從指南看心衰進(jìn)展PPT課件

1、12341234心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展第1頁(yè)/共68頁(yè)心力衰竭是世界范圍內(nèi)的疾病負(fù)擔(dān)第2頁(yè)/共68頁(yè)急診科的心力衰竭 2009年美國(guó)大約有580萬(wàn)例心力衰竭患者，約占總?cè)丝诘?%1 心衰雖是慢性疾病，但幾乎所有患者都可能出現(xiàn)急性發(fā)作 80%心衰住院患者首診在急診科2 ，因此急診科醫(yī)生的識(shí)別和處理至關(guān)重要 英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，急診入院患者中的5%是因?yàn)樾乃?，而且，住院患者?0%是心衰患者，僅心衰就占用了國(guó)家約2%的醫(yī)療費(fèi)用3 1. ACCF/AHA/HFSA. 2011 Survey Results. Circ He

2、art Fail. 2011;4;378-387.2. Adhere 研究協(xié)作組. Am Heart J. 2005;149:209-216 3. Stewart S. Eur J Heart Fail, 2002, 4(3):361-371. 第3頁(yè)/共68頁(yè)急診科的心力衰竭 多數(shù)心力衰竭患者到急診室就診的原因往往是出現(xiàn)急性癥狀發(fā)作，通常是急性呼吸困難 患者癥狀嚴(yán)重程度不一，但大多數(shù)需要早期干預(yù)，通常需要靜脈用藥緩解癥狀，少數(shù)需要機(jī)械通氣 80%的急性心力衰竭綜合征患者最終需住院治療 AHA 急性心衰急診表現(xiàn)和處理科學(xué)聲明指出，急診科是診療AHF 的最佳地點(diǎn)11.AHA Scientific

3、 Statement. Circulation, 2010, 122:1975-1996.第4頁(yè)/共68頁(yè)急診科就診心衰患者多為急性心衰“多數(shù)AHF患者首診在急診科，急診科是診治AHF的重要科室，急診科醫(yī)生的識(shí)別和處理至關(guān)重要。必須予以重視、規(guī)范診療。”中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2012年第4卷第4期. 57-61第5頁(yè)/共68頁(yè)12342134心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展第6頁(yè)/共68頁(yè)2013ACCF/AHA對(duì)心衰的定義2013 ACCF/AHA 心衰：因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種因心室充盈或射血的任何結(jié)

4、構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征，復(fù)雜的臨床綜合征，患者往往表現(xiàn)為氣短、乏力、周患者往往表現(xiàn)為氣短、乏力、周圍水腫、肺部啰音圍水腫、肺部啰音。2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline分類EF（）描 述1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）40也指收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HFrEF的患者，至今僅僅是在這些患者有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）50也指舒張性HF。已經(jīng)使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)一步定義HFpEF。HFpEF的診斷是挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樗饕且环N排除提示HF癥狀的其他潛在非心臟原因的診斷。至今有效的治療尚未明確。A.邊緣性HFp

5、EF41-49這些患者分入臨界或中間組。他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HFpEF相似。B.已改善的HFpEF40已經(jīng)認(rèn)識(shí)到HFpEF患者亞組過(guò)去曾有HFrEF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。為更好地認(rèn)識(shí)這些患者的特征，需要進(jìn)一步的研究。第7頁(yè)/共68頁(yè)要點(diǎn)二 推薦在疑診或已確診的心衰患者中 進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 指南將心衰分成三種類型： 射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF LVEF40%） 射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%） 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF LVEF50%）8心力

6、衰竭最新分類第8頁(yè)/共68頁(yè)心力衰竭最新分類9第9頁(yè)/共68頁(yè) HFpEF患病率仍在增加，預(yù)計(jì)至2020年，患病比例在住院心衰患者中可占2/3。 與HFrEF不同，本病的生存率近20年來(lái)并無(wú)改變。 該病的病理、生理機(jī)制仍不清楚。 代表了向HFrEF轉(zhuǎn)變的階段，早期為HFpEF，隨病情進(jìn)展為HFrEF 是兩種截然不同和獨(dú)立的疾病，其證據(jù)是兩者心腔和左心室重構(gòu)的類型均存在顯著差異。 HFpEF左心室腔大小正?；蚪咏?，心室壁增厚，呈向心性重構(gòu) HFrEF左心室腔顯著增大，室壁變薄呈離心性重構(gòu)HFpEF的流行病學(xué)與病理生理機(jī)制第10頁(yè)/共68頁(yè)12343214心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心

