導管相關性感染

1、LOGO導管相關性感染導管相關性感染編輯編輯ppt Logo 據(jù)研究據(jù)研究導管相關性導管相關性感染的發(fā)生率感染的發(fā)生率5%30%，導管相關性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的導管相關性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%30%，居院內(nèi)感染第三位。在美國，居院內(nèi)感染第三位。在美國，每年院內(nèi)血液感染約超過每年院內(nèi)血液感染約超過20萬例，其中萬例，其中90%與中心靜脈導管有關。在與中心靜脈導管有關。在ICU中，中心中，中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出靜脈插管較未插管者引起血液感染高出2030倍。導管相關性感染不僅威脅著病人倍。導管相關性感染不僅威脅著病人的安全，也給臨床醫(yī)療護理帶來不良后果。的安全，也給臨

2、床醫(yī)療護理帶來不良后果。 現(xiàn)狀現(xiàn)狀編輯編輯ppt Logo內(nèi) 容編輯編輯ppt Logo導管相關性感染的定義 導管相關性感染導管相關性感染(catheter - related infections ,CRI )是發(fā)生在病人的血管內(nèi)放發(fā)生在病人的血管內(nèi)放置導管，并除外由其他部位的感染所致，置導管，并除外由其他部位的感染所致，其導管的尖端采用半量法在瓊脂培養(yǎng)基上其導管的尖端采用半量法在瓊脂培養(yǎng)基上有有15個菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，個菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，紅腫，導管周圍有膿性分泌物。紅腫，導管周圍有膿性分泌物。編輯編輯ppt Logo常見血管內(nèi)導管類型常見血管內(nèi)導管類型外周靜脈導管外

3、周靜脈導管外周動脈導管外周動脈導管中心靜脈導管中心靜脈導管中心動脈導管中心動脈導管PICC導管導管編輯編輯ppt Logo感染類型感染類型導管病原菌定植導管病原菌定植局部感染局部感染導管相關性血液感染導管相關性血液感染輸液相關性血液感染輸液相關性血液感染 常見類型常見類型編輯編輯ppt Logov導管病原菌定植導管病原菌定植 是插管部位無感染征象而遠端導管半定量是插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌15個菌落數(shù)，或定量培養(yǎng)病菌濃度個菌落數(shù)，或定量培養(yǎng)病菌濃度103/ml；v局部感染表現(xiàn)為插管部位皮膚有紅腫、壓痛或濃性分泌物。局部感染表現(xiàn)為插管部位皮膚有紅腫、壓痛或濃性分泌

4、物。v 導管相關性血液感染導管相關性血液感染是導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈是導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈血培養(yǎng)分離到相同的病原菌，并且病人有血液感染的臨床血培養(yǎng)分離到相同的病原菌，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源。表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源。v 輸液相關性血液感染輸液相關性血液感染 輸液和經(jīng)其他部位靜脈血分離出相輸液和經(jīng)其他部位靜脈血分離出相同病原體，且無其他感染來源者同病原體，且無其他感染來源者編輯編輯ppt Logo臨床診斷臨床診斷 初步診斷初步診斷:符合下列情況之一符合下列情況之一1.發(fā)熱發(fā)熱38，無其他原因解釋，無其他原因解釋.2.沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌

5、散沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除理化因素外）；性紅斑（除理化因素外）；3.靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩織炎）；彌散性紅斑（蜂窩織炎）；編輯編輯ppt Logo 病原學病原學診斷：診斷： 導管尖端培養(yǎng)或血培養(yǎng)導管尖端培養(yǎng)或血培養(yǎng)分離出有意義的病原微分離出有意義的病原微生物生物編輯編輯ppt Logo發(fā)病機制發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行致皮下導管穿刺部位的皮膚細菌移行致皮下導管導管接口部位感染導管接口部位感染經(jīng)血行污染導管端口經(jīng)血行污染導管端口輸液污染輸液污染編輯編輯ppt Logo 中心靜脈導管相關性感染中心靜脈導管相關性感

6、染（Central Venous Catheter-related Infection，CVC-RI） 編輯編輯ppt Logo中心靜脈導管相關性感染因素中心靜脈導管相關性感染因素1.導管類型導管類型 2.置管的位置置管的位置 .3.導管留置時間導管留置時間 4.患者的因素患者的因素 5.置管期間的護理水平置管期間的護理水平 6.全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng) 編輯編輯ppt Logo導管類型導管類型 v導管材料可以影響血栓形成和微生物的附著，使導管材料可以影響血栓形成和微生物的附著，使用聚乙烯導管時，其血栓性靜脈炎的發(fā)生率為用聚乙烯導管時，其血栓性靜脈炎的發(fā)生率為70%,柔軟的硅膠和聚氨酯類導管更少形

