質(zhì)量管理工具-魚骨圖和柏拉圖

1、1一、魚一、魚 骨骨 圖圖2魚骨圖的常用類型魚骨圖的常用類型魚頭在右魚頭在右, ,特性值通常以特性值通常以“為為什么什么”來寫。來寫。 原因型原因型對(duì)策型對(duì)策型魚頭在左魚頭在左, ,特性值通常以特性值通常以“如如何提高何提高/ /改善改善”來寫。來寫。3舉例舉例: :原因型魚骨圖原因型魚骨圖 手手術(shù)術(shù)感感染染率率增增加加敷料、器械敷料、器械制制 度度醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)環(huán) 境境無菌觀念差無菌觀念差學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多操作不合格操作不合格管理不嚴(yán)管理不嚴(yán)不健全不健全消毒不合要求消毒不合要求途中污染途中污染急診病人來急診病人來不及衛(wèi)生處置不及衛(wèi)生處置醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)

2、生處置不認(rèn)真處置不認(rèn)真人員隨便出入人員隨便出入環(huán)境衛(wèi)生差環(huán)境衛(wèi)生差手術(shù)房間少手術(shù)房間少布局不合理布局不合理空氣消毒不合格空氣消毒不合格圖圖1.2 1.2 某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖一室多臺(tái)間隔時(shí)間不一室多臺(tái)間隔時(shí)間不夠夠4舉例舉例: :對(duì)策型魚骨圖對(duì)策型魚骨圖 通過案例增通過案例增強(qiáng)護(hù)士對(duì)洗強(qiáng)護(hù)士對(duì)洗手重要性認(rèn)手重要性認(rèn)知知環(huán)境流程環(huán)境流程 管理管理增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識(shí)增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識(shí)接觸病人前后洗手接觸病人前后洗手執(zhí)行護(hù)理操作執(zhí)行護(hù)理操作前后洗手前后洗手護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士洗護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士洗手管理、監(jiān)督手管理、監(jiān)督提高護(hù)士慎獨(dú)提高護(hù)士慎獨(dú)精神，無人監(jiān)精神，無人監(jiān)督

3、時(shí)也能洗手督時(shí)也能洗手加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核提高提高護(hù)士護(hù)士日常日常護(hù)理護(hù)理工作工作洗手洗手依從依從性性護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士洗手培訓(xùn)、考核洗手培訓(xùn)、考核保證科室有保證科室有充足洗手資充足洗手資源如洗手池、源如洗手池、洗手液、擦洗手液、擦手紙、垃圾手紙、垃圾筐等筐等護(hù)理部對(duì)護(hù)士護(hù)理部對(duì)護(hù)士洗手進(jìn)行不定洗手進(jìn)行不定期抽查期抽查制度有關(guān)洗手制度、制度有關(guān)洗手制度、流程流程 護(hù)士護(hù)士圖圖1.3 某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施5魚骨圖基本結(jié)構(gòu)魚骨圖基本結(jié)構(gòu)主主 骨骨大魚骨大魚骨中魚骨中魚骨小魚骨小魚骨魚頭魚頭6魚骨圖繪制步驟

4、魚骨圖繪制步驟1、確定問題n 問題寫在右端,用四方框圈起來。手術(shù)感染率增加1 172、畫主骨n主骨用粗線畫,加箭頭標(biāo)志。主 骨1 12 2手術(shù)感染率增加83、大骨和要因n大骨上分類書寫36個(gè)要因,用四方框圈起來。注意:繪圖時(shí),應(yīng)保證大骨與主骨成一定角度夾角,中骨與主骨平行。 4 41 12 29n要因:召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì),在最初的草案階段,對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。問題問題/特性特性/結(jié)果結(jié)果人人測(cè)測(cè)環(huán)環(huán)法法機(jī)機(jī)料料中間原因中間原因104、中骨、小骨、孫骨n中骨事實(shí)。 （不從事實(shí)開始的話,要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了）n小骨要圍繞為什么會(huì)那樣?來寫。n孫骨要更進(jìn)一步來追查為什么會(huì)那樣

