。b. 并發(fā)主動脈瓣 關閉不全者，可行 Bentall 術。c. 如累及主動脈弓分支血管時可行全弓 置換術。覆膜支架的原理用帶膜支架封閉主 動脈夾層破口，阻斷真 假腔之間的血流交通,降低假腔壓力，防止夾 層延伸增大。手術步驟?進豬尾導管對主動脈 進行分段造影?艮據(jù)造影情況選擇合 適的覆膜支架?置入覆膜支架并在病變部位進行釋放?用豬尾導管進行對照 性造影檢查?殳動脈吻合并縫皮包扎手術方式（1）Bentall 手術適合于Mafan綜合征 合并Stanford A型夾層， 并有主動脈瓣病變者。 包括主動脈瓣替換、升 主動脈移植及左右冠狀

7、動脈移植。（2）wheat 手術適合于高血壓或動脈硬 化所致的Stanford A型 主動脈夾層，并有主動 脈瓣病變者。該方法與 Bentall手術類似，為保 留主動脈竇的主動脈瓣 及升主動脈替換術。（3）象鼻”技術廣泛的用于慢性胸主動 脈瘤和I型主動脈夾層 的治療。近來逐漸拓展 到山型主動脈夾層的治 療中。該方法將人造血 管插入降主動脈并將其 近端錨定于相對正常的 主動脈壁組織上。術前護理1.控制收縮壓在100 -120mm H g，心率控制 在60-70次/分。其目 的是防止夾層進一步撕 裂或破裂。密切注意觀察疼痛的 部位、性質、程度等。禁止用力排便，以防 止夾層繼續(xù)撕裂。避免情緒緊張引起

8、心 率、血壓升高。并發(fā)癥近端主動脈置換術后 常見并發(fā)癥：岀血、低 心排和腦部并發(fā)癥；遠端主動脈置換術后 常見并發(fā)癥：岀血、心 肌梗死、脊髓損傷、腎 功能衰竭、胃腸道并發(fā) 癥。術后護理生命體征的觀察控制心率、血壓在理想范圍內。血 壓 范 圍 在90100/6070mmHg防止血壓升高產(chǎn)生新的破口。降壓過度可能會引起一 過性腦缺血。術后護理一一疼痛的觀 察術后仍要觀察疼痛情 況，如疼痛仍持續(xù)存在 應惕出現(xiàn)新的破口。 術后護理一一四肢動脈 搏動的觀察監(jiān)測四肢動脈搏動情 況，測量四肢血壓。 術后護理并發(fā)癥的觀察及護理 神志不清多數(shù)病人出現(xiàn)躁動, 意識不清 術后護理并發(fā)癥的觀察及護理截癱：胸主動脈支架植

9、入術后易發(fā)生截癱。它可在置入不久即出 現(xiàn)，也可因術后夾層血 栓形成壓迫脊髓動脈而 延遲岀現(xiàn)。術后護理并發(fā)癥的觀察及護理栓塞：在動脈瘤內有大量的 血栓，動脈壁又有很多 斑塊，操作時可導致血 栓或斑塊的脫落。栓塞最常見的部位是下肢外周血管。術后護理并發(fā)癥的觀察及護理腎功能衰竭：發(fā)生的主要機制是栓 塞?；蛘咭蛑Ъ芊胖梦恢?不當阻塞腎動脈引起腎 臟缺血，最終導致腎功 能衰竭。術后護理并發(fā)癥的觀察及護理腹部體征的觀察：對于行腹主動脈支 架患者，由于支架放置 的位置不當或因支架移 位可堵塞腹腔干，術后 應注意有無腹脹、腹痛 等情況。術后護理并發(fā)癥的觀察及護理發(fā)熱：大多數(shù)患者會岀現(xiàn)發(fā) 熱，這與人造血管的異

10、物反應有關。發(fā)熱也可因術中或術 后傷口感染引起。 術后護理并發(fā)癥的觀察及護理潛在并發(fā)造影劑腎?。–N ）: CN是指靜脈注 射造影劑后發(fā)生的無其 它原因可解釋的急性腎 功能減退，通常以48小 時內血清肌酐比造影前 升高44.3umol/L為診斷 標志。術后護理并發(fā)癥的觀察及護理覆膜支架血栓形成：術中抗凝不夠手術時間過長 股動脈切開后阻斷時間過長覆膜支架因為血管過度彎曲而扭曲觀察要點：術后密切注意患者有無 遠端血管栓塞癥狀 主動脈夾層預后早期外科治療或內科治療成功后長期隨訪， 晚期并發(fā)癥多是復發(fā)、 返流和局限性囊性動脈 瘤形成。未接受治療的患者生 存率很低，90%以上在1 年內死亡。出院后的健康

