心力衰竭(急性心力衰竭與慢性心力衰竭)

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝心力衰竭心力衰竭是由不同病因引起的心臟收縮和（或）舒張功能障礙， 以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時， 心臟泵出的血液不能滿足全身組織代謝的需要，形成具有血流動力異常和神經(jīng)體液激活兩方面特征的臨床綜合征。 心力衰竭有多種分類標(biāo)準(zhǔn)， 按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。第一節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭是由心臟做功不正常引起血流動力學(xué)改變而導(dǎo)致的腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)的臨床綜合征。機(jī)械性循環(huán)障礙引起的心力衰竭稱機(jī)械性心力衰竭。心臟泵血功能障礙引起的心力衰竭，統(tǒng)稱泵衰竭。 由各種原因引起的發(fā)病急驟、心排血量在短時間內(nèi)急劇下降、甚至喪失排血功能引

2、起的周圍系統(tǒng)灌注不足稱急性心力衰竭。急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，是嚴(yán)重的急危重癥，搶救是否合理及時與預(yù)后密切相關(guān)，是本節(jié)重點介紹內(nèi)容。【病因與發(fā)病機(jī)制】（一）病因1.急性彌漫性心肌損害如急性心肌梗死，急性心肌炎等。2.急性心臟后負(fù)荷過重如突然血壓顯著升高，或高血壓危象， 原有瓣膜狹窄 （二尖瓣、主動脈瓣）或左室流出道梗阻者突然過度體力活動，快速心律失常。3.急性容量負(fù)荷過重如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起的乳頭肌斷裂或功能不全，腱索斷裂、瓣膜穿孔等導(dǎo)致的急性瓣膜返流，輸液過多過快等。（二）發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱， 心排血量急劇減少， 或左室瓣膜性急性返流

3、， 左室舒張末壓迅速升高， 肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫?！九R床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常至每分鐘 30 40 次，強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、面色灰白、大汗、煩躁及頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重患者可因腦缺氧而致神志模糊。起始可有一精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝過性血壓升高， 病情如不緩解， 血壓將持續(xù)下降直至休克。兩肺聽診可有滿肺濕性音和哮鳴音， 心尖部第一心音減弱，頻率快，同時可聞及舒張早期第3 心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸部X 線片顯示：間質(zhì)水腫時，上肺靜脈充盈、小葉間隔增厚、肺

4、門血管影模糊； 肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重肺水腫時，呈彌漫性大片陰影。重癥患者采用漂浮導(dǎo)管行床邊監(jiān)測，肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）隨病情的加重而增高，心臟指數(shù)（CI ）則相反，血 BNP 水平急劇升高，可高達(dá)數(shù)千pg/ml 以上。【急性心力衰竭的分級】對于急性心力衰竭目前有三種方法進(jìn)行評估，即Killip分級法、 Forrester 分級法及臨床危重癥分級方法三種。1. Killip 分級法 是根據(jù)臨床體征及 X 線表現(xiàn)進(jìn)行分級。級：無 AHF 。沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。級： AHF ，肺部中下肺野濕性音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血。級：嚴(yán)重AHF ，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音。級： 心源性休克。

5、 低血壓（ SBP 90mmHg ），有外周血管收縮的表現(xiàn)如尿少，出汗，末梢發(fā)紺。2.Forrester 分級是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來的，依據(jù)臨床體征及血流動力學(xué)特征分級：分為正常、肺水腫、低血容量性休克及心源性休克4 個等級。 Forrester 分級方法與治療策略及預(yù)后密切相關(guān)。3.臨床危重癥分級依據(jù)外周灌注情況及肺部聽診分級：級：皮膚溫暖，肺部干凈。級：皮膚溫暖，肺部濕哆音。級：皮膚干冷，肺部干凈。級：皮膚濕冷，肺部濕哆音。以上三種分級方法中Killip 分級方法及Forrester 分級方法最適用于急性心肌梗死后發(fā)生的急性心力衰竭以及首次發(fā)作的急性心力衰竭，而臨床危重癥分級方法主要

6、依據(jù)臨床表現(xiàn)，故適用于對心肌病的分級，也適用于慢性心力衰竭失代償時發(fā)生急性心力衰竭患者的評估。【實驗室與輔助檢查】常用的實驗室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查，血凝分析，C 反應(yīng)蛋白測定，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測定，心肌標(biāo)志物的檢測，BNP 測定，動脈血氣分析等。（一）影像學(xué)檢查精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝所有懷疑出現(xiàn)急性心力衰竭的患者均應(yīng)盡早進(jìn)行 X 線檢查，一方面了解患者心臟的基本情況如心影大小、 形態(tài)及心臟的動態(tài)改變以反映心臟的功能狀態(tài)， 另一方面通過了解肺瘀血的情況也可反映心功能的狀態(tài)。 觀察影像學(xué)改變不僅可以明確診斷， 也可用于觀察治療反應(yīng)和效果。另外，胸部 CT 掃描可

7、以清晰的顯示肺栓塞、主動脈夾層等。（二）超聲心動圖超聲心動圖比 X 線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)及功能情況，并且可以發(fā)現(xiàn)心包病變。 同時可以發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時的機(jī)械并發(fā)癥以及罕見的心臟占位性病變。（三）心電圖檢查急性心力衰竭心電圖常有改變， 心電圖檢查可顯示心臟節(jié)律， 也有助于了解心力衰竭的病因和心臟負(fù)荷的狀態(tài)。 對急性冠脈綜合征患者， 心電圖檢查更為重要。 心電圖可提示心房心室的負(fù)荷、心包炎、心肌炎以及心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)如左右心室肥大或擴(kuò)張性心肌病。（四）有創(chuàng)檢查與急性冠脈事件有關(guān)的急性心衰均應(yīng)行冠脈造影以明確冠脈情況；肺動脈導(dǎo)管可以協(xié)助心衰的診斷并且用來監(jiān)測治療的效果。（五）實