5、?來寫。孫骨孫骨曾孫骨曾孫骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨115、記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)n在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。 的特性要因圖的特性要因圖12某院某院20132013年上半年氣管插管非計(jì)劃拔管病例較多年上半年氣管插管非計(jì)劃拔管病例較多, ,隨后相關(guān)職能科隨后相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開會(huì)室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開會(huì)議議, ,通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論, ,總結(jié)出原因主要有以下幾方面總結(jié)出原因主要有以下幾方面: : 1 1. .患者方面患者方面: :感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣; ;不同程

6、度的躁動(dòng)不安不同程度的躁動(dòng)不安; ;對(duì)刺激對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)的敏感性增強(qiáng); ;體位被動(dòng)；壓迫時(shí)間長(zhǎng)。體位被動(dòng)；壓迫時(shí)間長(zhǎng)。 2 2. .工作人員方面工作人員方面: :醫(yī)生：對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)生：對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通的鎮(zhèn)靜評(píng)估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動(dòng)性大。的鎮(zhèn)靜評(píng)估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動(dòng)性大。護(hù)理：對(duì)機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；個(gè)別護(hù)護(hù)理：對(duì)機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；個(gè)別護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。 3 3. .工作方法方面：工作方法方面：缺乏主動(dòng)巡視；缺

7、乏心理護(hù)理；未及時(shí)有效評(píng)估；缺乏有效醫(yī)護(hù)缺乏主動(dòng)巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時(shí)有效評(píng)估；缺乏有效醫(yī)護(hù)溝通。溝通。 4 4. .其他外界因素：其他外界因素：護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。問題：請(qǐng)根據(jù)以上敘述，運(yùn)用魚骨圖對(duì)以上材料進(jìn)行分析。問題：請(qǐng)根據(jù)以上敘述，運(yùn)用魚骨圖對(duì)以上材料進(jìn)行分析。魚骨圖練習(xí)魚骨圖練習(xí)13參考答案參考答案:14二、柏二、柏 拉拉 圖圖15n柏拉圖是依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖,故又稱排列圖或主次因素分析圖法。n柏拉圖由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)（左側(cè)縱坐標(biāo)表示頻數(shù),右側(cè)縱坐標(biāo)表示累計(jì)頻率）、幾個(gè)按高低順序（“其他”項(xiàng)例外）排列的矩形和一條

8、累計(jì)百分比折線（巴雷特或排列曲線）組成。柏拉圖示例16柏拉圖的主要用途柏拉圖的主要用途n確定主要問題。n找出主要原因。17柏拉圖的制作原則柏拉圖的制作原則n“二八”原則,即80%的問題（結(jié)果,影響）由20%的原因（因子）產(chǎn)生,抓住關(guān)鍵的20%，就可以較有效的解決大部分問題。n“重要的少數(shù)，次要的多數(shù)”。18柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟1. 決定數(shù)據(jù)的分類項(xiàng)目。2. 選擇用來進(jìn)行質(zhì)量分析的度量單位,如出現(xiàn)的次數(shù)（頻數(shù)、件數(shù)）、成本、金額或其它。3. 選擇進(jìn)行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時(shí)間間隔。4. 依分類項(xiàng)目類別進(jìn)行數(shù)據(jù)整理,并制成統(tǒng)計(jì)表。5. 依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖,它的高度表示該項(xiàng)目度量單位的量