7、成血栓。柔軟的硅膠和聚氨酯類導管更少形成血栓。v與單腔導管相比雙腔三腔更易引起導管相關性感與單腔導管相比雙腔三腔更易引起導管相關性感染。染。編輯編輯ppt Logo置管的位置置管的位置 目前三種常用的中心靜脈置管途徑中目前三種常用的中心靜脈置管途徑中CVC-Ri 的發(fā)生的發(fā)生 ： 股靜脈置管股靜脈置管頸內(nèi)靜脈置頸內(nèi)靜脈置管管鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈置管置管 股靜脈插管股靜脈插管CVC-RI發(fā)生率高達發(fā)生率高達68.2%，頸內(nèi)靜，頸內(nèi)靜脈脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為，鎖骨下靜脈僅為9.19%。編輯編輯ppt Logov 股靜脈鄰近會陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會陰股靜脈鄰近會陰部，皮膚寄生菌群多

8、，并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染；腹股溝區(qū)皮膚凹凸不平，分泌物、尿液、糞便污染；腹股溝區(qū)皮膚凹凸不平，導致穿刺點密閉性較差，且股靜脈血流慢，紅細胞、導致穿刺點密閉性較差，且股靜脈血流慢，紅細胞、血小板易發(fā)生聚集形成血栓，成為細菌侵入后的培養(yǎng)血小板易發(fā)生聚集形成血栓，成為細菌侵入后的培養(yǎng)基基v 頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，敷料易錯位汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，敷料易錯位或脫落，使穿刺部位的無

9、菌環(huán)境遭破壞從而易造成感或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。染。v 建議需要中心靜脈留置導管的病人，最好選用鎖骨下建議需要中心靜脈留置導管的病人，最好選用鎖骨下靜脈靜脈編輯編輯ppt Logo 導管留置時間導管留置時間 v隨著置管時間的延長，導管隨著置管時間的延長，導管相關性相關性感染的發(fā)生感染的發(fā)生率也隨之增高率也隨之增高。v通常通常留置深靜脈置管病人可延至留置深靜脈置管病人可延至14天，而且天，而且相相 對安全對安全。v盡量減少導管留置時間，達到治療目的即可停盡量減少導管留置時間，達到治療目的即可停用用。編輯編輯ppt Logo患者的因素患者的因素 嚴重的基礎疾病、免疫功能低

10、下嚴重的基礎疾病、免疫功能低下、低低蛋白血癥蛋白血癥等使等使中心靜脈相關性感染的中心靜脈相關性感染的發(fā)生率明顯增加發(fā)生率明顯增加編輯編輯ppt Logo全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng) 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液是細菌的良葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導管好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導管輸入，細菌就會停留于導管內(nèi)生長繁殖，且由輸入，細菌就會停留于導管內(nèi)生長繁殖，且由于導管這個異物的存在，細菌不會被機體的免于導管這個異物的存在，細菌不會被機體的免疫系統(tǒng)完全清除，很難被抗菌藥物所殺滅，所疫系統(tǒng)完全清除，很難被抗菌藥物所殺滅，所以易引起導管相關性感染以易

11、引起導管相關性感染。編輯編輯ppt Logo 護理水平護理水平 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 ；中；中心靜脈心靜脈置管置管護理的無菌操作護理的無菌操作；更換敷料；加強穿刺部更換敷料；加強穿刺部位皮膚的觀察；妥善固位皮膚的觀察；妥善固定、保持導管通暢等等定、保持導管通暢等等編輯編輯ppt Logo預防措施1.導管類型導管類型 的選擇的選擇.2.置管位置的選擇置管位置的選擇 3.導管留置時間導管留置時間 長短長短.4.患者的因素患者的因素.5.深靜脈導管的護理深靜脈導管的護理編輯編輯ppt Logo護理對策護理對策置管的護理置管的護理留置中心靜脈導管期間的護理留置中心靜脈導管期間的護理拔管的護理拔管的護理編輯編輯

