不穩(wěn)定型心絞痛

1、不穩(wěn)定型心絞痛一概述不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌 梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞 力性心絞痛、靜思心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早 期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息 或夜間性心絞痛或由現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于其具有獨(dú) 特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療， 患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果由現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí) 間更長(zhǎng)，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)生現(xiàn)（臥 位心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)

2、行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后 3月內(nèi)可能發(fā)生心 肌梗死。猝死少見(jiàn)，胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗 死和猝死的重要標(biāo)志。二病因1 .冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟 病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹2 .血小板聚集冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，由現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素 A2 ,而正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前 列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃 度則降低，引起冠狀動(dòng)脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及 動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。3 .血栓形成血小板聚集，纖維蛋白原和

3、纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進(jìn)行性冠狀 動(dòng)脈狹窄。4 .冠狀動(dòng)脈痙攣臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。三臨床表現(xiàn)1 .臨床癥狀胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá) 30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。 臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅由現(xiàn)短暫或不完全性胸痛 緩解。2 .臨床體征心尖部可聞及一過(guò)性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可 見(jiàn)心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及 收縮期二尖瓣反流性雜音。四檢查1 .心電圖檢查(1)常規(guī)心電圖 ST段壓低或升高和(或) T波倒置，

4、常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果 ST-T 改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非 Q波性心肌梗死。ST-T亦 可無(wú)改變。(2)動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測(cè)，多數(shù) 患者均有無(wú)癥狀性心肌缺血的心電圖改變,有85%95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù) 后的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖 不僅有助于檢由心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心 絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評(píng)估和決策是否需要進(jìn) 行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。(3)運(yùn)動(dòng)心電圖 適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 亦陰性者，

5、5年存活率95%;靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對(duì)亦 低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由現(xiàn)缺血型 ST-T改變，心率血壓乘積降低并 伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率 局。2 .超聲心動(dòng)圖檢查顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提 示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的 部位。201TI心肌顯像示靜思時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺 失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。3 .心導(dǎo)管檢查冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變， 其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無(wú) 心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀

6、動(dòng) 脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和（或）部 分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多 顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和（或）血栓形成。4 .實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)CKMB、肌鈣蛋白等檢查無(wú)異常改變。五診斷1 .原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程 度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。2 .休息時(shí)心絞痛發(fā)作。3 .最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心 絞痛。其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng) 脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性等病史，即便心電圖無(wú)ST-T改 變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀

7、，亦可確立診斷。心絞痛 發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞 痛。六鑒別診斷與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖 形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。七治療1 .一般處理：臥床休息 13天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。 有呼吸困難、發(fā)綱者應(yīng)給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給 以嗎啡，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。2 .緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心 絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。3 .抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措 施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā) 展。4 .有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。八預(yù)