9、值，顯示出每個(gè)項(xiàng)目的影響大小。19柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟6. 繪累積比率。由左到右累加每個(gè)項(xiàng)目的量值（以表示）,并畫出累計(jì)頻率曲線（巴雷特或排列曲線） ,用來表示各個(gè)項(xiàng)目的累計(jì)影響。 7. 記入必要的事項(xiàng):標(biāo)題、人員等。利用柏拉圖確定對(duì)質(zhì)量改進(jìn)最為重要的項(xiàng)目（關(guān)鍵的少數(shù)項(xiàng)目）。20應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)1.柏拉圖是按所選取的項(xiàng)目來分析,因此只能針對(duì)所做項(xiàng)目加以比較,對(duì)于項(xiàng)目以外的分析無能為力。2.應(yīng)依據(jù)“關(guān)鍵的少數(shù),次要的多數(shù)”原則，找出的主要因素不要過多，一般最終找出的主要因素最好是一兩項(xiàng)，最多不要超過三項(xiàng)，否則將失去“找出主要因素”的意義。當(dāng)采取措施解決了這

10、些主要因素后，原先次要的因素將上升為主要因素，此時(shí)可再通過做柏拉圖曲線來分析處理。這樣不斷循序漸進(jìn)，可以得到不斷的改進(jìn)和提高。3.一般來說，關(guān)鍵的少數(shù)項(xiàng)目應(yīng)是本QC小組有能力解決的并且是最突出的，否則就失去找主要矛盾的意義，要考慮重新進(jìn)行項(xiàng)目的分類。21應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)4. 一般而言,柏拉圖的前三項(xiàng)往往累計(jì)達(dá)7080%,如能針對(duì)前三項(xiàng)做改善,便可得到70%以上的成效。5. 因分析的原因不同，得到的排列圖不同，通過不同 的角度來觀察問題，把握問題的實(shí)質(zhì)，需要用不同的分類方法進(jìn)行分類，在排列圖中通常把累計(jì)百分比分為三類: A類（主要因素）-累計(jì)百分比為0%80%的因素

11、B類（次要因素）-累計(jì)百分比為80%90%的因素 C類（一般因素）-累計(jì)百分比為90%100%的因素6. 不太重要的項(xiàng)目很多時(shí)，橫軸會(huì)變得很長(zhǎng)，通常都把這些列入“其它”欄內(nèi)，放在最后。7. 其它項(xiàng)所占百分比若大于最高的前面幾項(xiàng)，則必須再細(xì)分。22應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)8. 確定了主要因素,采取了相應(yīng)的措施后,為了檢查“措施效果”,還要重新畫出柏拉圖。9. 收集數(shù)據(jù)的時(shí)間一般為13個(gè)月比較合適，時(shí)間太長(zhǎng)變動(dòng)比較大，影響數(shù)據(jù)的可比性，時(shí)間太短則只能反映一時(shí)的情況。23 圖2.1 護(hù)士針刺傷原因分析24用用Excel2007Excel2007制作制作柏拉圖柏拉圖25 有一家醫(yī)院

12、對(duì)發(fā)生護(hù)士針刺傷的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì),具體情況如下表所示。請(qǐng)分析一下,這家醫(yī)院發(fā)生護(hù)士針刺傷的主要原因是什么?原因分類處理廢棄物測(cè)血糖拔針靜脈注射手術(shù)回套其它例次143507240126表表2 護(hù)士針刺傷原因分析護(hù)士針刺傷原因分析項(xiàng)目原因發(fā)生數(shù)百分比（%） 累計(jì)百分比（%）1拔針5042.7342.732回套4034.1976.923處理廢棄物1411.9788.894靜脈注射75.9894.875測(cè)血糖32.5697.446手術(shù)21.7199.157其它10.85100.0027下面以左邊表下面以左邊表格數(shù)據(jù)為例格數(shù)據(jù)為例, ,詳詳細(xì)講解用細(xì)講解用Excel Excel 20072007制作柏拉制

