公司爆燃事故調(diào)查報(bào)告.doc

1、公司爆燃事故調(diào)查報(bào)告20_年8月12日13時(shí)40分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司lng車間預(yù)加氫塔進(jìn)行板結(jié)清理減阻作業(yè)時(shí)發(fā)生爆燃事故，事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬元。由于事故傷者對(duì)原有事故調(diào)查報(bào)告存在異議，多次上訪，2021年1月14日，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，昌黎縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局和縣總工會(huì)等相關(guān)部門組成的河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”爆燃事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并聘請(qǐng)兩名安全生產(chǎn)專家（化工專業(yè)），對(duì)事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組在前期事故

2、核查的基礎(chǔ)上按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析p ，結(jié)合現(xiàn)有現(xiàn)場(chǎng)情況從停機(jī)置換、作業(yè)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理和票證審批等多方面進(jìn)行技術(shù)分析p 論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出事故防范整改措施。一、事故基本情況（一）事故單位情況。1、河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱安豐公司）。成立于1999年8月18日，注冊(cè)號(hào)碼：911303226011867606，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金26億元，公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：昌黎

3、縣靖安鎮(zhèn)達(dá)子營(yíng)村北。經(jīng)營(yíng)范圍：帶鋼、連鑄胚、面包鐵、線材、棒材生產(chǎn)、銷售；氧氣、氮?dú)庾援a(chǎn)自用；經(jīng)銷燒結(jié)礦、鐵精粉等，有效期至2029年8月17日。事發(fā)時(shí)，公司職工8000人，設(shè)有獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)安監(jiān)處長(zhǎng)1名，安監(jiān)副處長(zhǎng)2名，安全管理員16人。lng車間為河北安豐鋼鐵有限公司下設(shè)生產(chǎn)車間，其主要功能是將焦?fàn)t煤氣轉(zhuǎn)換為液化天然氣。該車間共有員工100人，管理人員共計(jì)8人，其中有主任、設(shè)備主任、高級(jí)工程師（生產(chǎn)主任）主任助理各1名，工段長(zhǎng)4名。2、唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡(jiǎn)稱德信公司）。成立日期：20_7年12月3日，注冊(cè)號(hào)碼：91130202669089705c，經(jīng)濟(jì)類型：有

4、限責(zé)任公司，注冊(cè)資金20_萬元。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于河北省唐山市路南區(qū)稻地鎮(zhèn)龍鳳莊村八排十八號(hào)，法定代表人周_，總經(jīng)理周_。公司經(jīng)營(yíng)范圍為：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。有河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證（編號(hào)：ts3113236-2021），獲準(zhǔn)鍋爐安裝、修理，級(jí)別：3級(jí)，范圍參數(shù)：額定出口壓力p1.6mpa的整（組）裝鍋爐；現(xiàn)場(chǎng)安裝、組裝鑄鐵鍋爐，換證日期為20_年5月20日，有效日期為2022年5月19日。事發(fā)時(shí)，公司員工15人，有企業(yè)管理人員5名，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專（兼）職安全管理人員。（二）合同簽訂情況。20_年8月7日，唐山德信公司（乙方）副總兼業(yè)務(wù)經(jīng)理何

5、_、施工隊(duì)長(zhǎng)王_到安豐公司（甲方）就lng車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（3個(gè)塔）催化劑板結(jié)清理作業(yè)簽訂了承攬協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容：乙方承接甲方lng車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（3個(gè)塔）部分催化劑倒運(yùn)至塔外放置指定區(qū)域施工項(xiàng)目。協(xié)議工期：具備施工條件6天完工。為保證工程進(jìn)展順利、施工安全，防范各類事故的發(fā)生，共同保護(hù)甲、乙雙方利益，經(jīng)雙方協(xié)商同日簽訂了外協(xié)施工安全協(xié)議書，有效期限由20_年8月7日至20_年12月30日。同時(shí)安豐公司對(duì)德信公司人員下達(dá)了危險(xiǎn)因素告知書。（三）事故當(dāng)事人基本情況1、劉_，男，漢族，1998年2月13日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。在安豐鋼鐵公