8、驗室檢查常用的實驗室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查，血凝分析，C 反應(yīng)蛋白測定，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測定，心肌標(biāo)志物的檢測，BNP 測定，動脈血氣分析等。【診斷與鑒別診斷】急性心功能不全的診斷主要依據(jù)癥狀和臨床表現(xiàn)，根據(jù)典型的癥狀與體征，同時輔以相應(yīng)的實驗室檢查，如心電圖、胸片、生化指標(biāo)物和超聲心動圖，一般不難作出診斷。主要需與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘常有以往反復(fù)發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，胸廓過度擴(kuò)張，叩診呈過清音，呼吸時輔助呼吸肌的使用特別明顯。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂鳴性， 干啰音和濕啰音較肺水腫為少。而急性心力衰竭常有心血管病史，咳大量粉紅色泡沫樣痰，滿肺干濕性啰音和心尖部舒張期奔馬律等。

9、X 線胸片、 UCG 和 BNP 等有助于兩者的鑒別。【治療】1.減少靜脈回流患者取坐位，雙腿下垂，從而減少靜脈回流。2.吸氧高流量鼻管給氧，對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用雙水平氣道正壓或面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，既能使氣體交換加強(qiáng)，又對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。3.嗎啡 嗎啡 3 5mg 靜脈注射， 不僅可以使患者鎮(zhèn)靜， 減少躁動所帶來的額外的心臟精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝負(fù)擔(dān)，同時對小血管有舒張功能而減輕心臟的負(fù)荷。4.快速利尿呋塞米 20 40mg 靜脈推注， 于 2min 內(nèi)推完， 10min 內(nèi)起效， 可持續(xù) 34 小時， 4 小時后可重復(fù)1 次。除利尿作用外

10、， 本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于緩解肺水腫。5.血管擴(kuò)張劑以硝酸甘油、硝普鈉或重組人腦鈉肽靜脈滴注。（ 1）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，個體對本藥的耐受量差異很大，先以10 g/min 開始，每隔10min 調(diào)整 1 次，每次增加劑量5 10g，以收縮壓達(dá)90100mm g 為度。（ 2）硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈滴注后（kg ·min）滴入，根據(jù)血壓變化增加劑量，最大量可用至2 5min 起效，起始劑量0.3g/5g/（ kg·min ），維持量為50100 g/min 。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)用藥時間不宜超過24 小時。（ 3

11、）重組人腦鈉肽（ rhBNP ）：具有利尿、擴(kuò)血管、抑制 RAAS 和交感活性的作用，有望成為更有效的擴(kuò)血管藥用于治療AHF 。6.正性肌力藥（ 1）多巴胺：小劑量多巴胺2 g/（ kg· min ）靜脈注射可使外周阻力降低，腎、冠脈和腦血管擴(kuò)張；較大劑量2 g/（ kg · min）可使心肌收縮力和心輸出量增加。均有利于改善AHF 的病情。但 5 g/（ kg ·min ）的大劑量靜脈注射時，可因興奮-受體增加左室后負(fù)荷和肺動脈壓而對患者有害。（ 2）多巴酚丁胺：可增加心輸出量，首劑量為23 g/（ kg·min ），可根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果和尿量對劑

12、量進(jìn)行調(diào)整，最大量可用至20 g/（ kg· min ）。應(yīng)特別注意，多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加。（ 3）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)為型PDEI ，兼有降低外周血管阻力及正性肌力的作用。在擴(kuò)管利尿的基礎(chǔ)上短時間應(yīng)用米力農(nóng)可對AHF取得較好的療效。首次以25 g/kg于10 20min推注，繼以0.375 0.75g/（ kg· min ）速度滴注。7.洋地黃類藥物可考慮用毛花苷C 靜脈給藥，最佳適應(yīng)證為房顫伴快速心室率并有心室擴(kuò)大同時伴左心室收縮功能不全。對急性心肌梗死患者，在急性期24 小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物； 洋地黃類藥物對二尖瓣狹窄所致肺水腫也無效。后兩種情況如

13、同時伴有房顫快速室率則可適量應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率。8.氨茶堿氨茶堿0.25g 加入10%20ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，可解除支氣管痙攣。9.地塞米松地塞米松5 10mg靜脈注射， 可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、 解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝10.機(jī)械輔助治療有條件的醫(yī)院可采用主動脈內(nèi)球囊反搏和臨時心肺輔助系統(tǒng)，對極危重患者進(jìn)行治療。待急性癥狀改善后，應(yīng)針對誘因及基本病因進(jìn)行治療。第二節(jié)慢性心力衰竭慢性心力衰竭是臨床上最常見的心力衰竭類型，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，也是最主要的死亡原因。【病因】大多數(shù)患者有心臟

14、病病史，針對病因治療將顯著改善心衰預(yù)后。冠心病、 高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、 急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發(fā)展和惡化； 舒張性（或射血分?jǐn)?shù)正常） 心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進(jìn)展迅速，也可誘發(fā)急性心衰?！九R床表現(xiàn)】左心衰竭在臨床上最為常見，單純右心衰竭很少見。臨床上更為多見的是左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰竭者，以及因嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰竭者。（一）左心衰竭左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1.癥狀（ 1）不同程度的呼吸困難（一種空氣缺乏的主觀感覺）1）勞力性呼吸困難：勞力性