嚴(yán)心律失常的急診治療

1、嚴(yán)重心律失常的急診治療嚴(yán)重心律失常的急診治療丹陽(yáng)市人民醫(yī)院 邱林林嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常-臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型p快速性心律失常快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) -房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 -特發(fā)性室速（特發(fā)性室速（ivtivt） -長(zhǎng)長(zhǎng)qtqt綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)p緩慢性心律失常緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性靜止竇性靜止/ /竇房阻滯竇房阻滯 iiii或或iiiiii度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重心律失常的嚴(yán)重心律

2、失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則p病人的評(píng)價(jià)：病人的評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致否由心律失常所致 -病史病史 -常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖 -食道心電圖食道心電圖嚴(yán)重心律失常的嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則p若病人情況穩(wěn)定：若病人情況穩(wěn)定： 房顫房顫/房撲房撲 窄窄qrs心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 穩(wěn)定的寬穩(wěn)定的寬qrs心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）p若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：一般超過(guò)一般超過(guò)150150次

3、次/ /分心率是癥狀和體征的原分心率是癥狀和體征的原因因不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)備電轉(zhuǎn)復(fù)急診心律失常處理程序急診心律失常處理程序進(jìn) 一 步 評(píng) 價(jià) 和 治 療房 顫進(jìn) 一 步 評(píng) 價(jià) 和 治 療窄 qrs心 動(dòng) 過(guò) 速進(jìn) 一 步 評(píng) 價(jià) 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進(jìn) 一 步 評(píng) 價(jià) 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 qrs心 動(dòng) 過(guò) 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動(dòng) 力 學(xué) 評(píng) 價(jià)嚴(yán)重心律失常的急

4、診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲房撲p評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病人臨床是否穩(wěn)定病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損心功能是否受損有無(wú)有無(wú)wpwwpw持續(xù)是否持續(xù)是否4848小時(shí)小時(shí)p治療治療控制室率控制室率轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)抗凝抗凝嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲：房撲：類(lèi)型類(lèi)型嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲：房撲：要?jiǎng)t要?jiǎng)t抗凝抗凝嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲：房撲：要?jiǎng)t要?jiǎng)t嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲：房撲：嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲

5、房撲嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲房撲嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫房顫/ /房撲房撲p房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征同步直流電復(fù)律：首選同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。終止房顫發(fā)作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg靜脈注射，必要時(shí)靜脈注射，必要時(shí)3030分鐘后分鐘后重復(fù)靜脈注射重復(fù)靜脈注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分分靜脈維持。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電靜脈維持。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律復(fù)律。普羅帕酮普羅帕酮：70mg+5%gs 20ml70mg+5%gs 20ml，1010分

6、鐘內(nèi)緩慢分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者靜注，無(wú)效者10101515分鐘后可重復(fù)，總量不分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過(guò)宜超過(guò)210mg210mg。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律流電復(fù)律。嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-窄窄qrsqrs心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 盡量明確診斷盡量明確診斷 -12導(dǎo)心電圖導(dǎo)心電圖 -臨床資料臨床資料 -刺激迷走操作刺激迷走操作 可能的類(lèi)型可能的類(lèi)型 -異位性房速異位性房速 -多源性房速多源性房速 -室上速室上速 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速q心臟正常

7、心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：維拉帕米維拉帕米：5 5-10mg+5%gs 10-20ml 1010mg+5%gs 10-20ml 10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者緩慢靜注，無(wú)效者1010分鐘后可再注射一次分鐘后可再注射一次，總量不超過(guò)總量不超過(guò)25mg25mg。地爾硫卓：地爾硫卓：10mg+5%gs 10-20ml 1010mg+5%gs 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者慢靜注，無(wú)效者1010分鐘后可再注射一次分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（atpatp）10-20mg+5%gs 2-5ml10-20mg+5%gs 2-5ml快快速靜注速靜注。普羅帕

