血凝學(xué)試驗(yàn)的診斷思路復(fù)習(xí)過(guò)程

1、血凝學(xué)試驗(yàn)的診斷思路瑞典血凝學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作模式項(xiàng)目齊全： 出血、血栓、從蛋白到基因檢測(cè)臨床醫(yī)生申請(qǐng)單：勾選項(xiàng)目，填寫(xiě)臨床情況，血栓臨床中心（?？漆t(yī)師會(huì)診）檢驗(yàn)醫(yī)師：根據(jù)初步結(jié)果，選擇下一步實(shí)驗(yàn)，可以在LIS系統(tǒng)添加項(xiàng)目，可以見(jiàn)到患者病歷記錄。對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，形成意見(jiàn)（commence）隨報(bào)告發(fā)出。我們的目標(biāo)建立好診斷性實(shí)驗(yàn)體系運(yùn)用好實(shí)驗(yàn)診斷流程為臨床提供正確的診斷結(jié)論（不是ICD診斷，是原因或靶點(diǎn)診斷）目的：盡快將疾病得到全面診斷（減少誤診、漏診）為醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出提供依據(jù)降低臨床風(fēng)險(xiǎn)（血栓、出血）影響出、凝血的因素血管及內(nèi)皮功能血小板的活化凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血栓是活的，會(huì)生長(zhǎng)！會(huì)運(yùn)動(dòng)

2、！會(huì)消失！血栓在血管里產(chǎn)生！血凝學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷內(nèi)容出血性疾?。耗蜃樱ㄏ忍飓@得）、vWD、凝血因子抑制物，血小板數(shù)量，血小板抗體，血小板功能血栓性疾?。郝匝苎装Y-動(dòng)脈粥樣硬化-血栓形成（代謝病、三高），特殊血栓?。阂姿òY，抗磷脂綜合征特殊情況：DIC，HIT，TTP抗凝藥物監(jiān)測(cè)：華法林（INR），肝素（APTT，ACT），低分子量肝素（anti-Xa) ,asprin,波利維（血小板聚集）新型抗凝/抗血小板藥物監(jiān)測(cè)：IIb/IIIa，戊糖、直接凝血酶抑制一、出血性疾病出血性疾病及凝血過(guò)篩實(shí)驗(yàn)繼發(fā)原因原發(fā)原因 肝病，脾亢，食道胃底靜脈曲張，痔瘡，外科手術(shù)，牙科疾病，血尿，胰腺炎凝血因子缺乏（血

3、友病、假性血友病、繼發(fā)性缺乏）、凝血因子抑制物血小板數(shù)量、功能異常凝血分析血小板計(jì)數(shù)，血小板聚集篩選實(shí)驗(yàn)routine testPTAPTTFIB D-dimerPlatelet count, MPVPlatelet aggregation二期止血二期止血（ （凝血瀑布凝血瀑布 coagulation cascade coagulation cascade） ）XIIXIIXVIIIa外源途徑凝血（外源途徑凝血（PT） ）Extrinsic PathwayTissure factor pathway內(nèi)源途徑凝血（內(nèi)源途徑凝血（APTT） ）Intrinsic PathwayContact ac

4、tive pathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（ （纖維纖維蛋白原）蛋白原）FibrinnogenIa(纖維纖維蛋白血凝蛋白血凝塊塊)Fibrin,ClotTFTFPI（凝血（凝血酶酶原）原）ProthrombinProthrombin（凝血（凝血酶酶） ） Thrombin Thrombin組織組織凝血激凝血激酶酶Tissue factorTissue factor F F1+21+2XIXIaIX1.篩選：PT、APTT-推薦替代凝血時(shí)間2.臨床表現(xiàn)：VII、XII3.理論進(jìn)展：PT延長(zhǎng)APTT正常的臨床情況雙香豆素藥物肝臟疾病維生素K缺乏彌漫性血管內(nèi)凝血遺傳性凝血因子VII缺