6、司“8.12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘八級(jí)（見初次鑒定結(jié)論書唐山市勞鑒20_年077號(hào)）。2、劉_，男，漢族，1984年4月5日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“8·12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘二級(jí)（見初次鑒定結(jié)論書唐山市勞鑒20_年078號(hào)）。（四）天氣情況。20_年8月12日，雷陣雨，東南風(fēng)1級(jí)，氣溫23攝氏度至31攝氏度。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及事故報(bào)告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。因lng車間預(yù)加氫塔長(zhǎng)期使用，造成塔內(nèi)催化劑板結(jié)濾氣效果下降。經(jīng)研究，安豐公司決定對(duì)lng車間

7、四座預(yù)加氫塔中的a、b、c三座塔進(jìn)行檢修。8月1日，公司提前對(duì)本次檢修計(jì)劃的三座預(yù)加氫塔切除系統(tǒng)停車（關(guān)閉物料進(jìn)出口閥門，打開放散），用氮?dú)膺M(jìn)行置換降溫，待塔內(nèi)溫度降至40攝氏度后加裝盲板，并保持氮?dú)獯祾摺?月8日，德信公司施工隊(duì)長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王_帶領(lǐng)劉_、劉_等6名工人到安豐公司lng車間預(yù)加氫塔查看現(xiàn)場(chǎng)，安豐公司lng車間副主任張_、工段長(zhǎng)李_對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了口頭培訓(xùn)。8月9日，安豐公司lng車間工藝班長(zhǎng)苗_對(duì)塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)后，張_簽批了有限空間安全作業(yè)證，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王_帶領(lǐng)人員正式入場(chǎng)施工。4名男工分為兩組進(jìn)塔作業(yè)，兩名女工在地面輔助。作業(yè)人員從罐體上部的人孔進(jìn)入塔內(nèi)，將板結(jié)的

8、催化劑破碎后運(yùn)到塔外平臺(tái)，再由另一組工人用輪式吊車運(yùn)回地面。進(jìn)塔作業(yè)人員約10分鐘輪換一次。8月9日、10日完成對(duì)b、c兩座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日對(duì)最后一座預(yù)加氫塔（a塔）進(jìn)行清理作業(yè)。8月12日上午9時(shí)，安豐公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人胡_對(duì)預(yù)加氫塔內(nèi)氣體進(jìn)行了檢測(cè)，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王_簽字同意后，lng車間副主任張_簽字批準(zhǔn)了本次有限空間作業(yè)證，9點(diǎn)30分許工人進(jìn)塔作業(yè)。上午作業(yè)過程中德信公司人員陳_因呼吸器膠管（塔內(nèi)部分）破損發(fā)生窒息暈倒塔內(nèi)，經(jīng)短暫休息更換膠管后，工人繼續(xù)作業(yè)至中午12時(shí)吃午飯。13時(shí)30分，在未經(jīng)安豐公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人對(duì)作業(yè)環(huán)境重新進(jìn)行檢測(cè)的情況下，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)

9、人王_組織人員入塔作業(yè)。由于催化劑板結(jié)較硬，王_找來電動(dòng)工具（電鎬）交給作業(yè)人員，劉_、劉_佩戴長(zhǎng)管呼吸器（無其他個(gè)人防護(hù)），從預(yù)加氫塔上部人孔進(jìn)入塔內(nèi)，劉_使用電鎬對(duì)板結(jié)塊進(jìn)行破碎，劉_用鐵鍬從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺(tái)，進(jìn)塔作業(yè)10分鐘左右塔內(nèi)發(fā)生爆燃。（二）事故救援過程。事故發(fā)生后，作業(yè)人員劉_、劉_在塔外工人軍等員工幫助下，先后從預(yù)加氫塔上部人孔爬出，二人轉(zhuǎn)移到塔外作業(yè)平臺(tái)后借助吊車吊籃返回地面。事故造成劉_、劉_二人身體燒灼傷。德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王_在安豐公司lng車間主任史_的協(xié)助下，找來救援車輛將受傷人員送往灤縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)過院方簡(jiǎn)單處置后轉(zhuǎn)往唐山市工人醫(yī)院治療。三、事故