11、宣教控制血壓100 - 120/60 - 70mmHg為最佳重視疼痛定期復查三個月一一半年復查CT主要內容一 冠心病概述二冠狀動脈的解剖三 冠心病的分型四 冠心病的治療方法五 冠脈搭橋術的術 后監(jiān)護一概述流行病學冠心病是一個全球性的 健康問題，為當今人類 一大災難性疾病。50年 代以來，冠心病成為西 方發(fā)達國家致死的首因 國內冠心病發(fā)病率也呈 逐年增加趨勢。多發(fā)于 40歲以上的人群。男性 多于女性。美國每年：冠心病患者約600萬例發(fā)生心臟事件約150萬例次用于冠心病開支為500億美元流行病學國內：冠心病發(fā)病率 10 年增加2-3倍急性心肌梗塞 10年增加2倍以上發(fā)病總趨勢是北 方高于南方冠心病

12、致死率位 腫瘤、腦血管意外后居第三位 冠心病的危險因素 高血壓高血脂高血糖高度肥胖遺傳因素精神因素飲食結構胰島素抵抗吸煙活動量小冠脈解剖單擊此處添加內容冠脈解剖單擊此處添加內容心的血管1 .動脈營養(yǎng)心的動脈為左、右 冠狀動脈。(1) 左冠狀動脈：起自 主動脈根部左側，從左 心耳與肺動脈干之間穿 岀，分為兩支。1)前室間支：沿前室間 溝下降，布于室間隔前 2/3、左心室前壁及右 心室前壁的少部。2)旋支：沿冠狀溝左 行，布于左心室側壁、 后壁和左心房。(2) 右冠狀動脈：起自 主動脈根部右側，從右 心耳與肺動脈干之間穿岀，沿冠狀溝向右下 行，發(fā)岀后室間支，沿 后室間溝下降。右冠狀 動脈主要布于室

13、間隔后1/3、 右心室、右心房及左心 室后壁的少部。2 靜脈心的靜脈主要有心 大靜脈、心中靜脈和心 小靜脈，它們先匯入冠 狀竇，再經(jīng)冠狀竇口入右心房。冠心病的分型1無癥狀性心肌病2心絞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死其中心絞痛和心肌梗死最常見心絞痛穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀 動脈狹窄的基礎上，由 于心肌負荷的增加引起 心肌急劇的、暫時的缺 血與缺氧的臨床綜合征 心絞痛在發(fā)病時會發(fā)生 陣發(fā)性前胸壓榨性疼 痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息 或服用硝酸酯制劑(如 硝酸甘油)后緩解。產(chǎn) 生疼痛的直接因素，是 在缺血缺氧的情況下， 心肌內積聚過多的代謝 產(chǎn)物，刺激心臟內植物 神經(jīng)的傳入纖維末梢， 經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié) 和相

14、應的脊髓段，傳至 大腦，產(chǎn)生疼痛感覺 心肌梗死 心肌梗死表現(xiàn) 心肌梗死多發(fā)生于清 晨，疼痛部位和性質與 心絞痛相同，程度較重， 持續(xù)時間較長，可達數(shù) 小時或更長，疼痛劇烈 時常伴有面色蒼白，大 汗淋漓，惡心嘔吐，低 血壓甚至休克及心律失 常等癥狀 輔助檢查1 心電圖檢查心梗的定位診斷前間壁V1V3局限前壁V3V5廣泛前壁V1V5下壁u、m、aVF輔助檢查2 實驗室檢查(1 )肌紅蛋白 起 病兩小時內升高，1624 小時內達到高峰，2448 小時恢復正常(2)肌鈣蛋白l(cTnl )或 T(cTnT) 起病34小時升高，I 在1124小時達到高 峰，7到10日降至正 常，T在2448小時達 高峰

15、，10至U 14日降 至正常。以上蛋白含量是反應 心肌梗死的敏感指標(3) 肌酸激酶同工酶 起病4小時內升高， 1624小時達高峰，3到4天恢復正常，其增 高的程度能比較準確的 反應梗死的范圍輔助檢查3超聲心動圖可根據(jù)室壁運動異常判斷心肌 缺血和梗死區(qū)域，評估 心臟整體和局部功能， 乳頭肌功能和室間隔穿 孔的發(fā)生等4冠脈造影術5血管內超聲和冠狀動 脈內多普勒血流描記 是一種高分辨率的檢查 手段冠心病的治療(一)內科治療一、基礎治療1.急性期 臥床休息。2. 進行心電監(jiān)護。3. 吸氧。4. 護理5. 建立靜脈通道(保持 給藥途徑暢通)6. 服用阿司匹林7. 解除疼痛(杜冷丁、 嗎啡)二、再灌注心