8、酮普羅帕酮：70mg+5%gs 20ml70mg+5%gs 20ml，1010分鐘內(nèi)緩慢分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者靜注，無(wú)效者10-1510-15分鐘后可重復(fù)一次，總分鐘后可重復(fù)一次，總量不超過(guò)量不超過(guò)210mg210mg。嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速q伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。 西地蘭西地蘭：首劑首劑0.4mg+5%gs 20ml0.4mg+5%gs 20ml緩慢靜注，緩慢靜注，對(duì)正在服用洋地黃患者首劑減半，無(wú)效者對(duì)正在服用洋地黃患者首

9、劑減半，無(wú)效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過(guò)半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.2mg1.2mg。 - -預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速q伴高血壓伴高血壓、心絞痛心絞痛、交感神經(jīng)張力亢交感神經(jīng)張力亢進(jìn)進(jìn)，首選首選-受體阻滯劑：受體阻滯劑：v美多洛爾美多洛爾：5mg+5%gs 20ml5mg+5%gs 20ml緩慢靜注緩慢靜注。v艾司洛爾艾司洛爾：負(fù)荷量負(fù)荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按，然后按50-50-200ug/kg/min200ug/kg/min維持量滴注維持量滴注4 4

10、分鐘分鐘。嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬寬qrsqrs心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速p有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-室性心律失常：室性心律失常：分類(lèi)分類(lèi)q以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)不合并器質(zhì)性心臟病不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病q以預(yù)后分類(lèi)以預(yù)后分類(lèi)良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病；室性早搏或短陣良性：無(wú)器質(zhì)性心臟??；室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟?。皇倚栽绮驖撛趷盒裕河衅髻|(zhì)性心臟??；室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速惡性：有器質(zhì)

11、性心臟病；持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)惡性：有器質(zhì)性心臟??；持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)速或心室顫動(dòng) 室性心律失常治療：總則室性心律失常治療：總則穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)ef單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常qt病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長(zhǎng)qt糾正電解質(zhì)多形室速評(píng)價(jià)有無(wú)qt延長(zhǎng)穩(wěn)定室速嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速p可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺

12、、索他洛爾、應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和胺碘酮和-阻滯劑阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮p可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-多形性室速多形性室速p一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌漰血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理p血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)qt延長(zhǎng)延長(zhǎng)p伴伴qt延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速p不伴不伴qt延長(zhǎng)的多形性室速延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療病因治療

13、 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑、利多卡因阻滯劑、利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉阻滯劑、苯妥英鈉嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常惡性室性心律失常q 惡性室性心律失常即致命性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常 頻率在頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克

14、或左心衰 多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)和心室顫動(dòng)嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常惡性室性心律失常p 病因：病因：器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等心肌炎，瓣膜病，等無(wú)無(wú)器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 lqts,brugadalqts,brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或心室撲動(dòng)或/ /和

15、心室顫動(dòng)，等和心室顫動(dòng)，等嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常：惡性室性心律失常：治療治療p病因治療病因治療 p查找并解除誘因查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等p終止發(fā)作終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物：靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮p預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)icdicd無(wú)條件無(wú)條件icdicd者可給予胺碘酮者可給予胺碘酮單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者：胺碘酮單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者：胺碘酮+阻滯劑阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅

16、帕酮心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)長(zhǎng)qtqt綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速p 臨床特征：臨床特征：心電圖心電圖qtqt間期延長(zhǎng)（間期延長(zhǎng)（qtc0.45qtc0.45）多型性室性心動(dòng)過(guò)速多型性室性心動(dòng)過(guò)速心臟性暈厥和猝死心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性先天遺傳性lqtslqts后天獲得性后天獲得性lqtslqts嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)長(zhǎng)qtqt綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速p 獲得性獲得性lqtslqts與尖端扭轉(zhuǎn)室速：與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因病因常由藥物（如常由藥物（如類(lèi)抗心律失常藥）引起類(lèi)抗心律

17、失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動(dòng)過(guò)緩各種原因心動(dòng)過(guò)緩也可找不到原因也可找不到原因嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)長(zhǎng)qtqt綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速p獲得性獲得性lqtslqts尖端扭轉(zhuǎn)室速：尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療治療：祛除誘因祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至異丙腎上腺素：可提高心率，至9090次次/ /分以上，縮短分以上，縮短qtqt間期。劑量間期。劑量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以起搏治療：以90-11090-110次次/ /分的頻率起搏。分的頻率