12、ppt Logo 進行中心靜脈導管操作前必須嚴格按照規(guī)進行中心靜脈導管操作前必須嚴格按照規(guī)定洗手：如對穿刺點觸診前后，調(diào)整導管定洗手：如對穿刺點觸診前后，調(diào)整導管前后，更換敷料前后，使用導管輸液、取前后，更換敷料前后，使用導管輸液、取血樣、測定血流動力學參數(shù)等操作前后。血樣、測定血流動力學參數(shù)等操作前后。Category A 即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略。可省略。Category ACompany L編輯編輯ppt Logo置管的護理置管的護理1.嚴格執(zhí)行無嚴格執(zhí)行無菌技術操作菌技術操作是預防是預防CVC-RI的關鍵的關鍵 ， 操操作者應嚴格洗

13、手后戴作者應嚴格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾，有條件鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并保持環(huán)者穿無菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動境清潔，減少人員流動及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時間時間，提高一次性穿刺，提高一次性穿刺成功率成功率。編輯編輯ppt Logo2. 穿刺成功后妥善固定，并記穿刺成功后妥善固定，并記錄留置時間，進管的深度或錄留置時間，進管的深度或外露長度，備以后觀察。外露長度，備以后觀察。3.穿刺穿刺成功成功后，均應局部加壓后，均應局部加壓15 min以上是防止皮下血腫以上是防止皮下血腫形成的關鍵。形成的關鍵。編輯編輯ppt Logo

14、營養(yǎng)液配置和使用營養(yǎng)液配置和使用加強穿刺點觀察加強穿刺點觀察加強交接班加強交接班合理更換敷料合理更換敷料防止血栓形成防止血栓形成加強導管接口的護理加強導管接口的護理置管期間置管期間的護理的護理編輯編輯ppt Logo加強交接班交接導管置入的深度交接導管置入的深度、置管時間；、置管時間；交接導管是否通暢交接導管是否通暢；交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛；敷貼敷貼有無滲血、污染等有無滲血、污染等；檢查導管連接裝置有無松動、脫落、打折、檢查導管連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉牽拉等及時處理。等及時處理。編輯編輯ppt Logo合理更換敷料合理更換敷料v置管術后第一天應常規(guī)消

15、毒更換敷料，隨后置置管術后第一天應常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更管期間更換換以以2天為宜，天為宜，在ICU可可24 h更換更換1次次。但有滲血及敷料污染應及時換藥；患者出汗。但有滲血及敷料污染應及時換藥；患者出汗多、敷料松動須及多、敷料松動須及是更換是更換。v提倡使用棉質(zhì)敷料提倡使用棉質(zhì)敷料 楊曉春認為棉質(zhì)紗布敷料楊曉春認為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜優(yōu)于無菌透明貼膜.v經(jīng)對比研究提出，導管周圍皮膚使用經(jīng)對比研究提出，導管周圍皮膚使用1%碘伏的碘伏的棉質(zhì)敷料棉質(zhì)敷料(1cm1cm)覆蓋后覆蓋后,再加無菌透明薄再加無菌透明薄膜，能使穿刺處傷口膜，能使穿刺處傷口48小時甚至更長時間保持小時甚至更

16、長時間保持無菌，預防無菌，預防CVC-RI效果好。效果好。編輯編輯ppt Logo加強導管接頭的護理加強導管接頭的護理v導管末端連接的肝素帽和可來福接頭保護不當而導管末端連接的肝素帽和可來福接頭保護不當而被污染，或連接輸液器時消毒不嚴、不徹底，均被污染，或連接輸液器時消毒不嚴、不徹底，均可將細菌帶入管腔而引起感染。為避免接頭污染可將細菌帶入管腔而引起感染。為避免接頭污染： 輸液前用輸液前用0.5%的碘伏嚴格消毒，范圍包括肝素帽、的碘伏嚴格消毒，范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器，并用無可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器，并用無菌小方巾包裹固定，菌小方巾包裹固定，24小時更換小方

17、巾一次；小時更換小方巾一次；v盡量減少輸液旁路的操作盡量減少輸液旁路的操作，研究發(fā)現(xiàn)，增加一個研究發(fā)現(xiàn)，增加一個附加連接裝置污染的發(fā)生率幾乎加倍（附加連接裝置污染的發(fā)生率幾乎加倍（0.78%）。）。v輸液裝置每輸液裝置每24小時更換一次，肝素帽小時更換一次，肝素帽35天更換天更換一次一次。編輯編輯ppt Logo營養(yǎng)液的配制營養(yǎng)液的配制和使用和使用v嚴格營養(yǎng)液的配制嚴格營養(yǎng)液的配制 營養(yǎng)液應在層流操作營養(yǎng)液應在層流操作臺進行嚴格無菌配制。臺進行嚴格無菌配制。v營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后24小時內(nèi)輸完，小時內(nèi)輸完，輸注時使用過濾器。萬虹認為，用輸注時使用過濾器。萬虹認為，用