16、肌1，介入治療2,溶栓療法三、消除心律失常，四、控制休克冠狀動脈造影術(CAG) CAG是利用特制的冠 狀動脈造影導管注入造 影劑對冠狀動脈的解剖 形態(tài)進行的放射影像學 檢查術，屬于介入性心 臟病學的診斷技術。 冠狀動脈造影術(CAG)CAG可達到的目的(1) 確定冠脈有無病變(2) 病變程度(狹窄程度 及狹窄長度)(3) 病變范圍(單支.多 支或彌漫性)(4) 有無內科介入治療 征(5) 為外科搭橋術提供 冠脈病變詳細情況(6) 冠脈有無畸形及變 異(7) 病變冠脈側支循環(huán) 及交通情況(8) 冠脈功能有無異常 (藥物試驗)(9) 左心室壁運動及舒 縮功能冠狀動脈造影術(CAG) (CAG)術

17、后 冠心病的外科治療 冠脈搭橋術什么是冠狀動脈搭橋 術？冠心病的外科治療 主要是應用冠狀動脈旁 路 移植術 (coronary artery bypass grafting . CABG)，為缺血心肌重 建血運通道，改善心肌 的供血和供氧。自1967 年第一例手術至今40多年的臨床實踐證明冠 狀動脈旁路移植術是治 療冠心病最有效的方 法。概念：是指利用病人自 身的血管(靜脈或動脈， 稱橋血管)以外科縫合 技術，將阻塞遠端通暢 的冠狀動脈連接到升主 動脈上，使大血管血液 流經(jīng)橋血管灌注到遠端 冠狀動脈，讓缺血的心 肌重新獲得血供，改善 了心臟功能。目的：重建病變冠狀動 脈的血流，恢復心肌供 血，

18、改善缺血癥狀，提 高生活質量。手術適應證心絞痛經(jīng)內科治療不 能緩解而影響工作和生 活，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠 狀動脈主干和主要分支 明顯狹窄，其狹窄的遠 端血流通暢的病例 冠脈搭橋適應癥左主干病變管徑狹窄 超過50%合并糖尿病的兩支以 上病變，并伴前降支近 段狹窄三支或多支彌漫性病 變伴左心功能減退單支如前降支或右冠 近段較長段血管狹窄介入治療不成功或出現(xiàn)急性并發(fā)癥狹窄遠段血流通暢，擬 行血管吻合處冠脈直徑 大于1.5mm心肌梗死導致室壁瘤 . 室間隔穿孔.乳頭肌或 腱索斷裂所致二尖瓣關 閉不全圍術期心?；蛐g后再 狹窄左室功能較好，射血分 數(shù)(EF)大于30%冠心病急性心梗并心源性休克 手術基本方法

19、 體外循環(huán)下冠狀動脈旁 路移植術(CABG)常規(guī)體外循環(huán)下心臟停 跳(冠心病合并瓣膜 病變.室壁瘤.升主動脈 瘤.室間隔穿孔)(冠心病急性心梗 心源性休克需冠脈搭 橋) 非體外循環(huán)下冠狀動脈 旁路移植術(OPCAB)非體外循環(huán)下心臟不停 跳血管橋分類?動脈橋?乳內動脈?橈動脈?靜脈橋?大隱靜脈?小隱靜脈血管橋選擇一)動脈移植血管 胸廓乳 內動脈(internal mammary artery,IMA ) 采用乳 內動脈作為移植血管橋 的最大的優(yōu)勢是血管條 件好.簡化手術，遠期通 暢率高，術后十年血管 通暢率仍在90%左右， 遠遠優(yōu)于靜脈血管橋，是首選的搭橋材料。動脈移植物還包括橈 動脈（RA

20、）、胃網(wǎng)膜右 動脈（GEA ）、腹壁下動 脈（IEA）、脾動脈，肩胛 下動脈，以及腸系膜下 動脈，旋股外側動脈降 支和尺動脈等。由于解 剖的特點和在圍手術期 的處理不同，還存在近 期和遠期不同的影響因 素，但長期通暢率介于 乳內動脈和大隱靜脈之 間。血管橋選擇（二）靜脈移植血管大 隱 靜 脈（saphenousvein,SV）大隱靜脈作為移植物的 優(yōu)點是取材容易，不受 長度限制，靜脈內徑較 大，易于吻合，手術死 亡率低，血流通暢，近 期手術效果好。一般首 選大隱靜脈小腿部分， 然后是大腿部分。 大隱靜脈條件不合適可 選用小隱靜脈或上肢的 貴要靜脈 大隱靜脈血管 搭橋術后冠脈造影單擊此處添加內容