5、乏（少見(jiàn)）凝血因子VII抑制物（少見(jiàn)）狼瘡抗凝血物質(zhì)（少見(jiàn)）APTT延長(zhǎng)的臨床情況臨床用藥：肝素等抗凝劑凝血因子缺乏（有出血）凝血因子缺乏（無(wú)出血，無(wú)臨床表現(xiàn)）非特異（狼瘡）抗凝物質(zhì)特異性凝血因子抑制物凝血過(guò)篩實(shí)驗(yàn)APTT,PT都正常的出血患者，應(yīng)考慮凝血因子X(jué)III缺陷的可能血小板減少診斷二、血栓性疾病血栓性疾病慢性血管炎型血栓?。ㄑ苎?粥樣硬化-血栓形成）：心梗、腦梗、靜脈血栓易栓癥抗磷脂綜合征特殊的血栓?。ò檠“鍦p少的血栓?。篋IC、HIT、TTP見(jiàn)前述血小板減少流程易栓癥蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發(fā)病家族聚集反復(fù)發(fā)生特殊部位蛋白C缺陷蛋白S缺陷診斷抗凝酶缺陷抗磷脂綜合征狼瘡抗凝血物

6、質(zhì)LA抗心磷脂抗體抗2-GPI抗體明確的血栓證據(jù)病理產(chǎn)科抗磷脂綜合癥診斷臨床路徑其他血栓病高同型半胱氨酸血癥APCR factor V leiden凝血酶原20210A突變高同型半胱氨酸血癥三、特殊血栓?。ò檠“鍦p少的血栓?。└嗡卣T導(dǎo)血小板減少Heparin induced thrombocytpenia (HIT)SRA (serotonin release assay)HIPA(heparin induced platelet aggregation)Haparin-PF4 antibody, screening test, IgG, IgM Greinacher et al, Hmos

7、taseologie, 2010PLATELET MONITORING TIMING : MAJOR TARGET持續(xù)床旁血濾CRRT伴發(fā)HIT患者女性，75歲，慢性腎功能不全5年，間斷透析，本次入院后行CRRT持續(xù)床旁血濾，血小板下降大于50%，停止后血小板回升，再次透析后血小板下降，反復(fù)多次，查肝素抗體HIT-Ab: 0.9U/ml。 Thrombocytopenia fall 50 % and nadir 20 G/l2fall 30 50 % or platelet nadir 10 19 G/l1fall 30 % or platelet nadir D10 or D1 if exp

8、osure between 31-100 days ago 1or timing not clear (count missing) but HIT consistent1 D4 without recent exposure0 Thrombosis or other sequelaeNew thrombosis (confirmed); skin necrosis 2or acute systemic reaction post-IV UFH bolus 2Progressive or recurrent thrombosis 1Suspected thrombosis not proven

9、; erythematous skin lesions1 None0 oTher causes for thrombocytopeniaNone apparent 2possible1definite04 Ts SCORING SYSTEM : Warkentin Circulation 20044Ts Pre-test Probability68 High 45 Intermediate0-3 Low血栓性血小板減少性紫癜Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) ADAMST-13活性及抗體vWF多聚體分析四、抗凝/抗血小板藥物監(jiān)測(cè)抗凝/抗血小板藥物

10、監(jiān)測(cè)華華法林法林: 監(jiān)測(cè)INR(2-3)，要做ISI確認(rèn)和INR校準(zhǔn)肝素肝素: 預(yù)防劑量APTT,延長(zhǎng)一倍； 肝素化，CT, ACT. 肝素誘導(dǎo)血小板減少HIT：HIPA, Heparin-PF4抗體低分子量肝素低分子量肝素：抗Xa活性抗血小板抗血小板藥藥物物：血小板聚集，asprin (AA), 波利維(ADP)，VASP，流式細(xì)胞術(shù)新型抗血小板新型抗血小板藥藥：戊糖，水蛭素類(lèi)似物，有待研發(fā)監(jiān)測(cè)方法如何精確調(diào)節(jié)如何精確調(diào)節(jié)（實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控）（實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控）INRAntivitamin K therapy(AVK)：華法林INR: international Normalized Ratio INR

