手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護理措施

1、手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護理措施下肢深靜脈血栓形成 （DVT ）是指血液在下肢深靜脈體腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見的術(shù)后并發(fā)癥。 血栓后遺癥嚴重影響患者的工作能力，甚至致殘。未被診斷和治療的 DVT 引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率極高。由于手術(shù)相關(guān)的 DVT 大多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。因此，了解DVT 的相關(guān)知識可幫助護理人員提高對DVT 的警覺，對于圍手術(shù)期的患者采取積極預(yù)防措施，減少DVT 和肺栓塞的發(fā)生，降低患者住院日，醫(yī)療費用和病死率。一圍手術(shù)期患者 DVT 的發(fā)生機制要預(yù)防 DVT, 就必須認識其危險因素。血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3 個重要因素

2、。導(dǎo)致高凝狀態(tài)的遺傳性因素抗凝因子 (AT )缺乏、蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、蛋白 C 活性抵抗、 V 因子和 R5.6Q 條帶突變、高半胱氨酸血癥、凝血素基因突變 (2021A)、纖維蛋白溶酶原不足和血纖維蛋白溶酶原異常。導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài)的因素吸煙、肥胖、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、肝素相關(guān)性血小板減少、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、抗惡性腫瘤藥物、骨髓移植綜合征、腎上腺皮質(zhì)機能亢進和炎性腸病。評價術(shù)中術(shù)后 DVT 的易感傾向 ,應(yīng)了解病人年齡、手術(shù)方式、既往 DVT 史和繼發(fā)誘因。繼發(fā)誘因包括長時間制動、癱瘓、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張和使用雌激素等。根據(jù)上述因素,可將 DVT 的危險

3、因素分為高、中、低三級。二 DVT 基本預(yù)防原則是早期運動和使用抗凝藥物。1. 手術(shù)前 :術(shù)前準備常囑病人禁食、禁水、洗腸并行胃腸減壓。如補水不足常致病人處于 “脫水 ”、血容量不足狀態(tài) ,致使血液濃縮 ,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。2. 手術(shù)中 :(1) 病人臥床、下肢制動 (捆扎 ,壓迫靜脈 )均會使下肢靜脈血流緩慢、郁滯 ,組織缺血并導(dǎo)致細胞代謝障礙 ,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解 ,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退 ,加之捆扎 ,甚至壓迫后,靜脈回流障礙 ,最終發(fā)生下肢 DVT 。(2) 麻醉導(dǎo)致周圍血管擴張 ,肌肉麻痹、張力減退 ,泵血功能減退 ,靜脈回流減少、郁滯。(3

4、) 術(shù)中使用牽引器、壓迫 ,術(shù)中器械直接損傷 ,甚至是手術(shù)時誤傷、 誤切、誤扎靜脈 ,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷 ,均可激活凝血1 / 5機制誘發(fā)血栓。(4) 任何原因所致休克 ,手術(shù)時血壓的波動、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等 ,均可因低血壓時間過長而使血流滯緩。(5) 靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細胞以及血小板和白細胞在靜脈內(nèi)形成凝塊 ;血管損傷在靜脈血栓形成過程中起重要作用。組織損傷和發(fā)生炎癥時釋放的細胞因子可損傷內(nèi)皮細胞 ,誘發(fā)靜脈血栓 ,如白介素 1 和腫瘤壞死因子 ,可刺激內(nèi)皮細胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑 -1,降低血栓調(diào)節(jié)蛋白。3. 術(shù)

5、后凝血機制改變(1) 術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、 禁水 ,或病人不思飲食 ,從而進一步致血容量不足。 (2) 術(shù)后臥床 ,制動及下肢包扎是下肢 DVT 的重要原因。(3) 圍手術(shù)期止血藥物的運用。(4) 手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物 ,致凝血功能增強。三、 圍手術(shù)期 DVT 的診斷下肢 DVT 癥狀隱匿 ,80%的病人無臨床表現(xiàn) ,主要癥狀有下肢疼痛、腫脹和活動受限 ,常見體征有下肢水腫 ,水腫嚴重時皮膚顏色青紫 ,其狀態(tài)與血栓部位 (受累靜脈 )、形成速度和程度有關(guān)。急性 DVT 下肢腫脹明顯 ,皮膚發(fā)紺或有淤點 ,亦可發(fā)熱。嚴重時 ,可致動脈痙攣 ,表現(xiàn)為患肢劇痛、腫脹、股青腫、股白腫 ,甚至危及

6、肢體和生命。圍手術(shù)期 DVT 診斷難點有 :1. 術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀 ,醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病 ,如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。2. 即使病人有下肢不適主訴 ,常易被忽視 ,尤其是腿部手術(shù)病人 ,骨科醫(yī)師常認為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)。3. 醫(yī)務(wù)人員對 DVT, 尤其是圍手術(shù)期 DVT 認識不足 ,查房重點常關(guān)心原發(fā)病變 ,及與手術(shù)直接相關(guān)部位。4. 病人術(shù)后因搬動困難 ,查體有一定難度。圍手術(shù)期 DVT 診斷確實有一定特點和難度 ,但仔細檢查相關(guān)體征 ,如患肢輕度腫脹、有腓腸肌深壓痛或 Homan 征(患肢足背屈時誘發(fā)腓腸肌疼痛 ),2 / 5及時發(fā)現(xiàn) DVT 并不難。必要時也可以依靠輔助

7、檢查 ,如超聲診斷 DVT, 可清晰顯示靜脈及其內(nèi)部血栓 ,反映血液回流速度 ,其對近端 DVT 的診斷準確率可達 94%,對周圍型 DVT 的診斷敏感率為 88%,準確率達 98%。亦有人報告 ,MRI 與靜脈造影比超聲診斷更有效 ,敏感率達 90%100%,特異性為 75%100%。靜脈造影不僅能明確有無血栓存在 ,還可了解血栓存在的確切部位和大小 ,但因其為有創(chuàng)檢查 ,并且造影劑對靜脈血管有刺激 , 故不宜作為篩查手段。值得提出的另一種檢測方法是放射性核素靜脈造影 (RNV), 其簡便、安全 , 與靜脈造影符合率達 76%95%,但對遠端 DVT 的診斷不如靜脈造影 ,因它對靜脈血管無刺

8、激 ,易被病人接受。四、 重視 DVT 的預(yù)防1. DVT 的高發(fā)病率和其隱匿性的危害 ,促使人們認識到預(yù)防 DVT 的重要性。DVT 與 PE密切相關(guān) ,幾乎 50%近端 DVT 病人存在無癥狀 PE,同時 80% 的 PE 病人被發(fā)現(xiàn)患有 DVT( 包括無癥狀 DVT) 。因此預(yù)防 DVT 也是預(yù)防PE。下肢 DVT 所致 PE 是無聲殺手 ,PE 病人猝死率極高 ,43%的病人于發(fā)病后2 小時內(nèi)猝死 ,其中 10%在 1 小時內(nèi)猝死 ,36%在 224 小時內(nèi)猝死 ,發(fā)病后 1 個月死亡病例僅占 21%。2. DVT 治療效果不佳DVT 由于不易及時被發(fā)現(xiàn) ,治療效果不夠理想 ,同時 ,

9、DVT 所致 PE 發(fā)生率和死亡率高 ;DVT 也可發(fā)展成慢性肺動脈高壓 ,成為慢性 DVT 后遺癥。2. 五、 DVT 預(yù)防指南3. 1. DVT 的預(yù)防總原則是 :(1) 對有出血傾向的靜脈血栓高危病人 ,應(yīng)予機械性預(yù)防 ,如穿彈力襪 (壓力 1530 mmHg)。(2)不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。(3)低分子量肝素 (LMWH) 、戊聚糖 (fondaparinux)和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄 ,在應(yīng)用時應(yīng)考慮病人的腎功能狀況 ,必要時應(yīng)以普通肝素 (UFH) 替代。(4)神經(jīng)阻滯麻醉時 ,預(yù)防性抗凝治療需謹慎。2. 在不同條件下推薦的預(yù)防劑量3 / 5普通預(yù)防量 ,UFH 5000

10、U/kg, 每日 2 次或 LMWH 3400 U/d; 較高危病人預(yù)防劑量為 UFH 5000 U,每日 3 次或 LMWH>3400 U/d 合并使用壓力梯度長襪(GCS)或間歇充氣裝置 (IPC)。3. 對外科手術(shù)病人的預(yù)防建議要按病人所處危險程度 (低、中和高 )分別實施。低危手術(shù)即小手術(shù) ,病人年齡 <40 歲 ,無危險因素 ,無需預(yù)防 ;中危是指中等手術(shù) ,患者年齡 4060 歲,有危險因素 ,或接受大手術(shù)的患者年齡 <40 歲,無危險因素 ;較高危手術(shù)及高危手術(shù) ,也均按照手術(shù)大小、年齡 ,及合并危險因素而定。4. 對骨科手術(shù)患者的預(yù)防建議骨科手術(shù) DVT 發(fā)生

11、率最高 ,尤以膝關(guān)節(jié)手術(shù)為著 ,因此 ,按 ACCP 指南建議 , 要給予病人 LMWH 高危劑量預(yù)防 ,術(shù)前或術(shù)后要口服華法林 ,并使國際標準化比值 (INR) 達到 2.5,維持超過 10 天。因骨科手術(shù)易出血 ,建議術(shù)后 06 小時以高危預(yù)防量使用華法林 ,使 INR 達到 2.0 即可 ,持續(xù)時間可延長至 1430 天。5. 對婦科手術(shù)的建議考慮根據(jù)手術(shù)大小及有無危險因素,采用針對普通或高危患者的預(yù)防措施,對腹腔鏡手術(shù)則無需預(yù)防。6. 對用華法林病人的術(shù)前建議(1) 術(shù)前 4 天停用華法林 ,將 INR 調(diào)至正常 ,預(yù)防性應(yīng)用 UFH 5000 IU 或 LMWH, 并鼓勵患者做腓腸肌

12、運動。(2) 對有中度血栓危險者 ,術(shù)前 4 天停用華法林 ,將 INR 調(diào)低 ,術(shù)前 2 天改用預(yù)防劑量肝素。(3) 對血栓高危病人 ,術(shù)前 4 天將華法林減量 ,術(shù)前 2 天可改用 UFH 或 LMWH 。(4) 估計術(shù)中出血較多 ,且血栓危險較低者 ,應(yīng)將 INR 降至 1.31.5 之間 , 不停藥 (術(shù)前 45 天減量 )。7.抗凝藥物靜脈沖擊抗凝治療時 ,肝素用量為 6070 U/kg,用法 :1215 U/kg/h,靜脈滴注,使部分凝血酶原激活時間 (APTT) 達 5070 s,撤藥時要逐漸停用 ,避免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生?？鼓委熯^程中要注意下列并發(fā)癥:4 / 5(1) LMWH 經(jīng)腎排泄半衰期為