10、核查及處理情況20_年8月31日，昌黎縣政府接到秦皇島市安委辦轉(zhuǎn)來關(guān)于對(duì)河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”燒傷事故核查的通知（秦安委辦函20_5號(hào)），縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)成由縣安委辦牽頭縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會(huì)等部門迅速組成核查組對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行核查，核查組通過對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行調(diào)查取證，認(rèn)定該舉報(bào)燒傷事故屬實(shí)。事故核查組通過對(duì)事發(fā)單位唐山市德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王_、安豐公司lng車間主任史_及事故現(xiàn)場(chǎng)其他人員調(diào)查問詢，均反應(yīng)傷者傷勢(shì)輕微，核查組綜合分析p 后認(rèn)為該事故是一起僅造成兩人輕傷的燒傷事故。20_年9月11日，昌黎縣安委辦將關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故

11、核查報(bào)告（昌安辦20_43號(hào)文件）上報(bào)秦皇島市安委辦。按照河北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法第十八條規(guī)定，20_年9月12日，昌黎縣安委辦委托河北安豐鋼鐵有限公司對(duì)事故組織調(diào)查。20_年10月16日，安豐公司形成了河北安豐鋼鐵有限公司關(guān)于唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“8.12”燒傷事故的調(diào)查報(bào)告，經(jīng)原昌黎縣安監(jiān)局審核后原則同意該調(diào)查報(bào)告，20_年10月26日，向市局呈報(bào)了昌黎縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故的總結(jié)報(bào)告（昌安監(jiān)函20_7號(hào)），市局事故調(diào)查科履行了備案程序。20_年8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉(zhuǎn)來關(guān)于昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12

12、”爆燃事故進(jìn)行核查的通知（秦安辦20_36號(hào)），昌黎縣應(yīng)急局為此專門召開了案情分析p 會(huì)，研究認(rèn)為專業(yè)部門傷殘等級(jí)鑒定是衡量當(dāng)事人訴求做好經(jīng)濟(jì)賠償和息訴罷訪的基礎(chǔ)，也是該事故定性和應(yīng)急部門是否立案的重要依據(jù)。為此，8月22日，昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)唐山德信公司主要負(fù)責(zé)人補(bǔ)充了問詢筆錄，并書面要求用人單位唐山德信公司盡快組織事故中受傷人員進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。8月23日后，昌黎縣應(yīng)急局分別以電話和書面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑒定或勞動(dòng)能力鑒定證明，以確定事故性質(zhì)。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應(yīng)急局提供任何材料，致使應(yīng)急部門無法判定是否達(dá)到一般事故等級(jí)。2021年1月2日，昌黎應(yīng)急局在市應(yīng)急局轉(zhuǎn)來

13、傷者劉佳剛寄給省應(yīng)急廳信訪材料中發(fā)現(xiàn)了唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)傷者的初步鑒定結(jié)論書（唐山市勞鑒20_年078號(hào)）和?。ǔ觯┰横t(yī)療證明，綜合認(rèn)為該事故已達(dá)到一般事故等級(jí)，經(jīng)請(qǐng)示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”爆燃事故調(diào)查組對(duì)事故開展全面調(diào)查。-?四、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。安豐公司氮?dú)庵脫Q不徹底，造成可燃?xì)怏w（焦?fàn)t煤氣）殘存；事發(fā)當(dāng)日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進(jìn)入塔內(nèi)與焦?fàn)t煤氣混合形成爆燃條件；德信公司清理作業(yè)使用非防爆工具，產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。(二）間接原因。1、安豐公司培訓(xùn)教育工作不落實(shí)，對(duì)本次檢維修和外委施工作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)