7、力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展第11頁(yè)/共68頁(yè)急性心力衰竭病理生理 急性左心衰竭 急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 急性右心衰竭 某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低，體循環(huán)淤血的臨床綜合征第12頁(yè)/共68頁(yè)心力衰竭時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(1)抗利尿激素（ADH）左室重構(gòu)AIICO左室功能不全心輸出量（CO）腎臟血流低血壓壓力感受器失活交感

8、神經(jīng)張力血管收縮全身血管阻力左室充盈壓血容量鈉水潴留前負(fù)荷增加后負(fù)荷增加AIIAld中華心血管病雜志. 2010.38(3):195-208第13頁(yè)/共68頁(yè)心力衰竭時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(2)血管緊張素II效應(yīng)醛固酮效應(yīng)?鈉水重吸收，ADH釋放，腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮；?心肌細(xì)胞壞死，成纖維細(xì)胞增殖和心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。?鈉水重吸收；?心肌細(xì)胞壞死，成纖維細(xì)胞增殖和心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。?心輸出量（CO）下降導(dǎo)致腎血流減少和RAAS活化。?由醛固酮和血管緊張素II觸發(fā)的代償機(jī)制抵抗心房充盈壓減低的效應(yīng)；同時(shí)也會(huì)引起水重吸收比例超過(guò)鈉的重吸收，形成低鈉血癥。?心輸出量進(jìn)一步減低引起的低血壓

9、使中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）活化，釋放ADH。?壓力感受器失活使交感神經(jīng)張力增加和血管收縮。?隨著心輸出量、腎臟血流和體循環(huán)血壓的下降，這些機(jī)制使心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷持續(xù)的增加，導(dǎo)致左室功能不全的進(jìn)一步惡化。第14頁(yè)/共68頁(yè)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)第15頁(yè)/共68頁(yè)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 心源性休克：心源性休克： 持續(xù)低血壓

10、，持續(xù)低血壓，SBP90 mm HgSBP75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有50-75 歲(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有 30%改變改變 30%時(shí)間時(shí)間 (天數(shù)天數(shù))0100200第29頁(yè)/共68頁(yè)急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常進(jìn)一步治療

11、第30頁(yè)/共68頁(yè)急性心衰的初步鑒別流程病史，癥狀，體格?，CXR, ECG, BNP, PRIDE得分PRIDE 得分？第31頁(yè)/共68頁(yè)診斷AHF的BNP閾值以下值可以排除急性心衰： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL MR-proANP 120 pg/mL32第32頁(yè)/共68頁(yè) 慢性心力衰竭診斷流程33第33頁(yè)/共68頁(yè) 疑診AHF的診斷方法推薦34推薦推薦類別類別級(jí)別級(jí)別推薦推薦所有急性呼吸困難和疑似所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測(cè)血漿利鈉肽水平（患者檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或或MR-proANP），以區(qū)分），以區(qū)分AHF和和非

12、非心源性心源性急性急性呼吸困難。呼吸困難。IA入院時(shí)入院時(shí)，對(duì)對(duì)所有所有疑似疑似AHF患者患者推薦推薦以下診斷檢測(cè)：以下診斷檢測(cè)：a12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG；ICb.胸部胸部X-線線檢查，檢查，評(píng)估評(píng)估肺充血肺充血體征體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心心源性源性或或非非心心源性源性疾病疾病。ICc以下實(shí)驗(yàn)室以下實(shí)驗(yàn)室血液血液檢測(cè)：檢測(cè)：心肌心肌肌鈣蛋白、肌鈣蛋白、BUN（或尿素）（或尿素）、血血肌酐、肌酐、電解質(zhì)電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對(duì)于血對(duì)于血流流動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)不不穩(wěn)的穩(wěn)

13、的AHF患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或功能未知或可能可能已已發(fā)生發(fā)生改變的改變的患者，推薦在入院患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。IC第34頁(yè)/共68頁(yè)BNP濃度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌??；心臟瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復(fù)律，ICD電擊；與心臟有關(guān)的外科處理；肺動(dòng)脈高壓非心源性老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；COPD；嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗

14、血癥）；嚴(yán)重?zé)齻?；貧血；?yán)重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）35第35頁(yè)/共68頁(yè)急性心衰患者的處置策略 心衰分層急診科心衰病人的處置轉(zhuǎn)歸 血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)和尿素氮、肌酐 甲狀腺功能、肌鈣蛋白、BNP檢測(cè)和NGAL檢測(cè) 胸片和ECG等通過(guò)病史和體格檢查確定心力衰竭的嚴(yán)重程度確定心力衰竭的病因急性冠脈綜合征和心肌缺血評(píng)估心律評(píng)估（房性或室性心律失常，尤其是房顫）識(shí)別心力衰竭的加重因素識(shí)別影響治療的合并癥心臟器質(zhì)性結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估總體評(píng)估初始評(píng)估指標(biāo)第36頁(yè)/共68頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 分

15、級(jí)分級(jí) 癥狀與體征癥狀與體征級(jí)級(jí)無(wú)心衰無(wú)心衰級(jí)級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，X X線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級(jí)級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下肺野下1/21/2）級(jí)級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg90 mm Hg）、）、紫紺、出汗、少尿紫紺、出汗、少尿第37頁(yè)/共68頁(yè)組: CI CI2.2 L/min/m2 PCWP18 組: CI2.2 PCWP18右心衰或容量不足?組: CI 2.2 PCWP18 組:

16、CI 2.2 PCWP 18真性心源性休克死亡率50-90% PCWP CI急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) ForresterForrester分級(jí)分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。第38頁(yè)/共68頁(yè)AHF新分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血（濕 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）將AHF分類以下四類臨床程度分級(jí)：適用一般的門診和住院患者。39分級(jí)分級(jí)皮膚皮膚肺部肺部啰啰音音級(jí)級(jí)干、暖干、暖無(wú)無(wú)級(jí)級(jí)濕、暖濕、暖有有級(jí)級(jí)干、冷干、冷無(wú)無(wú)/ /有有級(jí)級(jí)

17、濕、冷濕、冷有有第39頁(yè)/共68頁(yè)基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征40但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓第40頁(yè)/共68頁(yè)對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層 分層：根據(jù)急診醫(yī)生在接診十分鐘內(nèi)得到病人的年齡、血壓（收縮壓）、體格檢查以及心電圖的資料對(duì)心力衰竭的病人進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)急診心力衰竭患者急性住院死亡率。 局限：能夠有效地預(yù)測(cè)急診心力衰竭病人的死亡，但對(duì)致殘率和其他急性結(jié)局預(yù)測(cè)的有效性則不清楚，也不能評(píng)估可以回家的低危病人JAmCollCardiol2010;56:343351第41頁(yè)/共68頁(yè)12341234心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診

18、斷5心衰的治療進(jìn)展第42頁(yè)/共68頁(yè)Whats new in AHF?u早期啟動(dòng)適當(dāng)治療（An early initiation of appropriate therapy）u遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時(shí)間”（time to therapy）方法u基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程u血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）第43頁(yè)/共68頁(yè)AHF最佳治療時(shí)機(jī)44應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣

19、支持。第44頁(yè)/共68頁(yè)AHF的誘發(fā)因素45心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血壓危象高血壓危象感感 染染主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層圍生期圍生期心肌病心肌病AHFAHF第45頁(yè)/共68頁(yè)迅速識(shí)別危險(xiǎn)因素（CHAMP） 并給予指南推薦的流程處理。 急性冠脈綜合征（acute Coronary syndrome） 高血壓急癥（Hypertension emergency） 心律失常（Arrhythmia） 急性機(jī)械并發(fā)癥（acute Mechanical cause） 急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）46第46頁(yè)/共68頁(yè)疑診AHF的初期管理流程第47頁(yè)/

20、共68頁(yè)AHF基于臨床特征的早期管理流程第48頁(yè)/共68頁(yè)AHF患者主要藥物治療推薦49推薦類別級(jí)別Ref利尿劑由體液負(fù)荷過(guò)重的癥狀/體征確診為AHF的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射袢利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期監(jiān)測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。IC新發(fā)AHF患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性HF患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20-40mg ；慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量至少應(yīng)與口服劑量相當(dāng)。IB540,548利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥，并根據(jù)患者的癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持續(xù)時(shí)間。IB548頑固性水腫或癥狀反應(yīng)不足的患者應(yīng)考慮聯(lián)用袢