18、起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射脈注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電直流電復(fù)律復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律復(fù)律。關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo)p 治療的目標(biāo)治療的目標(biāo) 終止發(fā)作終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作p 終止發(fā)作終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化

19、不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激急診治療的目標(biāo)急診治療的目標(biāo)-終止發(fā)作終止發(fā)作p凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果 -可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑p血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物

20、終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上寄托在藥物終止發(fā)作上可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律p反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能協(xié)同，藥物的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化急診治療的目

21、標(biāo)急診治療的目標(biāo)-終止發(fā)作終止發(fā)作p反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)可造成心肌損害？反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)可造成心肌損害？ 所謂心肌酶的升高（但肌鈣蛋白一般并不升高），實(shí)所謂心肌酶的升高（但肌鈣蛋白一般并不升高），實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極者可使用粘貼式電極p如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），

22、也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止激終止 急診治療的目標(biāo)急診治療的目標(biāo)-預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作p在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防意義是建立預(yù)防p藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等

23、待預(yù)防作用的出現(xiàn)用的出現(xiàn)p在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂cast研究：結(jié)果研究：結(jié)果qcastcast研究了抗心律失常藥物抑制心梗后無(wú)癥狀或研究了抗心律失常藥物抑制心梗后無(wú)癥狀或輕度癥狀的室早是否能降低心律失常死亡率輕度癥狀的室早是否能降低心律失常死亡率 -研究結(jié)果表明，研究結(jié)果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治療雖然能有效抑制室早，但明顯增加心律失常死療雖然能有效抑制室早，但明顯增加心律失常死亡率及總死亡率亡率及總死亡率q否定了以往否定了以往“

24、抑制心律失常即可降低死亡率抑制心律失常即可降低死亡率”的的觀點(diǎn)，使人們意識(shí)到，抗心律失常治療并不是對(duì)觀點(diǎn)，使人們意識(shí)到，抗心律失常治療并不是對(duì)所有病人都有益，在某些情況下可能帶來(lái)不良后所有病人都有益，在某些情況下可能帶來(lái)不良后果果 cast研究研究:啟示啟示q評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效不能單憑其對(duì)心律失評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效不能單憑其對(duì)心律失常本身的作用，更重要的是其對(duì)心律失常死亡率常本身的作用，更重要的是其對(duì)心律失常死亡率和總死亡率的影響和總死亡率的影響各類(lèi)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)各類(lèi)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià) p i 類(lèi)藥類(lèi)藥：有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對(duì)病態(tài)心肌、有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對(duì)病

25、態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對(duì)心梗后或增加心臟病患者的死亡率，因此對(duì)心梗后或嚴(yán)重心衰病人不宜使用；嚴(yán)重心衰病人不宜使用；但在無(wú)明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用但在無(wú)明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類(lèi)藥此類(lèi)藥。p -受體阻滯劑：受體阻滯劑： 可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類(lèi)病人的起始治療為此類(lèi)病人的起始治療各類(lèi)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)各類(lèi)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià) p 類(lèi)藥類(lèi)藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律

26、失常，胺碘酮可降低總死亡的復(fù)雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長(zhǎng)期療效還有待證實(shí)。長(zhǎng)期療效還有待證實(shí)。胺碘酮與胺碘酮與-受體阻滯劑合用對(duì)于降低室性心律受體阻滯劑合用對(duì)于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用失常的死亡率可能有協(xié)同作用p 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑： 主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療療嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇：利多卡因利多卡因 q傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x 醫(yī)生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單

27、應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單q近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道q目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q 能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作能夠有效地控制惡

28、性心律失常的發(fā)作q 減少心律失常死亡和總死亡率減少心律失常死亡和總死亡率q 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率q 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者全者嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q電生理作用電生理作用-iii類(lèi)藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程類(lèi)藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程-鈉通道阻滯鈉通道阻滯(輕度輕度)-鈣通道阻滯鈣通道阻滯(輕度輕度)-非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a a、 -腎上腺素能腎上腺素能受體受體嚴(yán)重心律