18、1.2m孔徑的終端過濾器能有效阻攔細菌及真菌，孔徑的終端過濾器能有效阻攔細菌及真菌，有一定的預防感染作用，且不影響輸液。有一定的預防感染作用，且不影響輸液。v單腔深靜脈導管營養(yǎng)液的輸注在最前面，單腔深靜脈導管營養(yǎng)液的輸注在最前面，多腔深靜脈導管營養(yǎng)液要單獨輸注。多腔深靜脈導管營養(yǎng)液要單獨輸注。編輯編輯ppt Logo防止血栓形成防止血栓形成 導管內(nèi)血栓形成是發(fā)生導管內(nèi)血栓形成是發(fā)生CVC-RI的重要危的重要危險因素，它使血流中的菌落容易種植在導險因素，它使血流中的菌落容易種植在導管壁上而導致相關性感染管壁上而導致相關性感染。1. 應盡量避免自中心靜脈導管采血和輸血，應盡量避免自中心靜脈導管采血

19、和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導管腔以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內(nèi)；內(nèi)；2. 輸液過程加強巡視，防止導管受壓、打折輸液過程加強巡視，防止導管受壓、打折或輸液器與導管接頭脫開造成導管內(nèi)回血或輸液器與導管接頭脫開造成導管內(nèi)回血凝固；凝固；編輯編輯ppt Logo3. 長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時應每度較高的液體時應每68小時用生理鹽小時用生理鹽水沖管一次；水沖管一次；4. 每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，測量時間不宜過長；沖管，測量時間不宜過長；5. 每日輸液結束后用生理鹽水沖管后，再每

20、日輸液結束后用生理鹽水沖管后，再用用125U/ml肝素鈉鹽水作正壓封管肝素鈉鹽水作正壓封管。編輯編輯ppt Logo穿刺點穿刺點觀察觀察v早期觀察及護理干預可使感染減少到最小范圍。早期觀察及護理干預可使感染減少到最小范圍。故應每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀故應每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。察有無局部感染癥狀或全身癥狀。v如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時，應拆提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時，應拆開敷料，徹底檢查置管部位。開敷料，徹底檢查置管部位。v鼓勵患者向

21、醫(yī)務人員報告置管部位的變化及新的鼓勵患者向醫(yī)務人員報告置管部位的變化及新的不適感不適感。v護理人員要認真記錄局部皮膚情況、置管、更換護理人員要認真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時間。敷料的日期和時間。編輯編輯ppt Logo拔出導管的護理拔出導管的護理 拔管時使用無菌注射器連接導管，邊抽拔管時使用無菌注射器連接導管，邊抽吸邊拔管，以防導管末端附著的血栓脫吸邊拔管，以防導管末端附著的血栓脫離形成新的栓塞，拔管后按壓穿刺點離形成新的栓塞，拔管后按壓穿刺點15 min以以上、上、血濾雙腔導管穿刺處壓迫血濾雙腔導管穿刺處壓迫0.51 h至不出血，消毒皮膚，無菌敷料至不出血，消毒皮膚，無菌敷料覆蓋，必要時留置導管前端做細菌學培覆蓋，必要時留置導管前端做細菌學培養(yǎng)。養(yǎng)。編輯編輯ppt L編輯編輯ppt Logo 從置管第從置管第8天起，予以深靜脈血培養(yǎng)及導管天起，予以深靜脈血培養(yǎng)及導管尖端細菌培養(yǎng)，每日一次，直至結果陽性為尖端細菌培養(yǎng)，每日一次，直至結果陽性為止，在止，在8-14天隨機抽查置管病人血培養(yǎng)，陰天隨機抽查置管病人血培養(yǎng)，陰性率性率100%，第，第15天培養(yǎng)陽性率天培養(yǎng)陽性率5 .8%，第，第16天陽性率天陽性率11.7%，第，第17天陽性率天陽性率21.5%，第第18天陽性率天陽性率35%，第，第19天陽性率天陽性率23%。編輯編輯ppt Logo推薦意見推薦意見1.