21、利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑。IIbC549血管擴(kuò)張劑對(duì)于沒(méi)有癥狀性低血壓的急性心衰患者SBP90mmHg推薦靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕癥狀。在靜脈滴和靜注期間，應(yīng)當(dāng)頻繁檢測(cè)癥狀和血壓。IIbB537，550-555高血壓性AHF患者，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)將靜脈注射血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。IIbB537，551-554正性肌力藥 物- 多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDE III）抑制劑低血壓（SBP 90 mmHg）患者和/或血液灌注充分的情況下出現(xiàn)低灌注癥狀/體征的患者，為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護(hù)終末器官功能，應(yīng)考慮短期靜脈輸注血管擴(kuò)張劑。I

22、IbC如果受體阻滯劑被認(rèn)為是導(dǎo)致低血壓繼發(fā)灌注不足的原因，應(yīng)考慮靜脈輸注左西孟旦或PDEIII抑制劑，扭轉(zhuǎn)受體阻滯劑效應(yīng)。IIbC基于安全性考慮，不建議使用正性肌力藥物，除非患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或灌注不足。IIIA556，557第49頁(yè)/共68頁(yè)急性心衰的藥物治療 托伐普坦 推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀 對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（b類，B級(jí)）建議起始劑量：7.5-15mg/d 左西孟旦（a類，B 級(jí)）是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于

23、多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平 萘西立肽（重組人BNP）（a類，B級(jí)）推薦用于急性失代償性心力衰竭 重組人松弛素-2（serelaxin）正研究藥物，是一種血管活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿第50頁(yè)/共68頁(yè)AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦51推薦推薦類別類別級(jí)別級(jí)別推薦監(jiān)測(cè)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測(cè)定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動(dòng)脈血。IIaCAHF和和SpO290%或或PaO260mmHg（8.0kPa）的的患者

24、患者，推薦推薦氧療氧療，以以糾正糾正低低血氧血氧癥癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率呼吸窘迫（呼吸頻率25次次/分鐘，分鐘，SpO290%）患者應(yīng)考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓）患者應(yīng)考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開(kāi)始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無(wú)創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對(duì)低血壓患者需慎用。采用該療法治療時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓。IIaB如果呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥（PaO260 mmHg（8.0 kPa）、高碳酸血癥（PaCO250 mmHg（6.65kPa）和酸中毒（pH7.35），不能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC第51頁(yè)/共68頁(yè)心衰的治療：CPAP和BiPAP 通過(guò)氣道正壓通氣

25、可以改善患者通氣狀態(tài)，減輕肺水腫，糾正缺氧和二氧化碳潴留，緩解呼吸衰竭 適應(yīng)癥：型和型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用 應(yīng)用受限：不能耐受和合作，嚴(yán)重認(rèn)知障礙，呼吸急促（頻率25次/分），呼吸微弱和呼吸道分泌物過(guò)多中華心血管病雜志. 2014.42(2):98-122第52頁(yè)/共68頁(yè)心衰的治療：有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥 經(jīng)癥狀、體征、X線胸片確診急性心衰； RR:3050次/min，出現(xiàn)呼吸衰竭: 氧分壓(PaO2) 50mmHg； 經(jīng)常規(guī)藥物治療及鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能糾正低氧，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不能緩解病情改善心功能 增加平均氣道壓和胸腔內(nèi)壓力，使靜脈回心血量減少，降低左心室的容量

26、負(fù)荷，使衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)調(diào)整； 增加肺組織順應(yīng)性，降低左心室跨壁壓，降低左心室后負(fù)荷； 降低呼吸肌做功，減輕了心臟的負(fù)擔(dān) 目前急性心衰肺水腫采用機(jī)械通氣治療時(shí)常規(guī)使用PEEP 在一定范圍內(nèi)PEEP越大，其改善心肺功能的作用越強(qiáng)，但PEEP水平過(guò)高可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響 選擇個(gè)體化的最佳PEEP水平相當(dāng)重要，應(yīng)根據(jù)HR、BP、RR、血?dú)獾榷囗?xiàng)指標(biāo)選擇能夠改善氧合的最低PEEP水平中華心血管病雜志. 2014.42(2):98-122第53頁(yè)/共68頁(yè)心源性休克管理推薦54推薦推薦 類別類別級(jí)別級(jí)別疑似心源性休克患者，推薦立即進(jìn)行心電圖（ECG）和超聲心動(dòng)圖檢查。 IC所有心源性休克患

