呼吸系統(tǒng)體格檢查實(shí)用教案

1、u肺和胸膜(xingm)u呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征第1頁/共59頁第一頁，共60頁。肺和胸膜肺和胸膜(xingm)(xingm)體位 坐位或仰臥位 檢查(jinch)順序 前胸-側(cè)胸-背部 檢查(jinch)方法 視、觸、叩、聽第2頁/共59頁第二頁，共60頁。視診視診 呼吸(hx)運(yùn)動 呼吸(hx)頻率 呼吸(hx)節(jié)律第3頁/共59頁第三頁，共60頁。呼吸呼吸(hx)(hx)運(yùn)動運(yùn)動 類型 腹式呼吸 男性、兒童 膈肌運(yùn)動(yndng)為主 胸式呼吸 成年女性 肋間肌運(yùn)動(yndng)為主 病理情況 胸式呼吸 ：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病 腹式呼吸 ：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤 呼吸

2、困難 吸氣性呼吸困難 上氣道梗阻 三凹征 呼氣性呼吸困難 下氣道梗阻 支氣管哮喘 COPD 混合性呼吸困難 大面積肺組織或胸膜病變 重癥肺炎 第4頁/共59頁第四頁，共60頁。第5頁/共59頁第五頁，共60頁。充血性心力衰竭 二尖瓣狹窄 神經(jīng)性疾?。ㄉ僖姡?充血性心力衰竭 肺葉切除術(shù)后肺葉切除術(shù)后 神經(jīng)性疾病神經(jīng)性疾病 肝硬化（肺內(nèi)分流）肝硬化（肺內(nèi)分流） 低血容量低血容量呼吸困難的體位第6頁/共59頁第六頁，共60頁。呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨(bn su)(bn su)癥狀癥狀 疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘哮喘發(fā)作性，發(fā)作間期無癥狀發(fā)作性，發(fā)作間期無癥狀喘

3、息、胸悶、咳嗽、咳痰喘息、胸悶、咳嗽、咳痰肺炎肺炎起病逐漸，勞力性起病逐漸，勞力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水腫肺水腫突發(fā)突發(fā)呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸和陣發(fā)性呼吸困難和陣發(fā)性呼吸困難肺纖維化肺纖維化進(jìn)行性進(jìn)行性呼吸增快、干咳呼吸增快、干咳氣胸氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困突然發(fā)作，中至重度呼吸困難難突感胸痛突感胸痛慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病起病逐漸，重度呼吸困難起病逐漸，重度呼吸困難當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽肺栓塞肺栓塞突發(fā)或逐漸，中至重度呼吸突發(fā)或逐漸，中至重度呼吸困難困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥

4、胖勞力性第7頁/共59頁第七頁，共60頁。呼吸呼吸(hx)(hx)頻率頻率 正常呼吸頻率 12-20次/分 R：P為1:4 呼吸過速 R20次/分 發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰 呼吸過緩 R12次/分 麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高(znggo) 呼吸深度的變化 呼吸淺快 呼吸深快 酸中毒深長呼吸 Kussmaul呼吸 第8頁/共59頁第八頁，共60頁。第9頁/共59頁第九頁，共60頁。呼吸呼吸(hx)(hx)節(jié)律節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes 呼吸) 特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化， 并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢-深快-淺慢-停 機(jī)制 ：呼吸中樞興奮性降低 常見(chn jin)：

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒第10頁/共59頁第十頁，共60頁。呼吸呼吸(hx)(hx)節(jié)律節(jié)律間停呼吸（Biots 呼吸)特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)則 機(jī)制 ：呼吸中樞興奮性降低(jingd) 常見：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前第11頁/共59頁第十一頁，共60頁。呼吸呼吸(hx)(hx)節(jié)律節(jié)律 抑制性呼吸 急性胸膜(xingm)炎 胸膜(xingm)惡性腫瘤 肋骨骨折 嘆氣樣呼吸 正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸 多為功能性改變 見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁 第12頁/共59頁第十二頁，共60頁。觸診觸診(ch zhn)(ch zhn) 胸廓擴(kuò)張度 語音震

