可逆性后部白質(zhì)腦病臨床診療 10 大要點

1、可逆性后部白質(zhì)腦病臨床診療 10 大要點可逆性后部白質(zhì)腦?。≒RES）是一種可逆性、皮層下、血管源性、腦水腫疾病，伴有各種急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括癲癇、腦病、頭痛以及視力障礙等，并可能在腎衰、血壓波動、細(xì)胞毒性藥物、自身免疫性疾病以及子癇或先兆子癇等疾病情況下發(fā)生。其影像學(xué)和臨床病程通常是可逆性的，故一般預(yù)后良好。近期，Lancet Neurology 雜志發(fā)表了一篇由美國 Fugate 教授等人撰寫的綜述，在這篇綜述中，作者敘述了 PRES 的病理生理學(xué)、臨床、影像學(xué)特征、診斷以及預(yù)后等，并指出了未來的研究方向。腦血流的正常生理學(xué)概況正常情況下，腦血流一般可維持相對穩(wěn)定，盡管腦灌注壓會波動在

2、50-150 mmHg 之間；這種調(diào)節(jié)的過程稱為腦血流自身調(diào)節(jié)。其具體機制涉及腦血管壓力反應(yīng)性、化學(xué)性因素以及自主神經(jīng)系統(tǒng)。腦血流的自身調(diào)節(jié)需要所謂的神經(jīng)血管單元參與，后者是由神經(jīng)元、血管和膠質(zhì)細(xì)胞共同組成。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過釋放一系列的血管收縮和舒張因子來達(dá)到調(diào)節(jié)血管張力的效果。病理生理學(xué)PRES 最主要的病理生理學(xué)機制假說認(rèn)為，快速進(jìn)展的高血壓超過了腦血流自身調(diào)節(jié)的上限，從而導(dǎo)致了血流高灌注，導(dǎo)致血腦屏障破壞以及血漿和大分子滲出。腦后部支配的交感神經(jīng)較少而對高灌注尤其敏感。盡管如此，也有研究發(fā)現(xiàn) 15%-20% 的患者血壓正常，在血壓升高的患者中，不足 50% 的患者其平均動脈壓超過腦血流自

3、身調(diào)節(jié)上限。故也有另一種學(xué)說認(rèn)為，高血壓是腦血流灌注不足之后的一種反應(yīng)，但這種假說不能夠解釋患者的高血壓一般都出現(xiàn)在 PRES 癥狀出現(xiàn)之前。高血壓除了導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙之外，還會促使過度的細(xì)胞因子釋放，這些細(xì)胞因子進(jìn)一步激活血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管收縮因子，增加血管通透性，導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫（圖 1）。 圖 1. 正常血管內(nèi)皮功能（A）及可逆性后部白質(zhì)腦病病理生理學(xué)機制（B）示意圖約有一半的 PRES 患者既往伴有自身免疫性疾病病史，免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的使用也可能是 PRES 的觸發(fā)因素之一。高達(dá) 55% 的患者可伴有腎衰病史。臨床表現(xiàn)PRES 的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（見總結(jié) 1）為急性

4、或亞急性出現(xiàn)，通常在數(shù)小時或數(shù)天之內(nèi)發(fā)生，持續(xù)進(jìn)展數(shù)周的癥狀并不多見。腦病的表現(xiàn)可以從輕微的意識混亂到嚴(yán)重的昏迷，60%-75% 的患者會出現(xiàn)全面強直陣攣性癲癇發(fā)作，部分甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者如果腦電圖雙側(cè)枕葉出現(xiàn)尖波則很有可能為 PRES。總結(jié) 1. PRES 患者臨床癥狀和體征的發(fā)生率腦?。?0%-80%）、癲癇（60%-75%）、頭痛（50%）、視覺障礙（33%）、局灶性神經(jīng)功能缺損（10%-15%）、癲癇持續(xù)狀態(tài)（5%-15%）。其他常見癥狀還包括頭痛、視力或視覺問題，包括視力降低、視野缺損、皮層盲以及幻覺等。5%-15% 的患者可能出現(xiàn)偏癱或失語，脊髓受累癥狀十分少

5、見。同時出現(xiàn)癲癇、視力問題或者頭痛的患者應(yīng)高度懷疑 PRES 的可能。診斷在特定臨床情況下出現(xiàn)的急性和亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高度提示 PRES，包括：出現(xiàn)顯著血壓升高、血壓波動、免疫功能低下患者、自身免疫性疾病、腎衰、子癇或先兆子癇等。PRES 的癥狀和體征并不特異，也沒有指南指導(dǎo)臨床評估。PRES 的鑒別診斷包括很多種可能性（詳見總結(jié) 2）。頭顱影像學(xué)檢查可有助于排除一些診斷。然而，PRES 的診斷不僅僅只是影像學(xué)診斷，結(jié)合臨床做出正確的判斷十分關(guān)鍵?？偨Y(jié) 2. PRES 的鑒別診斷考慮1. 感染性腦炎：CSF 細(xì)胞數(shù)增多、CSF 細(xì)胞染色或培養(yǎng)陽性、CSF 微生物血清學(xué)或 PCR 陽性、發(fā)熱、