13、作柏拉圖的方法。圖的方法。28以以B5:C11B5:C11單元單元格的內(nèi)容（發(fā)格的內(nèi)容（發(fā)生頻數(shù)）為基生頻數(shù)）為基礎(chǔ)礎(chǔ), ,創(chuàng)建基本的創(chuàng)建基本的柱形圖。柱形圖。29在柱形圖上右在柱形圖上右鍵單擊鍵單擊, ,選擇設(shè)選擇設(shè)置圖形格式置圖形格式, ,然然后將后將“系列選系列選項(xiàng)項(xiàng)”中的中的“分分類間距類間距”調(diào)整調(diào)整為為0,0,此時(shí)，柱此時(shí)，柱形圖各項(xiàng)目之形圖各項(xiàng)目之間的間隙沒有間的間隙沒有了了30為了美觀為了美觀, ,分別分別將每個(gè)項(xiàng)目的將每個(gè)項(xiàng)目的顏色進(jìn)行更改顏色進(jìn)行更改, ,更改的方法是更改的方法是左鍵單擊某個(gè)左鍵單擊某個(gè)項(xiàng)目項(xiàng)目, ,點(diǎn)擊菜單點(diǎn)擊菜單中的中的“圖表工圖表工具具 ” - - “

14、 格格式式”- -“形狀樣形狀樣式式”進(jìn)行更改。進(jìn)行更改。31下面添加累下面添加累計(jì)百分比折計(jì)百分比折線線 , , 在 圖 表在 圖 表上右鍵單擊上右鍵單擊, ,點(diǎn)擊點(diǎn)擊“選擇選擇數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)”。32點(diǎn)擊左側(cè)的點(diǎn)擊左側(cè)的“添加添加”。33系列名稱可以隨系列名稱可以隨便輸入便輸入, ,這里輸這里輸入入“系列系列2 2”。系 列 值 要 選 擇系 列 值 要 選 擇E4:E11E4:E11單元格單元格（累計(jì)百分比）。（累計(jì)百分比）。34選擇好以后選擇好以后, ,就可就可以看到以看到, ,圖表中出圖表中出現(xiàn)了新的圖案（圖現(xiàn)了新的圖案（圖中紅色部分）中紅色部分）, ,因因?yàn)楦瓉淼臄?shù)據(jù)相為跟原來的數(shù)據(jù)相比

15、，這些百分比數(shù)比，這些百分比數(shù)字很小，所以以柱字很小，所以以柱狀圖顯示的時(shí)候不狀圖顯示的時(shí)候不是很明顯，一會(huì)兒是很明顯，一會(huì)兒我們需要讓他以折我們需要讓他以折線圖的形式顯示出線圖的形式顯示出來。來。35在剛剛添加在剛剛添加的柱形圖上的柱形圖上右鍵單擊右鍵單擊, ,選擇選擇“更改更改類型類型”。36選擇選擇“折線圖折線圖”或或“帶標(biāo)記的帶標(biāo)記的折線圖折線圖”。37然后在變成折然后在變成折線以后的圖形線以后的圖形上右鍵單擊上右鍵單擊, ,選選擇擇“設(shè)置圖形設(shè)置圖形格式格式”, ,在在“系系列選項(xiàng)列選項(xiàng)”中中, ,選選“次坐標(biāo)軸次坐標(biāo)軸”。38這時(shí)候這時(shí)候, ,圖表自圖表自動(dòng)添加了次動(dòng)添加了次Y Y

16、軸軸, ,剛剛還不是很剛剛還不是很明顯的折線瞬明顯的折線瞬間變得明顯了。間變得明顯了。39通過觀察我們可通過觀察我們可以看到以看到, ,得到的得到的折線圖中只顯示折線圖中只顯示了紅框內(nèi)的前七了紅框內(nèi)的前七項(xiàng)數(shù)據(jù)項(xiàng)數(shù)據(jù), ,而第八而第八項(xiàng)項(xiàng)100%100%沒有顯示沒有顯示, ,這是因?yàn)槟壳暗倪@是因?yàn)槟壳暗臋M坐標(biāo)軸上只有橫坐標(biāo)軸上只有七個(gè)項(xiàng)目，要顯七個(gè)項(xiàng)目，要顯示八項(xiàng)內(nèi)容，就示八項(xiàng)內(nèi)容，就得在次得在次X X軸上動(dòng)軸上動(dòng)腦筋了。腦筋了。40要對(duì)次要對(duì)次X X軸進(jìn)行設(shè)置軸進(jìn)行設(shè)置, ,需需要先讓次要先讓次X X軸顯示出來。軸顯示出來。在圖表上點(diǎn)擊一下在圖表上點(diǎn)擊一下, ,讓讓菜單欄的菜單欄的“圖表工具