21、 圍手術期處理防止心肌缺血 防止再灌注損傷 防止心肌梗死進行 術前護理1. 心理護理冠心病患者由于術前心絞痛反復 發(fā)作，生活質量差，易 產(chǎn)生恐懼與疑慮，針對 本病患者的心理特點， 做好細致的心理疏導， 穩(wěn)定患者情緒，保證患 者充分休息，鼓勵患者 增強信心，介紹以往手 術成功的病例，說明手 術的目的和方法，解除 患者緊張，減少其恐懼 感，增強對手術的信心， 使其能以良好的精神狀 態(tài)積極配合手術及護理 工作。術前護理2. 合并癥的護理術前預 防、控制呼吸道感染， 指導患者掌握腹式呼 吸、深呼吸和有效咳嗽 的方法，練習憋氣達 45 秒以上，鍛煉肺功能。 囑戒煙、酒，消除各種 誘發(fā)因素。合并糖尿病 的

22、患者，術前用胰島素 正規(guī)治療，將空腹血糖 控制在 4.46.7mmol/l， 餐后血糖控制在6.7 8.3mmol/l,為手術作準 備。術前護理3. 心功能監(jiān)測患者入院后 即作心功能監(jiān)測，射血 分數(shù)（EF）大于30%為 手術條件。術前使用&受體阻斷劑，口服合心 爽片30 mg，3次/d，倍 他樂克 12.525mg，2 次/d，控制心率在60次 /min 左右，血壓維持 130/85mmHg 以下，既 控制了血壓又減慢心 率，以減少心肌耗氧量。 對于心功能H山級者 囑其絕對臥床休息，穩(wěn) 定情緒，同時間斷或持 續(xù)低流量吸氧以保證心 肌供養(yǎng)。術前護理4.血管的準備在靜脈輸液 或采血時要保護

23、血管。選用橈動脈做血管橋的 患者，術前確保尺動脈 供血正常（Allen試驗以 證明掌深弓和掌淺弓的 尺、橈動脈間的側枝循 環(huán)情況：患者取坐位或 直立位，將患肢高舉超 過頭部，同時用指壓法 阻斷橈動脈，囑患者進 行握拳和松手交替動作 若干次，然后讓患肢下 垂，低于心臟部位，將 手放松，觀察手指和手 掌的皮膚顏色改變。正 常供血情況下，皮膚無 蒼白，即使有也應在 20s內可轉紅潤）。了解 患者雙手優(yōu)勢側，如擬 用單根橈動脈時，選擇 非優(yōu)勢側。術后監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)預 防橋血管的痙攣抗凝治 療患肢護理并發(fā)癥的觀 察其他 術后監(jiān)護 循環(huán)系統(tǒng)心率控制心率在6070次/min最好，減少心肌氧耗心律及時發(fā)

24、現(xiàn)各種心律失常血壓術后早期使用硝酸甘油 0.21 g g/（kg min），以維持平均 動脈壓（MAP）7090mmHg，血壓不宜過 低，血壓過低易引起冠 狀動供血不足，引起冠 狀動脈及橋血管的痙 攣。血壓過高，可引起 出血、吻合口破裂。觀察ST段變化 嚴 密心電監(jiān)護心電圖檢查早發(fā)現(xiàn)圍手術期心 梗發(fā)生、冠狀動脈血管 痙攣以及血運重建不完 全等心肌酶的測定術后監(jiān)護呼吸系統(tǒng)（1）術后使用人工呼吸機 輔助呼吸46 h,患者 如血氣分析正常各項指 標滿意時可拔岀氣管插 管保證氣體交換，有利 于肺擴張。全動脈化冠 脈搭橋患者，應用容量 控制方式輔助呼吸，維 持動脈血pH輕度偏堿， 及時糾正酸中毒，有利

25、于橋血管擴張。（2）注意患者有無腦缺氧 征象，保持氧飽和度 9699%。了解肺膨脹 情況，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸 淺而快、鼻翼煽動肋間 隙凹陷、煩躁不安等呼 吸困難表現(xiàn)，及時通知 醫(yī)生，必要時床邊拍胸 片。（3）拔管后即給予口腔護 理，面罩給氧，行超聲 霧化吸入以稀釋痰液， 協(xié)助患者排痰，防止肺 部并發(fā)癥。保護胸部刀 口，使胸骨穩(wěn)定很重要。 術后監(jiān)護 預防橋血管的痙攣全動脈化CABG術 后及時應用鈣通道阻滯 劑（合貝爽 1 g g/ （kg min）持續(xù)靜脈泵 入治療），合貝爽通過降 壓及減慢心率而有效減 輕心肌耗氧，通過擴張 冠狀動脈解除冠脈痙 攣，擴張橋血管，增加 冠脈血流，改善心肌供 氧，另外合