14、不到位，培訓(xùn)記錄無受培訓(xùn)人簽字，無培訓(xùn)考核記錄；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，置換方案的編制、審核、批準(zhǔn)程序缺失；對(duì)外委施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)；未制定本次檢維修作業(yè)的應(yīng)急救援預(yù)案或應(yīng)急處置措施。違反了安全生產(chǎn)法第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第六條、第二十二條之規(guī)定。2、安豐公司現(xiàn)場(chǎng)管理監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實(shí)，專項(xiàng)辨識(shí)不到位，有限空間安全作業(yè)證的危險(xiǎn)因素辨識(shí)結(jié)果未辨識(shí)出火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)因素；未對(duì)有限空間作業(yè)中列出的可燃?xì)狻⒀鹾績(jī)身?xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析p ，未明確分析p 時(shí)間和取樣部位（空白未填寫）；有限空間作業(yè)限值標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注

15、錯(cuò)誤；未按置換方案要求每隔30min進(jìn)行有限空間作業(yè)檢測(cè)分析p ，中午間斷作業(yè)長(zhǎng)達(dá)1.5小時(shí)未重新進(jìn)行檢測(cè)分析p （空白未填寫）；未對(duì)作業(yè)人員穿戴的個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)用品和使用工具不符合個(gè)體防護(hù)裝備選用規(guī)范（gb-t11651-2021）標(biāo)準(zhǔn)的違章作業(yè)行為及時(shí)制止。違反了河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定第九條第二款、工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第十二、十三、十六、十八條之規(guī)定及本公司受限空間作業(yè)安全管理制度3.6監(jiān)護(hù)人職責(zé)的管理規(guī)定。3、安豐公司有限空間作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，責(zé)任缺失。有限空間安全作業(yè)證無檢測(cè)分析p 人、實(shí)施安全教育人簽字同意；本單位安全科意見一欄中由施工單位負(fù)責(zé)人代簽

16、，有限空間作業(yè)檢測(cè)數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)要求相反且未記錄檢測(cè)時(shí)間、部位內(nèi)容，盲目批準(zhǔn)入場(chǎng)作業(yè)。違反了工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第十二條、第十三條，違反本公司受限空間作業(yè)安全管理制度第七章受限空間作業(yè)證的辦理、管理規(guī)定。4、德信公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理失職，施工負(fù)責(zé)人未制定本次減阻作業(yè)施工方案和安全措施；未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為；作業(yè)中斷未經(jīng)重新檢測(cè)盲目組織人員進(jìn)入有限空間。違反了安全生產(chǎn)法第二十二條，第四十條和工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第十六條第二款相關(guān)規(guī)定。5、德信公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不落實(shí)，未建立健全安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度；未配備專（兼）職

17、安全生產(chǎn)管理人員；未取得安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人合格證書；未給從事本次減阻作業(yè)人員配發(fā)符合要求的個(gè)人防護(hù)用品和作業(yè)工具，未為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)；雇傭人員未經(jīng)專門培訓(xùn)并考核合格從事涉煤氣檢維修作業(yè)。違反了安全生產(chǎn)法第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國(guó)家安監(jiān)總局令第26號(hào)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定第九條第三款之相關(guān)規(guī)定。（三）事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王_向公司總經(jīng)理周_電話匯報(bào)了事故情況，王_和周_主觀感覺傷者沒啥大事，就沒有向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管部門上報(bào)。按照安豐公司與德信公司簽訂的外協(xié)施工安全協(xié)議第二條第十四款“在為甲方服務(wù)期間，施工現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的傷亡

18、事故，由傷亡一方負(fù)責(zé)上報(bào)”的約定，事故發(fā)生后，因德信公司主要負(fù)責(zé)人主觀過錯(cuò)未及時(shí)向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)管理部門和有關(guān)部門報(bào)告。違反了生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第四條第一款的規(guī)定。依據(jù)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）第五條第二款“因過失對(duì)應(yīng)當(dāng)上報(bào)的事故或者事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、類別、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失等內(nèi)容遺漏未報(bào)的，屬于漏報(bào)”之規(guī)定，認(rèn)定本次事故屬于漏報(bào)。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位而引發(fā)的一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。且存在漏報(bào)行為。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。1.李_，安豐公司lng壓縮工段長(zhǎng)，本次有限空