11、=（患者PT 平均PT)ISI ISI: International Sensitivity Index國(guó)際敏感指數(shù) 平均PT是20個(gè)健康對(duì)照人群的幾何平均值 1983年， WHO定義了IRP IRP：International Reference Preparation華法林INR2-3為治療劑量INR1.5-1.9對(duì)于小手術(shù)來(lái)講風(fēng)險(xiǎn)不大對(duì)于大手術(shù)，將INR控制到3出血快速增加，4急劇增加，危急值 抗血小板治療血小板聚集實(shí)驗(yàn)30%的聚集率可以抗栓，但是出血風(fēng)險(xiǎn)小血小板數(shù)量至少15-25萬(wàn)，受纖原、鈣、誘導(dǎo)劑、受體、PH、時(shí)間、溫度、藥物。PGE1阻斷P2Y1結(jié)合，阻斷ADP活化。探討新的血小

12、板評(píng)價(jià)指標(biāo)富血小板血漿的凝血酶生成能力肝素小劑量肝素：5000-7500IU bid 不用監(jiān)測(cè)治療劑量：APTT延長(zhǎng)1.5-2.0倍肝素化：ACT：?jiǎn)斡酶嗡?50-300s, 合用Iib/IIIa拮抗劑 ACT 200s肝素劑量和APTT的關(guān)系肝素單位與anti-Xa的關(guān)系肝素劑量與APTT的關(guān)系肝素單位與抗Xa活性的關(guān)系對(duì)于復(fù)雜病情的監(jiān)控聯(lián)合VKA+抗血小板雙聯(lián)-三聯(lián)抗血小板雙聯(lián)+抗凝血栓風(fēng)險(xiǎn)+出血風(fēng)險(xiǎn)都大（高齡、心外、骨科）復(fù)雜抗栓+復(fù)雜病情（心外+潰瘍）一定要監(jiān)測(cè)復(fù)雜病情用綜合體系監(jiān)測(cè)：血栓彈力圖+凝血酶曲線+PRP凝血酶生成能力凝血酶生成曲線血栓彈力圖五、D二聚體44D-D纖溶酶纖溶酶

13、IIaIIaD-二聚體生成示意圖二聚體生成示意圖纖維蛋白寡聚體纖維蛋白單體纖維蛋白原Ca+、FXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白D-E-DFPBFPAD- E- DFEU(340KD)DDU(190KD)所檢測(cè)的D二聚體片段1、單位制DDU單位：ng/mlFEU單位：ng/ml纖維蛋白原對(duì)等單位FEU單位=1.7DDU單位2、診斷血栓性疾病的ROC曲線敏感性，特異性，陰性預(yù)計(jì)值，陽(yáng)性預(yù)計(jì)值患病患病未患病未患病陽(yáng)性陽(yáng)性ac陰性陰性bd敏感性=a/(a+b)特異性=d/(c+d)陽(yáng)性預(yù)計(jì)值=a/(a+c)陰性預(yù)計(jì)值=d/(b+d)（只有當(dāng)樣本患病率=總體患病率時(shí)正確）敏感性過(guò)高，臨床誤診率高，

14、過(guò)度治療。特異性過(guò)高，臨床漏診率高，治療不足！目前為止，還沒(méi)有哪個(gè)實(shí)驗(yàn)，敏感性特異性都達(dá)到100%，敏感性提高，特異性降低；敏感性降低，特異性提高；只是一個(gè)取舍，方法是ROC曲線。受試者工作曲線ROC曲線下面積：0.5-1之間0.5-0.7準(zhǔn)確性較低0.7-0.9準(zhǔn)確性中等0.9準(zhǔn)確性高ROC Curve1 - Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00D-dimer診斷肺栓塞的受試者工作曲線ROC曲線注：曲線下面積0.847, p0.001。 D-dimerD-dimer（ （ng/mlng/ml） ）靈敏度靈敏度特異性特

15、異性陰性陰性預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值陽(yáng) 性陽(yáng) 性 預(yù) 計(jì)預(yù) 計(jì)值值2010.9730.1670.9910.2262850.9730.5670.9880.3603090.9460.5670.9770.3534050.8620.6330.9590.3784460.8650.6670.9520.3945000.7840.7000.9280.3955620.7840.7670.9340.4575960.7570.7670.9270.4486460.6760.7670.9040.4206990.6490.8330.9050.4938850.5680.9000.8930.5879460.4860.9000.8750.

16、54910350.4590.9330.8730.63111300.4320.9680.8720.77114800.271.0000.8461.0003、D二聚體不是一個(gè)特異的血栓形成的指標(biāo)D二聚體的升高代表“高轉(zhuǎn)化狀態(tài)”D二聚體的升高還見(jiàn)于臨床各科疾病：炎癥，腫瘤，產(chǎn)科，消化科，呼吸，心血管（房顫）它是一個(gè)高敏感、低特異的指標(biāo)用來(lái)篩除血栓形成，“不是診斷血栓形成的指標(biāo)”4、D二聚體的臨床應(yīng)用血栓形成疾病的篩除（DVT，PE，骨關(guān)節(jié)置換，心外科）血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療監(jiān)控（風(fēng)心病，房顫，腦卒中)DIC的診斷腫瘤前期及化療？溶栓治療監(jiān)測(cè)Ddimer結(jié)果的臨床判讀對(duì)于Ddimer 不高的患者，除外血栓形

17、成對(duì)于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動(dòng)脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）、對(duì)于不能解釋的Ddimer升高： 1、建議連續(xù)監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)每天減少1/16，約16-20天回到基線。 2、配合FDP觀察：Ddimer不應(yīng)高于FDP,鑒別原發(fā)纖溶/繼發(fā)纖溶。 病例分享：女，4歲，白血病化療，連續(xù)檢測(cè)Ddimer日期Ddimer（ng/ml)11-4-18118011-4-20232011-4-224307011-4-242232011-4-25675811-4-26636911-4-27557411-4

18、-28413711-4-29441711-4-30120011-5-273111-5-683211-5-842611-5-1132911-5-1911411-6-168住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Padua Prediction Score)Active cancer 3 pointPrevious VTE 3Reduced mobility3Already known thrombophilic 3Recent(=70)1Heart and/or respiratory failure1Acute myocardial infarction or ischemia stroke1Acute in

19、fection and/or rheumatic disorder1Obesity1Ongoing hormonal treatment1=4 point為高風(fēng)險(xiǎn)，4為低風(fēng)險(xiǎn)關(guān)于檢測(cè)的高限：稀釋線性及干擾因素有的實(shí)驗(yàn)室使用2根定標(biāo)曲線，一個(gè)是高值的，一個(gè)是低值的。低值區(qū)間的問(wèn)題見(jiàn)于定量檢測(cè)限。高值區(qū)間在于稀釋線性最重要的，在高值區(qū)間，往往是假陽(yáng)性。5、Ddimer影響因素分析乳糜，黃疸， 溶血，DIC時(shí)破碎的紅細(xì)胞，化療細(xì)胞碎片單抗的特陰性，交叉抗原RF陰性抗小鼠蛋白抗體不知道什么原因的D dimer升高：6000ng/ml，矽肺？腫瘤？類(lèi)風(fēng)濕因子RF對(duì)Ddimer檢測(cè)的影響血漿基礎(chǔ)DD值：103ng/mlRF終濃度IU/ml測(cè)定值ng/ml5.4921910.7234620.4591137.520304325976535978546831