26、貝爽可以降 低心肌細胞內鈣離子內 流和脂質過氧化，從而 保護心肌細胞和血管內 皮細胞。術后監(jiān)護 抗凝治療 在CABG術后口服腸溶 阿司匹林防止血栓形 成，維持旁路血管通暢。 從術后第1天開始，服 用拜阿斯匹林劑量為 100mg，1次/d，或者遵 醫(yī)囑應用低分子肝素。術后監(jiān)護 患肢護理.取血管患肢 加壓包扎，檢查血管處 傷口有無滲血，彈力繃 帶包扎不可過緊，患肢 抬高（1530度），觀察 患肢末梢的溫度、顏色 和動脈搏動。術后6小 時開始松解彈力繃帶。術后次日即開始活動下 肢，應用雙下肢氣壓治 療，以免發(fā)生下肢深靜 脈血栓形成或血栓性靜 脈炎。并發(fā)癥的觀察1低心排綜合征2 出血3心律失常4圍術期

27、心肌梗死5 腎衰竭術后監(jiān)護其他密切監(jiān)測腎 功能肝功能 胃腸道 血液檢測（血 氣.生化.血常規(guī).凝血機 制 等）體外循環(huán)術后容量與電解質管理心外監(jiān)護室崔朝妹保持液體平衡的意義 術后液體與電解質失衡 會導致心律失常對藥物反應發(fā)生變化組織灌注不足臟器功能受損保持液體平衡的意義穩(wěn)定血流動力學糾正內環(huán)境促進臟器功能的修復體外循環(huán)概述體外循環(huán)就 是應用人工管道將機體 大血管與心肺機連接，從大靜脈（或右心）引岀 靜脈血在體外氧合,再 經(jīng)血泵將氧合血注入動 脈系統(tǒng)，又稱為心肺轉 流 （Cardiopulmonary bypass,CPB）。體外循環(huán)轉流前，預先 要用一定量的液體將人 工肺、動脈微栓過濾器 及使

28、它們相互連接的所 有管道、接頭充盈，這 個過程叫預充；預充的 液體統(tǒng)稱為預充液。所 需要的液體的量為預充 液量，預充液量取決于 患者的血容量、術前血 細胞比容（Het），并受 體外循環(huán)使用物品的影 響。預充液包括：晶體液人工膠體液血漿清蛋白成分血等血液稀釋體外循環(huán)術后液 體的控制與體外循環(huán)術 中血液稀釋有很大的關 系，下面我將血液稀釋 的問題做一下說明。血液稀釋 血液稀釋：體外循環(huán)時 大量外源性液體進入血 管內，或某種原因使組 織間液轉移進入血管 內，使血容量升高，而Het及血紅蛋白（Hb） 濃度降低，這種現(xiàn)象稱 為血液稀釋。血液稀釋血液稀釋的程度與 血容量、預充液總量及 預充液的成分有關正常

29、成人血容量約 為 60ml/kg小兒血容量=血容量 指數(shù)（IVBV ） X體重（kg） 血液稀釋小兒體重與血容量指 數(shù)關系血液稀釋血液稀釋程度分級輕度血液稀釋：Het 30%中度血液稀釋：Het 20-29%中重度血液稀釋：Het 15-19%重度血液稀釋：Het 10-14%極重度血液稀釋：Het v 10%血液稀釋血液稀釋對機體有很大的影響：血液凝固性血液稀釋使血液中各種凝血因子、 凝血因子I和血小板濃 度下降，血液的凝固性 降低，長時間轉流可因 血液成分的破壞發(fā)生凝 血功能障礙，導致滲血。 血液稀釋血流動力學血液稀釋后， 血液黏液度降低，血管 外周阻力下降，血流速 度加快，回心血量增加。

30、心臟血液稀釋后， 心排血量和冠狀動脈血 流增加，同時心肌作功 和耗氧增加。常溫下， 當Het V 25%時，氧供降 低不足以滿足心肌氧 耗，可導致心肌缺氧。血液稀釋腦由于腦組織 對缺氧的耐受力差，血 液的稀釋度要適當，以 免過度造成貧血性缺 氧。肺血液稀釋后， 部分液體可進入肺組 織，大量應用晶體液進 行的血液稀釋，血漿滲 透壓降低，即小于 300mmol/L，導致肺水 腫。血液稀釋正由于血液 的稀釋會引起以上的組 織反應，所以體外循環(huán) 術后患者的液體要嚴格 控制，使血液稀釋得到 緩解。術后液體的管理術后液體的管理包括入 液的管理和岀液的管 理。入液的管理 包括液體總量的管理、 速度的管理以及