17、圖表工具”顯示出來顯示出來, , 然后 點(diǎn) 擊然后 點(diǎn) 擊“布局布局”- -“坐標(biāo)軸坐標(biāo)軸”- -“次要橫坐標(biāo)軸次要橫坐標(biāo)軸”?？梢钥吹剑@時(shí)次要坐可以看到，這時(shí)次要坐標(biāo)軸里的選項(xiàng)還是標(biāo)軸里的選項(xiàng)還是“無無”我們需要將其改為我們需要將其改為“顯顯示從左向右坐標(biāo)軸示從左向右坐標(biāo)軸”。41這時(shí)候次這時(shí)候次X X軸顯示出軸顯示出來了來了, ,我們注意到隨我們注意到隨著次著次X X軸的出現(xiàn)軸的出現(xiàn), ,之之前 沒 有 顯 示 的前 沒 有 顯 示 的“100%100%”那個(gè)點(diǎn)也那個(gè)點(diǎn)也可以顯示了?？梢燥@示了。但是但是, ,這時(shí)候這時(shí)候0%0%處也處也就是折線的起點(diǎn)與就是折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)是不重合的，原點(diǎn)

18、是不重合的，柏拉圖中要求是重柏拉圖中要求是重合的，如何做到重合的，如何做到重合呢合呢?42在次在次X X軸上右鍵單擊軸上右鍵單擊, ,選選擇擇“設(shè)置坐標(biāo)軸格式設(shè)置坐標(biāo)軸格式”, ,然后在然后在“坐標(biāo)軸選項(xiàng)坐標(biāo)軸選項(xiàng)”中的中的“位置坐標(biāo)軸位置坐標(biāo)軸”選選擇擇“在刻度線上在刻度線上”, ,這時(shí)這時(shí)候，我們就可以看到，候，我們就可以看到，折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)重合折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)重合了了! !重合以后，我們就不需重合以后，我們就不需要顯示次要顯示次X X軸了，但是我軸了，但是我們還不能讓他像剛剛那們還不能讓他像剛剛那樣真的不顯示，而是要樣真的不顯示，而是要達(dá)到達(dá)到“看不見看不見”的目的，的目的，如左圖所示，我們可以如左圖所示，我們可以在 設(shè) 置 格 式 時(shí) ， 將 其在 設(shè) 置 格 式 時(shí) ， 將 其“ 主 要 刻 度 線 類主 要 刻 度 線 類型型”“”“坐標(biāo)軸標(biāo)簽坐標(biāo)軸標(biāo)簽”都都設(shè)置為設(shè)置為“無無”。43此時(shí)我們還有一個(gè)問此時(shí)我們還有一個(gè)問題題, ,在柏拉圖中在柏拉圖中, ,折線折線的第一個(gè)拐點(diǎn)也就是的第一個(gè)拐點(diǎn)也就是圖中的圖中的A A點(diǎn)和柱形圖點(diǎn)和柱形圖的第一個(gè)項(xiàng)目的右上的第一個(gè)項(xiàng)目的右上角也就是圖中的角也就是圖中的B B點(diǎn)點(diǎn)應(yīng)該是重合的應(yīng)該是重合的, ,但是但是在本圖中，因?yàn)閮蓚€(gè)在本圖中，因?yàn)閮蓚€(gè)Y Y軸坐標(biāo)設(shè)置的不同