27、者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移至三級(jí)醫(yī)療中心，其可全日24/7進(jìn)行心臟導(dǎo)管插入術(shù)和專業(yè)的ICU/CCU可進(jìn)行短期機(jī)械循環(huán)支持。IC心源性休克并發(fā)ACS患者，推薦立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（入院2小時(shí)內(nèi)），旨在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。IC推薦進(jìn)行持續(xù)的ECG和血壓監(jiān)測(cè)。IC推薦在動(dòng)脈管路進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。IC如果沒(méi)有明顯體液超負(fù)荷的跡象，推薦將補(bǔ)液治療（鹽水或Ringers乳酸鹽， 200 ml/ 15-30 min）作為一線治療方案。IC靜脈使用正性肌力藥（多巴酚丁胺），可增加心輸出量。IibC如果在持續(xù)灌注不足的情況下需要維持SBP，可考慮選用血管加壓藥（去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺）。IibBIABP未常規(guī)推薦用于治療心源

28、性休克。IIIB頑固性心源性休克患者，基于其年齡、合并癥和神經(jīng)功能，可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持。IibC第54頁(yè)/共68頁(yè) 對(duì)發(fā)生過(guò)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者 優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF35%的心衰患者推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)不改善預(yù)后。55埋藏式除顫器（ICD)第55頁(yè)/共68頁(yè) 最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上： 仍有癥狀且LVEF35%、竇性心律、QRS波群寬度130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。 QRS波群寬度130 ms是植入CRT的禁忌證。56心臟再同步

29、化治療（CRT)第56頁(yè)/共68頁(yè)心衰的治療：其他選擇 IABP ECMO中華心血管病雜志. 2014.42(2):98-122第57頁(yè)/共68頁(yè)ICU/CCU入住標(biāo)準(zhǔn) 高危患者： 持續(xù)顯著的呼吸困難、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、 嚴(yán)重心律失常、 ACSACS引起的AHFAHF 需要插管（或已插管） 出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征 SpO290%（盡管已給氧） 呼吸時(shí)動(dòng)用輔助呼吸肌，RR25/min 心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg58第58頁(yè)/共68頁(yè)AHF不同階段的治療目標(biāo)59中期目標(biāo)（住院）： 確定病因與合并癥 逐步調(diào)整治療方案，控制癥狀和充血狀態(tài)，優(yōu)化血壓 開(kāi)始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治

30、療 恰當(dāng)患者選用醫(yī)療儀器治療即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）： 改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注 恢復(fù)氧合 緩解癥狀 限制心臟和腎損傷 預(yù)防血栓栓塞 盡量縮短ICU停留時(shí)間出院前和長(zhǎng)期管理： 制定周密計(jì)劃，提供a.制定藥物治療監(jiān)測(cè)和調(diào)整的計(jì)劃表b.審查儀器治療的需要和時(shí)機(jī)c.由誰(shuí)及何時(shí)隨訪患者 參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式 預(yù)防較早地再入院 改善癥狀、Qol和存活率第59頁(yè)/共68頁(yè)慢性心衰治療藥物清單 改善預(yù)后：適用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIACEI）（）（，A A）受體阻滯劑（受體阻滯劑（，A A）醛固酮拮抗劑（醛固酮拮抗劑（，

31、A A）血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARBARB）（）（，A A）伊伐布雷定：用來(lái)降低因心衰再住院率（伊伐布雷定：用來(lái)降低因心衰再住院率（aa，B B），替代用于不能耐受），替代用于不能耐受受體阻滯受體阻滯劑的患者（劑的患者（bb，C C）。）。 可改善癥狀的藥物： 推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：利尿劑（利尿劑（，C C）地高辛（地高辛（aa，B B） 醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大 此類藥傳統(tǒng)上僅用于此類藥傳統(tǒng)上僅用于 NYHA NYHA 級(jí)患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有級(jí)患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（癥狀（NYHA NYHA 級(jí)）級(jí)）第60頁(yè)/共68頁(yè) 推薦： 治療高血壓治療高血壓 在在冠心病或冠心病高危人群冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用中應(yīng)用他汀他汀 在無(wú)癥狀的在無(wú)癥狀的左室功能不全左室功能不全患者中應(yīng)用患者中應(yīng)用ACEIACEI 在無(wú)癥狀的在無(wú)癥狀的左室功能不全和既往有心梗史左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用的患者中使用受體阻滯劑受體阻滯劑61預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，延長(zhǎng)壽命第61頁(yè)/共68頁(yè)要點(diǎn)四 有癥狀的HFrEF患者 推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA） 接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀 推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑。