呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案

1、.呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案重癥哮喘【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療而不能在24h 緩解者，是支氣管哮喘的重癥發(fā)作。【臨床表現(xiàn)】1. 患者不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫。2. 呼吸大于 30 次每分運(yùn)動幅度下降，三凹征，奇脈。3. 血?dú)夥治?PaO2 ，60mmhg伴或有 PaCO2，45mmhg， pH 值下降。4.X 線表現(xiàn)肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫。5. 哮鳴音從明顯到消失。 救治原則 迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難，糾正酸堿失衡?！炯本阮A(yù)案】1、體位與環(huán)境取坐位并予以背部支持，保持病室安靜及通風(fēng)良好，注意解除病人

2、的焦慮及緊張。2、保證呼吸道通暢并糾正缺氧。(1) 清除痰液并協(xié)助排痰，吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以高流量吸氧。(2) 吸氧 4-6L/min ，并予以適當(dāng)濕化。(3) 必要時行人工或機(jī)械輔助呼吸3、平喘擴(kuò)支改善通氣功能，減輕呼吸困難。(1)0.1% 腎上腺素 0.5mg 皮上注射或異丙腎上腺素( 治喘靈 )5-10mg 舌下含化，3-4/d 。(2) 治喘靈 0.25mg，稀釋后霧化吸入。(3) 氨茶堿 0.25g 加 25%葡萄糖注射液 100ml 靜滴，總量不宜超過 1.5g 。4、激素腎上腺皮質(zhì)激素的盡早足量使用是治療成功的關(guān)鍵。氫化可的松100-400mg或地塞米松 20mg加入液體 5

3、00ml 中靜滴，每 6-8h1 次， 3d 后如癥狀改善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。.5、糾正脫水及鹽堿失衡(1) 等滲液靜滴 2000-3000ml/d ，保持尿量 >1000ml/d 。(2)5%NaHCO3 100-200ml靜滴。(3) 有尿應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀。6、抗感染宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。 其它處理 1、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備，必要時采取氣管插管或氣管切開術(shù)以爭取挽救病人生命。2、嚴(yán)密觀察病情及用藥反映: 包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、血壓、血?dú)馑釅A分析及心電圖變化并及時給于急救處理。3、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫。4、保證

4、氧療效果，做好人工輔助呼吸的觀察護(hù)理。5、穩(wěn)定病人情緒，各項(xiàng)處理迅速有序。6、積極病因治療，去除誘發(fā)因素。.急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征的呼吸衰竭，常見于休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染之后，是一種難治性臨床征象?！九R床表現(xiàn)】1. 進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺并煩躁焦慮出汗。2. 進(jìn)行性低氧血癥。3. 雙肺少量濕羅音。4.X 線大量片狀浸潤影?！炯本阮A(yù)案】1、取平臥或斜坡臥位 ( 依病情及病人意愿 ) ，保持安靜，解除焦慮，恐懼。2、糾正低氧血癥，采取以下措施:(1) 立即給氧并清除呼吸道分泌自我批評，保持呼吸道的濕化加溫。氧流量6-8L/min 。(2) 必需時應(yīng)

5、立即行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。(3) 立即給于呼吸末正壓通氣，給高濃度氧，使 PaO2>60mmHg,血氧飽和度達(dá)90%以上。(4) 選用定量呼吸器，嘲氣量10-15ml/kg ，通氣量 20L/min 。3、立即開辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量，及時抽送血生化和血?dú)夥治觥?、消除肺水腫及防止肺泡群不張，改善微循環(huán)。(1) 酚妥拉明 5-10mg 加入 10%葡萄糖注射液 500ml 靜滴， 2/d 。(2) 有 DIC 時可加用肝素。5、積極病因治療。6、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。氫化可的松1000-2000mg/d，或地塞米松 20-30mg 靜注， 3/

6、d ，也可用甲潑尼龍治療。連用2d， 1 周內(nèi)開始減量，如無效應(yīng)盡早停用。7、如需補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則:.(1) 務(wù)必保持液體的負(fù)平衡 (-500 1000ml) ，可酌情使用白蛋白加利尿劑。(2) 合理輸入晶體和膠體溶液，早期宜輸晶體為主，防止加重肺水腫。8、警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的搶救準(zhǔn)備。 其他處理 1、嚴(yán)密觀察病情，尤其注意檢測呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀況，并及時予以對癥搶救。2、注意人工氣道通暢及濕化，及時清除分泌物，保證供氧效果。3、依病情及時調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，保證治療效果。4、做好病人及家屬的解釋安慰，取得配合并注意給病人保暖。5、積極備好搶

7、救用品以利及時救治。.急性呼吸道梗阻【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物潴留，致氣道黏膜水腫和平滑肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧癥?！九R床表現(xiàn)】1. 吸氣性呼吸困難。2. 吸氣時相哮鳴音，或呼吸音減低。3. 紫紺，四肢發(fā)涼4.X 線可見肺不張，異物影，或片狀影?！炯本阮A(yù)案】 1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，是堵塞物借助重力作用引出，保持病室空氣清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物，去掉義齒，必要時可用手摳，吸引器抽吸，緊急時可口對口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸道梗阻部位。3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道，用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗

8、布團(tuán)填塞法控制。5、異物排除后應(yīng)立即給氧，4-6L/min 。6、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同時準(zhǔn)備氣管切開。7、自主呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取出異物，促使不張肺葉重張，改善通氣。8、即使抽取痰液和分泌物。9、利尿，可選用下列藥物:(1) 呋塞米 20-40mg 加入液體靜滴。(2)20%甘露醇注射液 250ml 或 40%葡萄糖注射液 100ml 快速靜滴。10、應(yīng)用地塞米松 5-10mg 加入靜滴，同時給于足量抗生素。 其他處理.1、密切觀察生命體征、缺氧及意識狀態(tài)，保證供氧及時足量。2、如病人

9、窒息致心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵?？刹扇〈碳た人?，背部掌根拍擊，上腹部上沖擠壓等方法，促使異物松動或排出。4、保持病人鎮(zhèn)靜，煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。5、如需移動和轉(zhuǎn)運(yùn)病人，應(yīng)做好一切準(zhǔn)備，建立人工氣道并持續(xù)給氧。.重癥肺源性心臟病【定義】因肺、胸廓或肺動脈血管長期慢性病變致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，進(jìn)而使右心衰竭的病癥。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難，口唇發(fā)鉗，不能平臥，痰液黏稠，心音弱，腹部膨隆，下肢腫脹，重者出現(xiàn)昏迷，死亡率較高?！九R床表現(xiàn)】1. 呼吸困難和紫紺2. 精神和神經(jīng)癥狀 : 精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3. 血液和循環(huán)

10、系統(tǒng)癥狀 : 心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4. 嘔血、便血、少尿、無尿。5. 其它 : 頭疼、多汗、肌肉抽動、結(jié)膜充血水腫。6. 血?dú)?:PaO2<60mmhg伴或不伴有 PaCO2>50mmhg。【急救預(yù)案】1、體位及環(huán)境半坐臥位，保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。2、立即開辟靜脈通道以利于搶救用藥。3、積極控制感染選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、改善呼吸功能和缺氧。(1) 立即給氧，以持續(xù)低流量為宜，一般為 1-2L/min 。(2) 保持氣道通暢并給予氣道濕化，利于痰液排出。(3) 必要時行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。(4) 呼吸興奮劑的應(yīng)用，依病情酌選，常用

11、為尼可剎米 0.375-0.75g 緩慢靜注，或 3-3.75g 加入 500ml 液體中緩慢靜滴，注意密切觀察病情及時調(diào)整滴速。(5) 警惕肺性腦病的發(fā)生并及時給于對癥處理。5、控制心衰(1) 應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。.(2) 利尿劑的應(yīng)用 , 其原則為小量、聯(lián)合、間歇用藥，如呋塞米 20-40mg 肌注或靜注，羅內(nèi)酯 ( 安體舒通 )20-40mg 肌注，注意防止電解質(zhì)紊亂。(3) 強(qiáng)心藥的應(yīng)用 : 其原則為快速、小劑量、防中毒。如地高辛 0.1-0.2mg ，毛花苷 C0.2-0.4mg 緩慢靜注等。6、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(1) 血?dú)怙@示呼酸代堿， PH<7.

12、2 時，可酌用 5%NaHCO3 50-100ml靜滴。(2) 酸中毒易發(fā)生高鉀血癥，可酌用鈣劑或 5%葡萄糖注射液 500ml 加胰島素 8-12U靜滴。(3) 單純性酸中毒，以氧療和堿性藥物為主。(4) 呼吸性堿中毒，高濃度給氧 6-8L/min 并行呼氣末正壓通氣。(5) 低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時補(bǔ)充鉀，鈉，氯離子，并及時應(yīng)用保鉀利尿劑。7、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松 100-200mg或地塞米松 5-10mg 加入液體靜滴。 其他處理 1、注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS的發(fā)生需及時搶救處理。2、密切觀察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率( 律) 及尿量改變，并

13、予以對癥處理。3、積極病因治療。4、必要時輔助免疫療法并補(bǔ)給營養(yǎng)和能量。.急性呼吸衰竭定義 : 呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動脈血?dú)馑剑?PaO2和/ 或 PaCO2增高并超過正常范圍。血?dú)獾脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，PaO2 60mmhg伴或不伴有 PaCO250mmhg。既往無慢性呼吸道疾病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭，稱急性呼吸衰竭。分為I 型和II 型呼吸衰竭?！九R床表現(xiàn)】1. 呼吸困難和紫紺2. 精神和神經(jīng)癥狀 : 精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3. 血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀 : 心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4. 嘔

14、血、便血、少尿、無尿。5. 其它 : 頭疼、多汗、肌肉抽動、結(jié)膜充血水腫。6. 血?dú)?:PaO260mmhg伴或不伴有 PaCO2 50mmhg?！炯本阮A(yù)案】1、疏通氣道(1) 解痙 : 2 受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入；舒喘靈或愛喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入；喘定或氨茶堿0.5g 靜滴， 1.5g/d ；酚妥拉明 10-20mg或 50%硫酸鎂注射液 10-30ml 加入靜滴，須注意血流動力學(xué)及血壓的變化。(2) 吸痰或輔助排痰，保持呼吸道通暢。(3) 抗感染選用敏感抗生素，宜足量、及早使用。2、改善通氣(1) 氧療 : 鼻導(dǎo)管給氧 2-4L/min ，注意氣道濕化。伴 CO2潴留者，以低流

15、量 1-2L/min 持續(xù)給氧。.(2) 呼吸興奮劑應(yīng)用 : 尼可剎米 0.75g 加洛貝林 6mg加入靜滴，必要時重復(fù)使用。(3) 機(jī)械通氣。適應(yīng)癥 : 一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者；二是氧療或呼吸興奮劑應(yīng)用后無好轉(zhuǎn)， PaCO270mmHg者; 方法為面罩法適應(yīng)于不十分嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥， 2-3d,20-30min/ 次 ; 面罩法無效應(yīng)立即改氣管插管或氣管切開。3、并發(fā)癥處理(1) 腦水腫 :20%甘露醇注射液 250ml 快速靜滴， 3-4/d.(2) 水、電解質(zhì)及酸堿失衡 : 呼酸時，重點(diǎn)在改善通氣； PH7.2 ，呼酸合并代酸時可用 5%NaHCO3100-

16、200ml靜滴；合并代堿時口服或靜滴 10%KCL 15-30ml，精氨酸 2-4g 加入靜滴。(3) 心力衰竭 : 氫氯噻嗪 50mg/次， 2/d 氨苯蝶啶 50mg/次， 2/d ，口服，或呋塞米 20-40mg/次， 1-2/d 靜注；毛花苷 C 0.2-0.4mg 稀釋后靜注， 1-2/d ；禁用嗎啡制劑，可給哌替啶 50-100mg 肌注或靜注。4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松 10mg靜注 1-2d ，或氫化可的松100-300mg/d 稀釋后靜滴，病情好轉(zhuǎn)后減量。5、積極病因治療，防止發(fā)生ARDS。6、半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖，預(yù)防交叉感染; 消除焦慮及躁動 ;密切觀察生命

17、休征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)鉗、意識狀態(tài)及瞳孔等變化，觀察機(jī)械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù)變化。7、保持靜脈通路暢通，及時抽送血?dú)饧案鞣N檢驗(yàn); 注意重要的臟器功能保護(hù)，并給于必要營養(yǎng)支持。.急性肺栓塞定義 : 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要的生理特征。【臨床表現(xiàn)】 :1. 癥狀 : 呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。2. 體征 : 呼吸急促、心動過速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、 P2A23. 深靜脈血栓的體征。4. 動脈血?dú)夥治?:PaO2降低， PaCO2降低、肺泡動脈氧分壓差增大。5. 心電圖 : 竇

18、性心動過速， T 波倒置和 ST段下降。 PTE有急性肺心病的改變。(S1QIIITIII型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P 坡，電軸右偏 ) 。6. 胸部 X 線: 心臟增大、肺浸潤影和血管影，胸腔積液。肺動脈段突出，主動脈擴(kuò)張，右下肺動脈橫徑增寬，右心室常增大。7.D- 二聚體 : 低于 500ug/ml 有排除意義。8. 螺旋 CT和電子束 CT:作回顧性重建和血管造影?？娠@示肺動脈的栓子。9. 深靜脈的檢查 : 深靜脈的血栓對診斷 PE有很大的幫助?！炯本阮A(yù)案】1、病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2 、快速給氧，流量4-6L/min ，并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛，只給

19、于嗎啡5-10mg 或哌替啶 50-100mg/min 已控制劇烈胸痛，必要時重復(fù)使用。4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg 肌注，必要時重復(fù)給于。5、迅速開辟靜脈通道并及時抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療，可采取以下措施:.(1) 肝素 : 首劑 50-70mg家生理鹽水 20ml 靜注。以后每 4h 重復(fù)一次 ; 或肝素200mg加 5%葡萄糖注射液 500ml 維持靜滴 24h。8-10d 后減量。(2) 口服抗凝藥 : 華法林 10-15mg/d，連服 3-5d 后改維持用量 2-15mg/d，共用12 周。(3) 溶栓 : 有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或 r-tP

20、A 。尿激酶 20000IU/kg/2h, 外周靜脈滴注，溶栓時間窗在14 天以內(nèi)。7、積極抗休克治療，采取以下措施:(1) 補(bǔ)充血容量。(2) 維持血壓 : 多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3) 及時糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。(1) 毛花苷 C 0.4-0.8mg 加 10%葡萄糖注射液 500ml 緩慢靜注。(2) 毒毛花苷 K 0.25mg 稀釋后靜注。(3) 呋塞米 20-40mg 加 10%葡萄糖注射液 500ml 緩慢靜注。9、必要時行肺動脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、深靜脈血栓形成 (DVT)的治療 :DVT 和 PE治療相同。.大咯血定義

21、 : 因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭?00ml/24h 為小量咯血，咯血量100-500ml/24h 為中等量咯血，咯血量 500ml/24h 或一次咯血量 100ml 為大咯血。結(jié)合病史、體征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷。病情危急，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息?！炯本阮A(yù)案】 :1. 緊急搶救措施 :(1) 嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高 45°、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血，取出假牙?；紓?cè)臥位，胸部放置冰袋(2) 氣管插管 : 將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。(3) 經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。(

22、 5) 心肺復(fù)蘇、抗休克治療。2. 止血藥物的應(yīng)用 :(1) 腦垂體后葉素 10u 加 N.S20-30ml，緩慢靜注 (10-15 分鐘注完 ) ，而后 20u 加 5%葡萄糖水 500ml 靜注維持治療。 :(2) ， 6- 氨基乙酸 4-6g+N.S100ml 15-30 分鐘滴完，以后 1g/h 維持 12-24 小時。(3) ，維生素 k 類、安絡(luò)血、維生素 c、止血環(huán)酸、止血敏等 ;3. 緊急外科手術(shù)治療 :4. 支氣管動脈栓塞 :5. 氧療、輸血。6. 窒息的觀察及處理(1) 及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆 : 如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。.(2) 窒息的處理 : 迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量 4-6L/min ，必要時行氣管切開于機(jī)械輔助呼吸。 其他處理 1、及時清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜，空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。3、搶救爭分奪秒，動作敏捷輕柔，處置準(zhǔn)確有