19、間作業(yè)“實(shí)施安全教育人”，培訓(xùn)教育工作落實(shí)不到位，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任，建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。2.胡_，安豐公司lng壓縮工副操作工，負(fù)責(zé)本次作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、檢測(cè)分析p 工作。經(jīng)查，胡會(huì)歡未按置換方案要求每隔30min進(jìn)行分析p 檢測(cè)，中午間斷作業(yè)，人員再次進(jìn)入前未重新分析p 檢測(cè)；對(duì)作業(yè)人員個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)不符合規(guī)范要求；使用非防爆工具，有限空間作業(yè)未配備便攜式氣體報(bào)警器等違章行為失管失察，工作中嚴(yán)重失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。3張_，安豐公司lng車間副主任，主管車間生產(chǎn)

20、工藝，本次檢維修作業(yè)廠方負(fù)責(zé)人，有限空間安全作業(yè)證審批人。經(jīng)查，張_組織制定的本次檢維修作業(yè)置換方案不嚴(yán)密，取樣口盲板封堵無要求；專項(xiàng)辨識(shí)不認(rèn)真，未辨識(shí)出火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)因素；未制定切實(shí)可行的檢測(cè)分析p 方案；在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對(duì)涉煤氣作業(yè)的外委作業(yè)人員進(jìn)行資格審查、檢測(cè)分析p 數(shù)據(jù)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下，盲目批準(zhǔn)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)；在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。4.史_，安豐公司lng車間主任，負(fù)責(zé)人lng車間全面工作，經(jīng)查史_對(duì)本次檢維修作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，致使本單位對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)

21、行安全檢查職責(zé)，在本次事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。5.王_，德信公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織者。在本次有限空間安全作業(yè)證“申請(qǐng)人、申請(qǐng)單位意見、安全科意見、”三欄簽字“同意”。經(jīng)查，王_未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)；未制定本次作業(yè)施工方案和安全技術(shù)措施，未開展隱患排查工作，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員在個(gè)人防護(hù)用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行為；在作業(yè)間斷未重新進(jìn)行檢測(cè)分析p 安全確認(rèn)的情況下，盲目指揮人員進(jìn)塔作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理失職，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由德信公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行

22、處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。1.張_，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（原國(guó)家安監(jiān)總局第13號(hào)令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以20_年河北省年度職工平均工資5倍30的罰款，計(jì)85480.50元。2.周_，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（原國(guó)家安監(jiān)總局第13號(hào)令）第四條，第十八條第一款規(guī)定

23、，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以20_年河北省年度職工平均工資5倍30罰款，計(jì)85480.50元。按照與安豐公司安全協(xié)議且對(duì)漏報(bào)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（原國(guó)家安監(jiān)總局第13號(hào)令）第四條，第十一條第二款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以20_年河北省年度職工平均工資5倍50罰款，計(jì)142467.5元。兩項(xiàng)合計(jì)227948.00元。五、事故防范和整改措施（一）切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。安豐公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)河北省有限空間作業(yè)指導(dǎo)手冊(cè)各項(xiàng)要求，嚴(yán)格有限空間作業(yè)審批制度，按照缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)范、密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范及工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定

24、等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與法規(guī)，認(rèn)真分析p 各類有限空間危險(xiǎn)有害因素、制定科學(xué)防控措施；強(qiáng)化有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理。安豐公司要建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)資質(zhì)審查、人員培訓(xùn)、技術(shù)交底、危險(xiǎn)告知、現(xiàn)場(chǎng)管理等規(guī)范要求，要把外委施工隊(duì)伍納入本企業(yè)統(tǒng)一管理，有效制止違章作業(yè)行為。（三）加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。安豐公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，施工作業(yè)過程中涉及的危險(xiǎn)區(qū)域(危險(xiǎn)設(shè)備、危險(xiǎn)介質(zhì)等)，必須組織相關(guān)人員認(rèn)真辨識(shí)存在的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的安全防范措施及應(yīng)急處置方案，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

25、和消除事故隱患。（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）政府、各相關(guān)企業(yè)單位要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，深刻汲取此次漏報(bào)事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，針對(duì)事故暴露出的突出問題，深刻吸取事故教訓(xùn)，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點(diǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管、管控風(fēng)險(xiǎn)、堵塞漏洞，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”爆燃事故調(diào)查組2021年10月22日北京市公布6.6燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報(bào)告h空氣，相應(yīng)壓力下的體積流量為30.07m³/h，約合標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下（P=0.MPa（A），T=0）體積流量619.80 m³/h。在事故發(fā)生前4

26、小時(shí)的氣體泄漏量與調(diào)壓站前流量計(jì)顯示的約2400m³天然氣（不包含廠前區(qū)食堂燃?xì)庥昧浚┗疽恢?。由此認(rèn)定天然氣由增壓機(jī)房調(diào)壓站電加熱器下的二次閥（手動(dòng)球閥）、止回閥和一次閥（截止閥）逆流進(jìn)入氮?dú)庀到y(tǒng)，從氮?dú)馄块g內(nèi)安全閥放散口泄漏至氮?dú)馄块g內(nèi)，與實(shí)際泄漏量基本一致。第四，太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕違章操作，未按照太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰維209FA聯(lián)合循環(huán)機(jī)組運(yùn)行規(guī)程Q/JYRD-113.11-01-2021 13.2.2.1 3)管路天然氣置換氮?dú)獾囊箨P(guān)閉電加熱器下一次閥（截止閥）、二次閥（手動(dòng)球閥），便離開現(xiàn)場(chǎng)；發(fā)電部運(yùn)行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工

27、作結(jié)束后也未親自到現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。第五，天然氣在氮?dú)馄块g和增壓站MCC控制間擴(kuò)散模擬計(jì)算分析p 。由于氮?dú)馄块g和增壓站MCC控制間的隔斷墻體完全損毀，無法找到氮?dú)馄块g內(nèi)泄漏的天然氣擴(kuò)散至增壓站MCC控制間的直接證據(jù)。事故調(diào)查組委托勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所對(duì)氮?dú)馄块g內(nèi)氮?dú)夤艿腊踩y放散口處天然氣流量進(jìn)行計(jì)算，并委托北京理工大學(xué)爆炸科學(xué)與技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)爆燃后情況對(duì)增壓站MCC控制間內(nèi)的參與此次爆燃事故的天然氣進(jìn)行模擬分析p ，經(jīng)模擬分析p 認(rèn)定，氮?dú)馄块g內(nèi)氮?dú)夤艿腊踩y放散口天然氣泄漏量約為480 m³/h；在增壓站MCC控制間的內(nèi)部參與爆燃的天然氣量為42 m³時(shí)，爆燃破

28、壞情況與現(xiàn)場(chǎng)情況最為吻合。第六，事故發(fā)生前，聚集在氮?dú)馄块g內(nèi)的天然氣具備擴(kuò)散進(jìn)入到增壓站MCC控制間并形成聚集的能力。事故調(diào)查組委托專家組結(jié)合上述計(jì)算和模擬結(jié)果進(jìn)行綜合論證得出以下結(jié)論：一是啟動(dòng)鍋爐房整體采用混凝土框架結(jié)構(gòu)，各房間隔墻及四周墻體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實(shí)體灰渣磚斜放填充。由于氮?dú)馄块g與增壓站MCC控制間之間墻體在設(shè)計(jì)時(shí)未考慮隔絕氣體，采用的充氣水泥磚、實(shí)體灰渣磚和混凝土梁各自膨脹系數(shù)不同，在填充墻體沉降和溫度變化影響下，填充墻體頂部與混凝土梁的交接處出現(xiàn)通體裂縫。專家對(duì)太陽宮熱電廠相同年代和結(jié)構(gòu)建筑物進(jìn)行驗(yàn)證，證實(shí)類似結(jié)構(gòu)墻體均存在無法對(duì)氣體形