6、顫 胸膜(xingm)摩擦感第13頁/共59頁第十三頁，共60頁。胸廓(xingku)擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)展(kuzhn)度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張第14頁/共59頁第十四頁，共60頁。語音語音(yyn)(yyn)震顫震顫機(jī)制：聲帶震動產(chǎn)生聲波(shn b)-氣管-支氣管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者女性、肥胖者 前胸上部、右胸上部前胸下部、左胸上部語音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過多 支氣管阻塞 大量胸腔積液和氣胸 胸膜顯著增厚粘連 胸壁皮下氣腫語音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變 大葉性肺炎 肺梗死 肺內(nèi)潛在空洞 肺結(jié)核 肺膿腫第15頁/共59頁第十五頁，共60頁。自上而下由內(nèi)到外第16頁/共59頁第十六頁

7、，共60頁。胸膜胸膜(xingm)(xingm)摩擦感摩擦感 機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時(shí)臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺。 特點(diǎn)：吸氣相觸及(ch j)明顯，胸廓下前側(cè)觸及(ch j)更明顯 病因：胸膜炎（干性）第17頁/共59頁第十七頁，共60頁。叩診叩診(ku zhn)(ku zhn) 叩診(ku zhn)方法 上下 內(nèi)外 影響叩診(ku zhn)音因素 胸壁厚薄 肺內(nèi)含氣量等 叩診(ku zhn)音的分類 清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音第18頁/共59頁第十八頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩診音叩診音正常胸部

8、(xin b)叩診音 清音 Traube鼓音區(qū)第19頁/共59頁第十九頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩診音叩診音肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個(gè)由清音變濁音之間的點(diǎn)的寬度，為肺尖的寬度，正常(zhngchng)為4-6cm，稱為Kroning峽。意義： 縮小：肺結(jié)核 增寬：COPD第20頁/共59頁第二十頁，共60頁。肺前界 心臟的絕對濁音(zhuyn)界 增大：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液等 減小：慢阻肺肺下界 鎖骨中線 第6肋間隙 腋中線 第8肋間隙 肩胛線 第10肋間隙 降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂 升高：腹腔內(nèi)壓

9、升高 膈肌麻痹第21頁/共59頁第二十一頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩診音叩診音肺下界(xi ji)的移動范圍正常：6-8cm減弱：肺組織彈性消失 肺組織萎陷 肺組織炎癥和水腫叩不出：大量胸腔積液、積氣 廣泛的胸膜粘連增厚 第22頁/共59頁第二十二頁，共60頁。胸部異常胸部異常(ychng)(ychng)叩診音叩診音正常肺臟(fizng)的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等過清音： 肺氣腫鼓音： 空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫濁鼓音： 肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫 Damoi

10、seau曲線 Garland三角 Grocco三角 第23頁/共59頁第二十三頁，共60頁。聽診聽診(tngzhn)(tngzhn) 患者體位：坐位或臥位 聽診順序：從肺尖開始，自上而下 前胸側(cè)胸背部 左右對比 上下對比 聽診內(nèi)容： 正常呼吸音 異常(ychng)呼吸音 啰音 語音共振 胸膜摩擦音 第24頁/共59頁第二十四頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 氣管呼吸(hx)音 支氣管呼吸(hx)音 支氣管肺泡呼吸(hx)音 肺泡呼吸(hx)音第25頁/共59頁第二十五頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音氣管呼吸音機(jī)

11、制：空氣(kngq)進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音特點(diǎn)：粗糙、響亮、高調(diào) 吸氣相=呼氣相分布：胸外氣管無臨床意義第26頁/共59頁第二十六頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 支氣管呼吸(hx)音 機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音 特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響 吸氣相呼氣相（1:3） 呼氣音響，音調(diào)高 分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎第27頁/共59頁第二十七頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 特點(diǎn)：吸氣(x q)音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。 呼

12、氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低 吸氣(x q)相=呼氣相 分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后第28頁/共59頁第二十八頁，共60頁。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音 機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(ydng)的結(jié)果 肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要機(jī)制 特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲 吸氣時(shí)較呼氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長 分布：大部分肺野第29頁/共59頁第二十九頁，共60頁。特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼

13、1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野第30頁/共59頁第三十頁，共60頁。異常異常(ychng)(ychng)呼吸音呼吸音異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性膨脹不全腹部疾病 肺泡呼吸音增強(qiáng) 機(jī)體需氧增加 缺氧 酸中毒 呼氣音延長 哮喘(xiochun) COPD 斷續(xù)性呼吸音 肺結(jié)核 肺炎 粗糙性呼吸音 支氣管炎第31頁/共59頁第三十一頁，共60頁。異常異常(ychng)(ychng)呼吸音呼吸音異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔(kn qin)壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺

14、炎、肺結(jié)核等第32頁/共59頁第三十二頁，共60頁。啰音啰音呼吸呼吸(hx)(hx)音以外的附加音音以外的附加音 分類(fn li) 濕羅音（水泡音） 干啰音第33頁/共59頁第三十三頁，共60頁。濕羅音濕羅音機(jī)制：1）吸氣(x q)時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣(x q)時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音第34頁/共59頁第三十四頁，共60頁。濕羅音濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣(x q)時(shí)或吸氣(x q)末較為明顯部位較固定大小濕羅音可同時(shí)存在咳嗽后減輕或消失第35頁/共59頁第三十五頁，共60頁。濕羅音濕羅

15、音 濕羅音的分類 按啰音音響強(qiáng)度：響亮性 非響亮性 按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少(dusho)： 粗濕羅音-大水泡音 中濕羅音-中水泡音 細(xì)濕羅音-小水泡音 捻發(fā)音第36頁/共59頁第三十六頁，共60頁。捻發(fā)音捻發(fā)音(f yn)(f yn)產(chǎn)生的機(jī)制產(chǎn)生的機(jī)制第37頁/共59頁第三十七頁，共60頁。干啰音干啰音 機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄(xizhi)或部分阻塞， 空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。第38頁/共59頁第三十八頁，共60頁。干啰音干啰音 特點(diǎn)： 持續(xù)時(shí)間較長 帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高 吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯 部位(bwi)不固定，易變性 分類： 高

16、調(diào)干啰音哨笛音（較小的支氣管和細(xì)支氣管） 低調(diào)干啰音鼾音（氣管或主支氣管） 臨床意義： 雙側(cè)性支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘 局限性支氣管結(jié)核、腫瘤第39頁/共59頁第三十九頁，共60頁。語音語音(yyn)(yyn)共振共振機(jī)制 與語音(yyn)震顫基本相似病理語音(yyn)共振增強(qiáng)：肺實(shí)變 肺內(nèi)有空洞語音(yyn)共振減弱：胸腔積液 肺氣腫等分類 支氣管語音(yyn)、胸語音(yyn)、羊鳴音、耳語音(yyn)第40頁/共59頁第四十頁，共60頁。胸膜胸膜(xingm)(xingm)摩擦音摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同特點(diǎn)：聽診部位以前(yqin)下側(cè)胸壁最為清楚變化性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏

17、住呼吸時(shí)消失胸腔積液增多時(shí)，胸膜摩擦音消失常見病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥 第41頁/共59頁第四十一頁，共60頁。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)(h x x tn)常見疾病的主要癥狀和體征常見疾病的主要癥狀和體征大葉性肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘(xiochun)胸腔積液氣胸第42頁/共59頁第四十二頁，共60頁。大葉性肺炎大葉性肺炎 病因：肺炎鏈球菌 病理：充血期、實(shí)變期和消散期 癥狀： 常起病急驟，多見青壯年； 寒戰(zhàn)、高熱39，呈稽留熱； 伴頭痛、乏力、全身酸痛不適； 咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰含鐵血(ti xu)黃素第43頁/共59頁第四十三頁，共60頁。大葉性肺

18、炎大葉性肺炎 體征： 視診：急性熱病容，鼻翼煽動，呼吸困難，紫紺，常有口周皰疹， 呼吸運(yùn)動下降（患側(cè)）。 觸診：語顫增強(qiáng)，累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦感。 叩診(ku zhn)：濁音或?qū)嵰?聽診：肺泡呼吸音減弱 支氣管呼吸音 濕羅音 胸膜摸擦音（累及胸膜） 語音共振增強(qiáng)第44頁/共59頁第四十四頁，共60頁。慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病 概念：慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性非特異性炎癥。 病理、病理生理： 支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加 管壁平滑肌破壞，軟骨環(huán)塌陷 管腔狹窄、阻塞 肺泡(fipo)膨脹，過度充氣，彈力減退 通氣下降，殘氣增加，

19、彌散障礙O2CO2第45頁/共59頁第四十五頁，共60頁。慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病癥狀 慢性咳、痰、喘因感染而加重 多見秋末、冬季、初春體征 視：桶狀胸，肋間隙(jin x)增寬，呼吸運(yùn)動減弱； 觸：語顫降低，呼吸動度降低； 叩：過清音，肺下界下降，移動度降低； 心濁音界變小，肝濁音界下移； 聽：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，散在干、濕性啰音第46頁/共59頁第四十六頁，共60頁。支氣管哮喘支氣管哮喘(xiochun)(xiochun)概念：支氣管哮喘是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質(zhì)(wzh)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆

20、性氣道阻塞。病理：發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血水腫，腺體分泌物增多，具有可逆性。第47頁/共59頁第四十七頁，共60頁。支氣管哮喘支氣管哮喘(xiochun)(xiochun)癥狀：多發(fā)生(fshng)于青少年，常有家族史； 誘因：接觸過敏原或感染因素；發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難；緩解前常咯出痰液。體征：視：呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺，胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(yndng)下降觸：語顫降低，呼吸運(yùn)動(yndng)降低叩：過清音聽：雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音第48頁/共59頁第四十八頁，共60頁。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)積液積液 病因： 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

21、增高：心力衰竭 膠體滲透壓降低(jingd)：肝硬化、腎病綜合征 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增高：結(jié)核病、肺炎、腫瘤 性質(zhì)：滲出液、漏出液第49頁/共59頁第四十九頁，共60頁。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)積液積液 癥狀依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異 少量積液（300ml）： 癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主者可有干 咳、胸痛(xin tn)，于吸氣時(shí)加重。 大量積液：呼吸困難 原發(fā)病表現(xiàn)第50頁/共59頁第五十頁，共60頁。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)積液積液 體征（少量積液不明顯體征） 中至大量胸腔積液： 視：患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動降低； 觸

22、：氣管偏向健側(cè)，語顫減弱或消失； 叩：濁音或?qū)嵰簦紓?cè)心界叩不出，向健側(cè)移位(y wi)； 聽： 積液區(qū)：呼吸音和語音共振減弱或消失； 積液區(qū)上：支氣管呼吸音； 纖維素性胸膜炎：胸膜摩擦音 不伴有胸膜增厚粘連的中等積液： Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角第51頁/共59頁第五十一頁，共60頁。氣胸氣胸(q xin)(q xin)u 病因：u 外傷u 支氣管、肺部疾病：慢支、肺氣腫、肺結(jié)核等u 醫(yī)源性：胸腔穿刺、針灸、纖支鏡u 癥狀u 誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動或咳嗽u 胸痛u 呼吸困難u 嚴(yán)重病人出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓(d hn ln l)，虛脫

23、，發(fā)紺甚至呼吸衰竭等第52頁/共59頁第五十二頁，共60頁。氣胸氣胸(q xin)(q xin)u 體征大量(dling)氣胸u 視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬u 觸：氣管、心臟移向健側(cè)，呼吸動度減弱，語顫減弱或消失 u 叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降u 聽：呼吸音、語音共振減弱或消失第53頁/共59頁第五十三頁，共60頁。病例病例(bngl)(bngl)討論討論病例一 劉，28歲，男性，漢族，電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、咳鐵銹色痰1天入院?；颊?天前淋雨受涼后，突起畏寒、高熱，測體溫最高達(dá)39 ，最低為 ，自認(rèn)為“ 感冒 ”，服用“康得”及“病毒唑”后無好轉(zhuǎn)，第2天出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就醫(yī)，化驗(yàn)血常規(guī)：，N83% ，L17% 。胸片檢查顯示：左下肺大片致密(zhm)陰影。第54頁/共59頁第五十四頁，共60頁。病例病例(bngl)(bngl)討論討論體征：視診：胸廓對稱、左側(cè)呼吸運(yùn)動(yndng)減弱。觸診：氣管居中，病