31、液路的 管理岀液的管理 包括尿液以及引流液的管理入液的管理液體總量的管理：為了預防心 力衰竭和肺水腫，體外 循環(huán)直視術后，需要嚴 格限制液體輸入量。因 為采用稀釋法體外循 環(huán)，術后細胞外液增加， 術后早期的激素、內環(huán) 境產(chǎn)生水鈉潴留傾向， 若系慢性充血性心衰患 者，術前已有體液過多。 一般在手術后第3、4天，病情逐漸穩(wěn)定，開 始自動利尿排出細胞外 液，液體入量才能逐漸 放寬。輸液量 輸液量原則上應嚴 格控制，總輸液量應包 括藥物輸入和沖洗各種 管道的液體，但不包括 為糾正血容量不足而用 的膠體液量 綜合判斷分析1. CVP低、BP低、心 率快、尿少，表示血容 量不足，應補充血容量。2. CVP

32、高、BP正常， 表示血容量過度負荷或 右心衰竭，應強心利尿。3. CVP進行性升高、BP降低，可能有心包填 塞或嚴重心功能不全， 應強心、利尿、心包引 流。4. CVP正常、BP低， 可能為血容量不足或左 心排岀量低，用強心、 升壓藥和試行小量快速 輸血或輸液。成人術后的液體管理 術后第一日晶體液按 1ml / kg/h術后第二日總液量2ml / kg/ h成人術后的液體管理 心衰、呼吸機應用者 液體酌減補液總量=繼續(xù)丟失 量+生理需要量生理需要量一般不低于 1500ml，以 5%GS 為主不能脫機者術后 48h （腸鳴音恢復），給予胃 腸道營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng) 腎衰少尿期補液原則 每日補液量=前一

33、天 尿量+額外喪失量+不顯 性失水一內生水患者進食后， 輸液僅僅是為了維持藥 物輸入，入量應以口服 為主要途徑。進食后每 天的進水量沒有嚴格的 標準，簡單易行的辦法 就是讓患者保持微渴狀 態(tài)。在心功能改善后， 才可以逐漸放寬進水 量，衡量標準就是在進 水增加后，尿量也隨之 增加，而不出現(xiàn)液體總 量過多的表現(xiàn) 液體總量過多的表現(xiàn) 液體總量過多的表現(xiàn)眼瞼浮腫，這要與術 前比較。胸悶、氣短咳嗽，咯白色泡沫樣 痰。不能平臥，平臥后咳 嗽增多，胸悶、氣短加 重，坐起后可緩解中心靜脈壓（CVP） 升高，大于15cmH2O 。 但有些先心病患者術后 需要保持略高的CVP， 如：法四，因為法四患 者術前存在肺

34、動脈狹 窄，術后可能會發(fā)生肺 動脈攣縮，肺循環(huán)阻力 較高，只有保持略高的 CVP，才有利于右心室 的血液射入肺循環(huán)系 統(tǒng)，從而保證正常的肺 循環(huán)，進而保證正常的 血壓。因此法四的患者 術后需要保持一定較多 的血容量液體總量過多的表現(xiàn)血壓升高，在穩(wěn)定血 壓基礎上升高心率減慢，因為血容 量過多后，刺激主動脈 壁上的容量感受器，反 射性的引起迷走神經(jīng)興 奮，心率減慢；壓力升 高，會刺激頸動脈竇、 主動脈壁上的壓力感受 器，反射性的引起心率 減慢。尿量增多液體總量過多，會加重 心臟負擔（主要增加心 臟前負荷），從而增加心 肌耗氧，使心臟得不到 ? °休息? 土。因此需要嚴 格控制入液量，并且

35、利 尿以減輕心臟負荷.但是術后也 不能太嚴格的控制入液 量，一旦入液不足，也會 導致血壓下降，心臟供 血不足，心臟功能受損。 血容量不足的表現(xiàn)可總 結以下幾點： 血容量不足的表現(xiàn)眼眶凹陷，皮膚皺折、 干燥。頭暈，疲乏，全身無 力。發(fā)熱，為低熱至中等熱，即 37.3 °C 39 °C中心靜脈壓（CVP ）降低，小于6cmH2O。血壓降低，在穩(wěn)定血壓基礎上降低。心率加快，因為血容量不足后，刺激主動脈 壁上的容量感受器，反 射性的交感神經(jīng)興奮， 心率加快；壓力降低， 會刺激頸動脈竇、主動 脈壁上的壓力感受器， 反射性的引起心率加 快。尿量減少，尿比重升高，大于1.025煩躁，末梢

36、涼，前囟 凹陷，按壓肝臟血壓上 升10 %或以上，此時應 快速補充血容量，嚴重 血容量不足者可用快速 沖擊法，快速輸血或血 漿510ml/kg沖擊 液體成分術后早期48小時 內，成人和兩歲以上兒 童輸液成分一般僅限于5%葡萄糖溶液，不給含 鈉液。極化液：用普通胰島素10U和10%氯化鉀 10ml加入10%葡萄糖液 500ml簡化極化液：門冬氨 酸鉀鎂20ml加入10% 葡萄糖液500ml 改善缺血心肌的代謝促進葡萄糖進入心肌 細胞內，減少中性脂肪 滴在缺血心肌中堆積保護缺血損傷的心肌改善竇房和房室傳導防止心律失常嬰幼兒術后液體管理液體平衡的管理策略早期限制水、鈉攝入應用利尿劑將儲留液 體排岀體

37、外注重動態(tài)評估個體化管理嬰幼兒術后液體管理 術后液體需要量（ml /（kg.h）嬰幼兒術后液體管理 促進體內液體的排岀 利尿劑的應用手術12-24H常規(guī)應 用呋塞米等利尿劑。 0.5-1mg/kg/ 次，間隔 6-8 小時靜脈推注；對于血 流動力學不穩(wěn)定的患者 0.1-0.4mg/kg.h 持續(xù)泵 入避免血容量的波動腹膜透析嬰幼兒術后液體管理 腹膜透析進行性的少尿，尿量 <1ml/kg.h>3h,經(jīng)強心利尿治療無效持續(xù)高血鉀5.5mmol/l持續(xù)代謝性酸中毒液體超負荷且血流動 力學不穩(wěn)定 嬰幼兒術后液體管理 個體化的液體管理術后早期，每小時評 估液體岀入量，保持適 宜的液體負平衡。

38、液體輸入的速度根據(jù) cvp、血壓、心率及不同 術后生理而定。因出血等原因導致血 容量不足時按 10ml/kg. 次，心功能差者 5ml/kg. 次的液量靜脈擴容 嬰幼兒術后液體管理 血制品的應用目的糾正低血容量糾正血液成分的缺乏 或凝血異常維持正常血漿膠體滲 透壓提高機體免疫力 嬰幼兒術后液體管理 血制品的種類及適應癥紅細胞血漿白蛋白冷沉淀血小板靜脈丙種球蛋白 紅細胞每單位總量約 150ml 左右術后血細胞壓積 <30%（兒童）或35% （小 嬰兒）每輸10ml/kg紅細胞，可提高血細胞壓積3%普通冰凍血漿血容量不足而血細胞 壓積35%時的擴容劑補充血漿蛋白的持續(xù) 丟失補充穩(wěn)定的因子n

39、vn ix x 等擴容按5-10ml/kg，補 充血漿蛋白可按累計喪 失量補充白蛋白糾正低蛋白血癥補充血容量按1g/kg靜脈滴注，稀釋濃度至10% 冷沉淀每單位冷沉淀由200ml新鮮冰凍血漿制 備，總量為15-20ml內含因子別 80-100單 位，纖維蛋白原250-300mg融化的冷沉淀盡快輸 注，室溫存放不得超過 6h獲得性（DIC、大量輸 血等引起）或先天性因 子別缺乏、纖維蛋白原 缺乏者 靜脈丙種球蛋白嚴重感染者可提高機體免疫力按 400-600mg/kg.d 靜脈輸注血漿代用品億汶或萬汶基本成分為羥乙基淀粉等大 分子物質，對維持血漿 膠體滲透壓有一定作用擴容量為5-10ml/kg，

40、有明確的心肺肝功能不 全時應慎用 毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲 漏綜合癥是指各種原因 引起毛細血管內皮損 傷、血管通透性增加， 引起 毛細血管水腫，大 量血漿白蛋白滲漏到組 織間隙，引起組織間膠 體滲透壓增高從而引起漿膜腔滲液、全身水 腫、低血容量休克、低 蛋白血癥為主要表現(xiàn)的 臨床綜合癥。常見原因體外循環(huán)術后的血液 稀釋全身炎癥反應 低心排血量 抗利尿激素分泌增加 呼吸機的正壓通氣 病理生理過程 臨床分期臨床分期滲漏期：表現(xiàn)為全身 毛細血管通透性增加， 有效血容量不足，組織 灌注不足，臨床表現(xiàn)為 進行性水腫，多漿膜腔 積液，低蛋白血癥，如 治療不及時易發(fā)展為 MODS ；恢復期：毛細血管通

41、透性逐漸恢復正常，大 分子物質回流，組織間 液回流，血容量增加， 臨床上表現(xiàn)為水腫消 退，BP、CVP回升， 如治療不當易岀現(xiàn)急 性左心衰，急性肺水腫。 治療原則原發(fā)病治療液體治療提高膠體滲透壓 改善毛細血管通透性 改善氧供抗炎癥介質液體治療液體治療是 CLS治 療的關鍵應根據(jù)不同階段病理 生理特點選擇恰當?shù)?液體種類不同液體各有優(yōu)點， 如何使用存在爭議CLS滲漏期晶體液更容易滲漏， 一般不作首選 天然膠 體（血漿，全血，紅細 胞、白蛋白等），在CLS 滲漏期白蛋白也能滲透 到組織間隙，導致更多 水分滲透到組織間隙， 可能增加死亡率右旋糖酐、明膠體內 半衰期短，擴容效果較 差中分子羥乙基淀粉

42、可選用，效果較好CLS恢復期恢復期毛細血管通透性逐漸 恢復，大分子物質回流 人血管內，血容量增加。如果補液過量，很容 易發(fā)生急性肺水腫等并 發(fā)癥。此期應在嚴密監(jiān) 測下進行液體治療，一 般需要限制補液甚至 應用利尿藥物。羥乙基淀粉治療機理 生物物理作用：堵塞毛 細血管滲漏生物化學作用：抑制炎癥反應電解質的監(jiān)測與處理 心臟手術后， 由于低溫、體外循環(huán)、 手術創(chuàng)傷等，易造成電 解質紊亂如鉀、鈉、鈣、 鎂、氯等變化，尤其血 鉀變化最為顯著，對病 人心臟的影響也最大。 鉀鉀是細胞內液的主要 陽離子，也是術后電解 質紊亂中變化最大的離 子血鉀濃度正常值3.5-5.5mmol/l低血鉀使心臟興奮 性、自律性

43、增高，易形 成異位節(jié)律高血鉀會致傳導變慢 或消失，興奮性受抑制 而致心臟停搏 低鉀血癥鉀離子向細胞內轉移 進食不足或未補充含 鉀鹽的液體或鉀鹽補充 不足應用排鉀利尿藥（呋 塞米）胃腸道丟失非利尿性經(jīng)腎臟丟失低鉀血癥臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)為T波平 坦，ST段壓低，出現(xiàn)U 波；心律失常，表現(xiàn)為早搏和心動過速；血清鉀測定值<3.5mmol/L，神經(jīng)肌肉 系統(tǒng)表現(xiàn)為軟弱無力甚 至軟癱；胃腸系統(tǒng)表現(xiàn)為口 苦、惡心、腹脹、嘔吐；有時患者會岀現(xiàn)煩躁 不安、表情淡漠、反應 遲鈍等癥狀。低鉀血癥治療對因處理：如避免過 度通氣，糾正呼吸性堿 中毒停用使細胞外鉀離子 向細胞內轉移的藥物， 停機前補足血鉀依尿量補鉀

44、，每100ml 尿補鉀 2 4mmol，或每 500ml 尿 補1g氯化鉀低鉀血癥根據(jù)測定的血鉀值計 算補鉀量風濕性心臟病患者為4.5 5.0mmol/L，先天性 心臟病患者為3.5 4.0mmol/L。10%氯化鉀10ml即 1g約等于13.33mmol鉀缺鉀量（mmol）=（理 想值mmol/L 測得血 鉀值 mmol/L ） X0.3X體 重（kg）低鉀血癥風濕性心臟病的尿液 含鉀量以100ml尿含鉀 2 4mmol 估計先天性心臟病的尿液 含鉀量以100ml尿含鉀 2mmol估計配制9-30%o含鉀溶 液進行補鉀，成人每小 時補鉀量不宜>20mmol, 小兒以0.2-0.5mmo

45、l/kg.h 的速 度補充低鉀血癥補鉀注意事項絕對禁止靜脈推注氯 化鉀；單位時間內輸入含鉀 液不可過快過多，以免 導致高鉀血癥高濃度含鉀液應從深 靜脈輸入，走專一管道， 不能從淺靜脈輸入，以 免引起靜脈炎少尿或腎衰竭患者， 易致高鉀血癥，需補鉀 時要慎重 低鉀血癥尿多，缺鉀多時，含 鉀液濃度要高。尿少， 缺鉀少時，含鉀液濃度 宜低若用高濃度含鉀液， 每次配置量不可過多， 以免無意中輸入過量的 氯化鉀。一般先補缺鉀 量的一半，復查血鉀后 再調整補鉀速度；低血鉀可伴有堿中 毒，糾正堿中毒有利于 糾正低鉀血癥。酸中毒 伴有低血鉀時，應先補 充鉀后糾正酸中毒，以 免糾正酸中毒后血鉀更 低口服補鉀最安全，能 進食的患者要口服補 鉀，必要時輔以少量靜滴補鉀高血鉀臨床表現(xiàn)心電圖