6、外周白細(xì)胞增多、腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶；2. 自身免疫性或副腫瘤性腦炎：腫瘤病史、血漿或 CSF 出現(xiàn)抗原特異性抗體、腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶；3. 腫瘤（淋巴瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤病、腦轉(zhuǎn)移瘤）：亞急性或慢性病程、惡性腫瘤病史、體重減輕病史、腦脊液細(xì)胞學(xué)異常、沒有臨床或影像學(xué)緩解、腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶；4. 皮層下白質(zhì)疏松：非急性臨床表現(xiàn)、影像學(xué)信號異常尤其是呈融合性或位于腦室周圍；5. CNS 血管炎：通常為亞急性臨床表現(xiàn)、CSF 細(xì)胞數(shù)增多、細(xì)胞毒性腦水腫；6. 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病：亞急性或慢性臨床病程、腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶；7. 滲透性脫髓鞘綜合征：血鈉或血糖快速正?；∈贰⒉粫x擇性累及頂枕葉、

7、特征性中央腦橋信號異常呈蝙蝠翼狀；8. 急性播散性腦脊髓炎：通常為兒童發(fā)病、病前有病毒或細(xì)菌感染史、50%-75% 患者伴發(fā)熱、影像學(xué)通常為單側(cè)幕上病灶；9. 中毒性白質(zhì)腦病：不當(dāng)藥物使用史、藥物或毒物篩查陽性、癥狀通常在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展、MRS 異常表現(xiàn)為乳酸增加 N-乙酰天門冬氨酸減少。 影像學(xué)檢查頭顱影像學(xué)檢查有助于排除診斷或明確 PRES 診斷。與常規(guī) CT 檢查相比，MRI-Flair 像可更敏感地檢測到水腫。通?？稍陔p側(cè)頂枕葉觀察到血管源性水腫，皮層下白質(zhì)和皮層也經(jīng)常受累，水腫通常為雙側(cè)，但兩側(cè)不對稱。從影像學(xué)上看，70% 的患者可表現(xiàn)為三種主要的變異型：頂枕葉為主型、半球分水

8、嶺型以及額上溝型（圖 2，3），這些類型可有助于明確診斷。 圖 2. PRES 典型的影像學(xué)表現(xiàn)，T2-Flair 像顯示小腦半球（A）、分水嶺區(qū)（B）、頂葉后部以及顳葉（C）、枕葉（D）皮層下高信號 圖 3. PRES 三種主要影像學(xué)類型。A、B、C 圖顯示為頂葉為主型，D、E、F 圖顯示為半球分水嶺型，G、H、I 圖顯示為額上溝型除了典型的頂枕葉受累之外，其他可能累及的部位還包括額顳葉、基底節(jié)、腦干以及小腦等（圖 4）。15%-30% 的患者 MRI 可觀察到彌散受限，通常表現(xiàn)為在較大的血管源性水腫區(qū)域內(nèi)小面積的彌散受限；極少數(shù)情況下會出現(xiàn)較大面積彌散受限，與腦梗死難以

9、鑒別（圖 5）。彌散受限通常意味著不可逆性的結(jié)構(gòu)性損傷以及臨床不能完全恢復(fù)。20% 的患者在增強 MRI 像上可見強化。 圖 4. PRES 非典型影像學(xué)表現(xiàn)，T2-Flair 像顯示腦干（A）、基底節(jié)（B）、丘腦（C）、腦橋（D）高信號 圖 5. PRES 患者影像學(xué)顯示彌散受限10%-25% 的患者會伴發(fā)顱內(nèi)出血，其中腦實質(zhì)出血最常見，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖 6）。顱內(nèi)出血的發(fā)生與抗凝藥物使用與固有的凝血功能障礙相關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)采用 CTA 或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)存在血管不規(guī)則的情況，可能與血管收縮相關(guān)。圖 6. PRES 患者不同的顱內(nèi)出血的類型治療PRES 沒有特異

10、性的治療，但 PRES 一般為可逆性，當(dāng)病因去除或經(jīng)過治療后，癥狀可以緩解。癲癇一般采用抗癲癇藥物治療，但也沒有針對 PRES 的特異性藥物。專家普遍認(rèn)為高血壓的治療很重要，盡管沒有研究評估高血壓治療對 PRES 緩解的作用，也沒有特異性的抗高血壓藥物。對嚴(yán)重高血壓患者的初始治療目標(biāo)是在治療的前幾小時內(nèi)將血壓降低 25%，避免血壓的明顯波動。理論上，過多或過快的血壓下降會誘發(fā)腦缺血。如果 PRES 是由特定的藥物引起，需要即刻或暫時停藥。其他伴發(fā)的疾病，比如敗血癥、子癇或先兆子癇、自身免疫性疾病等可對癥采用相應(yīng)的治療。 預(yù)后PRES 的預(yù)后一般較好，大部分患者可完全康復(fù)。絕大多數(shù)患者

11、可在一周之內(nèi)康復(fù)，盡管許多患者需要數(shù)周時間才能完全恢復(fù)正常。PRES 并不是完全可逆的，其最嚴(yán)重的形式可導(dǎo)致死亡，一項研究顯示發(fā)病后 1-3 個月內(nèi)死亡率約為 3%-6%。10%-20% 的患者可伴有持續(xù)性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。一些研究顯示顱內(nèi)出血與不完全康復(fù)相關(guān)；與沒有并發(fā)癥的女性相比，伴有先兆子癇或子癇的女性患者長期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高。高血糖以及控制病因的時間也與患者預(yù)后較差相關(guān)。5%-10% 的患者可能出現(xiàn) PRES 復(fù)發(fā)，在未控制高血壓的患者中更為常見?；仡櫺匝芯窟€顯示，少部分患者（10%-15%）會在 PRES 數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)。兒童 PRES 兒童 PRES 的臨床和

12、影像學(xué)表現(xiàn)與成人患者類似。伴有血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病或者器官移植后服用細(xì)胞毒性藥物的患兒發(fā)生 PRES 的風(fēng)險較高。腎小球腎炎、急性白血病、紫癜、溶血性尿毒綜合征等也并不少見。一項對收入兒童重癥監(jiān)護室的 2588 例患兒的分析顯示，只有 10 例 PRES 患者，其發(fā)生率約為 0.4%。PRES 患兒中高血壓很常見，但由于兒童腦血流自動調(diào)節(jié)閾值低于成人，因此 PRES 患兒發(fā)病時平均血壓會更低。與成人患者臨床表現(xiàn)類似，兒童患者最常見的癥狀也是癲癇，其發(fā)生率可高達(dá) 90%?？梢猿霈F(xiàn)任何類型的癲癇，但通常為局灶性發(fā)作，或者繼發(fā)全面性發(fā)作。腦病是 PRES 第二常見的表現(xiàn)，其次是視覺障礙、頭痛以及局

13、灶性神經(jīng)功能缺損。兒童患者影像學(xué)類型與成人患者相似，額上溝型和經(jīng)典的頂枕型最常見。兒童 PRES 也會導(dǎo)致腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，大部分患兒影像學(xué)顯示的腦水腫可自行緩解。其他不確定或爭議之處盡管腦血流高灌注是 PRES 最主要的發(fā)病機制假說，但也有一種相反的假說認(rèn)為低灌注也在 PRES 的發(fā)生中起到作用。一項納入 80 多例的影像學(xué)研究顯示，幾乎所有患者均存在腦血流低灌注；另一項納入 78 例灌注影像學(xué)檢查患者的研究表明，96% 的患者有影像學(xué)證實的腦血流灌注減低。然而，在這些研究中，灌注影像學(xué)檢查大多數(shù)是在患者治療后進(jìn)行的，因此并不能真實反映患者發(fā)病時候的腦血流情況。PRES 患者常合并

14、出現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，推測水通道蛋白 4 可能在 PRES 發(fā)病中發(fā)揮一定的作用。一項納入 70 例視神經(jīng)脊髓炎患者的研究顯示 7 例患者存在 PRES。視神經(jīng)脊髓炎患者 PRES 發(fā)生率是否增高尚不肯定，但可以肯定的是自身免疫因素是 PRES 發(fā)病的一個重要誘因。PRES 并不一定總是可逆，腦出血和腦梗死是最常見的不能完全恢復(fù)的原因。該病的明確定義尚在研究之中，而其廣泛的癥狀和體征也并未被完全認(rèn)識到。PRES 很少表現(xiàn)為脊髓病變或腦干功能障礙。有少數(shù)研究報道過合并脊髓病變的患者，一些研究者提出對其命名為伴有脊髓受累的 PRES，但筆者認(rèn)為沒有必要，脊髓受累的癥狀應(yīng)該作為 PRES 疾病表

15、現(xiàn)的一部分。也有幾例少見的腦干功能障礙的 PRES 患者，影像學(xué)上可見腦干水腫，癥狀表現(xiàn)為昏迷或意識障礙，一般臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均可快速恢復(fù)。目前為止，有關(guān) PRES 病理生理學(xué)機制的研究較少，并且沒有關(guān)于治療的隨機對照臨床研究。在診斷方面，既往均比較依賴于影像學(xué)表現(xiàn)，對臨床癥狀的重視不夠。為此，筆者提出了一個新的診斷學(xué)流程（圖 7），有助于幫助更好地理解疾病的全貌。圖 7. PRES 診斷流程圖結(jié)論和未來方向PRES 是一種內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致的由各種急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀組成的臨床綜合征。通常是由于嚴(yán)重且突然的動脈高血壓或血壓波動所致，但也可能由于免疫抑制藥物導(dǎo)致的直接內(nèi)皮損傷所致，可在伴有自身免疫性疾病或者子癇的患者中發(fā)生。頭顱影像學(xué)檢查通?？娠@示血