29、成有效隔絕的裂縫，氮?dú)馄块g內(nèi)安全閥放散口泄漏的天然氣的泄漏量約480m³/h，在氮?dú)馄块g擴(kuò)散達(dá)到一定壓力后，經(jīng)墻體的裂縫向增壓站MCC控制間滲透后形成天然氣聚集；二是當(dāng)保潔人員打開MCC控制間門后，室內(nèi)天然氣經(jīng)約2分30秒擾動(dòng)，達(dá)到爆炸極限（濃度約為9.5V/V），遇配電柜處點(diǎn)火，發(fā)生爆燃。調(diào)查組根據(jù)上述調(diào)查事實(shí)和分析p 結(jié)論，認(rèn)定了事故的原因和性質(zhì)。（一）事故直接原因防止天然氣逆流的止回閥損壞失靈；太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實(shí)施管線燃?xì)庵脫Q作業(yè)后，未按要求關(guān)閉一次閥（截止閥）、二次閥（手動(dòng)球閥），致使天然氣逆流至氮?dú)夤芫€系統(tǒng)，在氮?dú)馄块g放散，并通過墻

30、體裂縫擴(kuò)散至增壓站MCC控制間，遇配電柜處點(diǎn)火發(fā)生爆燃，是造成此次事故的直接原因。（二）事故間接原因太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景踩芾泶嬖诼┒矗瑢?duì)本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員未能熟練掌握氮?dú)庵脫Q的操作規(guī)程；對(duì)燃?xì)庠O(shè)施的日常巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)用于防止天然氣逆流的止回閥失靈的情況；工作票制度管理流于形式，未能認(rèn)真督促相關(guān)人員嚴(yán)格按照工作票制度要求到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施檢查驗(yàn)收。（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析p ，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起由于安全設(shè)施損壞和作業(yè)人員違章操作導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況根據(jù)相關(guān)法律、法

31、規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析p ，對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：（一）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕未按照S209FA聯(lián)合循環(huán)機(jī)組運(yùn)行規(guī)程（Q/JYRD-113.11-01-2021）13.2.2.1 3)管路天然氣置換的要求關(guān)閉手動(dòng)球閥和截止閥,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其留用察看處分。（二）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結(jié)束后未按照工作票管理標(biāo)準(zhǔn)（Q/JYRD-210.08-1

32、6-2021 ）5.1.6.12.1的要求持工作票到現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收，系統(tǒng)恢復(fù)過程中監(jiān)督、檢查不到位，在存在安全隱患的前提下，許可終結(jié)該項(xiàng)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其留用察看處分。（三）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值值長(zhǎng)丁廣良，作為發(fā)電部運(yùn)行丙值負(fù)責(zé)人，未按照崗位職責(zé)要求，嚴(yán)格監(jiān)督工作票制度的執(zhí)行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未認(rèn)真審核工作許可人是否工作完全結(jié)束的情況下，盲目終結(jié)許可工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰?/p>

33、給予其撤職處分。（四）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部副主任吳華，在日常管理中存在漏洞，對(duì)本部門人員安全教育、技能培訓(xùn)不到位；在實(shí)際置換作業(yè)過程中，未按照操作規(guī)程要求指揮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)；未嚴(yán)格落實(shí)工作票制度，管理存在漏洞，對(duì)作業(yè)人員長(zhǎng)期不按工作票內(nèi)容組織驗(yàn)收行為失管失查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其撤職處分。（五）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部主任李俊，作為發(fā)電部負(fù)責(zé)人，在日常管理中存在漏洞，對(duì)本部門人員安全教育、技能培訓(xùn)不到位，沒有嚴(yán)格落實(shí)工作票制度，管理存在漏洞，對(duì)工作人員長(zhǎng)期存在的不按工作票內(nèi)容組織現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收行為失管失查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其撤職處分。（六）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰旧a(chǎn)保障部主任唐仁宗，作為生產(chǎn)保障部負(fù)責(zé)人，未按照崗位職責(zé)要求認(rèn)