29、失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮減慢竇性心律減慢竇性心律延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮

30、q 適應(yīng)癥適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫室顫 -胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果，文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果，文獻(xiàn)報(bào)告結(jié) 果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好 -主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作 上上電除顫無(wú)效的情況下，使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的電除顫無(wú)效的情況下，使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果效果（300mg，一次靜注），一次靜注） 嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q 適應(yīng)癥適應(yīng)癥不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早、短陣室不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早、短

31、陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療碘酮可以作為首選的藥物治療嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q 禁忌癥禁忌癥l病竇綜合癥未安置起搏器者病竇綜合癥未安置起搏器者l高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者l甲狀腺功能障礙甲狀腺功能障礙l已知碘過(guò)敏已知碘過(guò)敏l與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用l妊娠，除非特殊情況妊娠，除非特殊情況l哺乳哺乳嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常

32、的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速反應(yīng)或口服不靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速反應(yīng)或口服不允許的情況下允許的情況下q用法用法要采取負(fù)荷量加維持量的方法要采取負(fù)荷量加維持量的方法負(fù)荷量負(fù)荷量3-5mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15-30分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)1.5-3mg/kg維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。分。以后根據(jù)病情減量。靜脈維持最好不超過(guò)靜脈維持最好不超過(guò)4-5天。少數(shù)頑固室速病例可能需天。少數(shù)頑固室速病例可能

33、需要更長(zhǎng)的時(shí)間要更長(zhǎng)的時(shí)間治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加給一劑負(fù)荷量后將維持量增加嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q 室速?gòu)?fù)發(fā)后的再負(fù)荷室速?gòu)?fù)發(fā)后的再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，由于胺碘酮室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，由于胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的效的其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，大約是起始負(fù)荷量的用量較起始負(fù)荷小，大約

34、是起始負(fù)荷量的60%，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異但應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量維持量嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)須在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電監(jiān)護(hù)須在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電監(jiān)護(hù)劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵注意避免靜脈炎，最好中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓，在血壓，在10分鐘以上完成，也可分鐘以上完成，也可30分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜

35、滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、錄心率、pr、qrs、qt、qtc等參數(shù)等參數(shù)嚴(yán)重心律失常的急診處理嚴(yán)重心律失常的急診處理-藥物的選擇：藥物的選擇： 胺碘酮胺碘酮q口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度文獻(xiàn)建議文獻(xiàn)建議 -靜脈胺碘酮用至靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開(kāi)始口服，采用天時(shí)開(kāi)始口服，采用 較大的口服負(fù)荷量。較大的口服負(fù)荷量。 -目前沒(méi)有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，目前沒(méi)有公認(rèn)

36、的靜脈與口服交接的方法， 沒(méi)有相關(guān)的臨床試驗(yàn)資料沒(méi)有相關(guān)的臨床試驗(yàn)資料icdicd在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自（摘自20022002年年acc/aha/naspeacc/aha/naspe指南）指南）v冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)中誘發(fā)持續(xù)vt,vt,不能被不能被i i類(lèi)抗心律失常藥物所終止類(lèi)抗心律失常藥物所終止（i i，證據(jù)級(jí)別，證據(jù)級(jí)別a)a)v心肌梗死后心肌梗死后1 1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后3 3個(gè)月左個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)室射血分?jǐn)?shù) 30% (iia30% (iia，證據(jù)級(jí)別，證據(jù)級(jí)別

37、b)b)v推測(cè)由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因推測(cè)由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查不能行電生理檢查 (iib.(iib.證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別 c)c)v有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸缡返母呶；颊撸鐀tqt延長(zhǎng)綜合征或肥厚性心肌病延長(zhǎng)綜合征或肥厚性心肌病(iib(iib，證據(jù)級(jí)別，證據(jù)級(jí)別b)b)v冠心病、既往冠心病、既往mi mi 、左室功能不全的患者在電生理、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（iibiib，證據(jù)級(jí)別，證據(jù)級(jí)別b)b)icdicd在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自（摘自20022002年年acc/aha/naspeacc/aha/naspe指南）指南）v存在心功能不全，電生理