血液透析充分性介紹PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)影響透析充分的因素及處理方法影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)水分的充分清除水分的充分清除第1頁/共80頁1990-2010全球維持性透析患者人數(shù)全球維持性透析患者人數(shù)199020002010 (預(yù)計(jì)預(yù)計(jì))426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40第2頁/共80頁血液透析充分性定義血液透析充分性定義v廣義廣義 患者通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血患者通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血

2、壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。v狹義狹義 透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)指數(shù)Kt/VKt/V，包括單室，包括單室Kt/VKt/V（ spKt/V spKt/V ） ，平衡，平衡Kt/V Kt/V （ eKt/V eKt/V ）和每周標(biāo)準(zhǔn)）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V Kt/V （ std-Kt/V std-Kt/V ）和尿素下降率）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南

3、第3頁/共80頁 從從最初的維持生命最初的維持生命 最佳透析方案最佳透析方案 與與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質(zhì)量保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性定義血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南第4頁/共80頁血液透析充分性定義血液透析充分性定義充分透析應(yīng)該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥，幫 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不僅僅是溶質(zhì)清除率超過某個(gè)數(shù)值，而且不能僅僅以溶質(zhì)清除率為標(biāo)志；最佳透析應(yīng)該是治療效果

4、不能進(jìn)一步改善的透析治療；透析方案應(yīng)個(gè)體化，并規(guī)律監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 國(guó)內(nèi)目前尚無國(guó)內(nèi)目前尚無 統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：第5頁/共80頁 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)第6頁/共80頁透析充分性透析充分性病人預(yù)后病人預(yù)后生活質(zhì)量生活質(zhì)量社會(huì)回歸社會(huì)回歸 患病率患病率 死亡率死亡率溶質(zhì)清除充分溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良營(yíng)養(yǎng)良好好貧血糾正貧血糾正鈣磷代鈣磷代謝謝Santoro, Kidney Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥狀少，并發(fā)癥少或無癥少或無周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)病病變少或無變少或無血液透析充分性的目標(biāo)血

5、液透析充分性的目標(biāo)第7頁/共80頁(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM 1.4處方70%, 實(shí)際652001(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM1.4處方70%, 實(shí)際652006(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM1.4處方70%, 實(shí)際65第29頁/共80頁第30頁/共80頁第31頁/共80頁第32頁/共80頁Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 第33頁/共80頁透析次數(shù)（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推薦每周2次

6、透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 第34頁/共80頁死亡率與透析劑量（死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系）的關(guān)系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者統(tǒng)計(jì)資料）患者統(tǒng)計(jì)資料）第35頁/共80頁 Kt/VKt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996第36頁/共80頁URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性RRU

7、RR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P0.01)Held et al, KI 1996第37頁/共80頁平衡后平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率的影響對(duì)血透死亡率的影響ReferenceX represents the mean Kt/VeKT/V (Daugirdas)XRR MortalityWolfe et al., AJKD 2000第38頁/共80頁透析充分性透析充分性 Kt/VHEMO研究第39頁/共80頁H E M O 研 究研 究第40

8、頁/共80頁 高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.96，與低 Kt/V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.91，與低 通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義HEMO研究結(jié)果研究結(jié)果第41頁/共80頁 Hemo研究RCT, 1711患者常規(guī)劑量血透 spkt/V1.320.09大劑量血透 spkt/V1.710.11兩組生存率無顯著差異第42頁/共80頁透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)影響透析充分的因素及處理方法影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)水分的充分清除水分的充分清除第43頁/共80頁采集時(shí)機(jī) 透析相關(guān)因素影響影響Kt/VKt/

9、V和和URRURR的因素的因素第44頁/共80頁體重對(duì)體重對(duì)Kt/V的影響的影響 相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對(duì)上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究第45頁/共80頁超濾量對(duì)超濾量對(duì)Kt/V和和URR的影響的影響 URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量 過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降第46頁/共80頁Kt/V計(jì)算出的透析劑量中超濾的丟失對(duì)溶質(zhì)清除的影響曲線源于正規(guī)尿素模型，假定透析時(shí)間3小時(shí)，沒有

10、殘腎功能，尿素分布容積是體重的58%，Wt是指超濾丟失的透析后體生比。2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations第47頁/共80頁性、抗凝不充分第48頁/共80頁血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響Delta K, %Santoro, KI, 2000第49頁/共80頁通路再循環(huán)通路再循環(huán)第50頁/共80頁透析后尿素再分布對(duì)透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響的影響第51頁/共80頁第52頁/共80頁第53頁/共80頁透析結(jié)束后 的時(shí)間（min）對(duì)BUN 的影響 對(duì)Kt/v或 URR的影響

11、生理學(xué)評(píng) 價(jià)0較大（降低）明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán)血液，BUN假性降低 不適宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束，尿素再分布剛開始 單室UKM最佳采血時(shí)間2-3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束尿素再分布 不適宜采血5-10增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最佳采血時(shí)間第54頁/共80頁由于血液透析程序的復(fù)雜和技術(shù)特性，實(shí)際情況可能不同于設(shè)定的方案。對(duì)造成這種差別的原因進(jìn)行分析十分重要。首先應(yīng)評(píng)價(jià)立即可進(jìn)行分析而且不需要額外費(fèi)用的因素；第二級(jí)的分析包括有創(chuàng)性、花費(fèi)時(shí)間或需要費(fèi)用的技術(shù)調(diào)查當(dāng)調(diào)查原因時(shí)，應(yīng)記住確定實(shí)際時(shí)有個(gè)基本

12、的治療要素-透析器清除率、治療時(shí)間、血液和透析液流速。出現(xiàn)嚴(yán)重的透析劑量低于設(shè)定值（大于），應(yīng)開始尋找原因。當(dāng)實(shí)際透析劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于設(shè)定量時(shí)，也應(yīng)尋找原因。第55頁/共80頁Kt/v和URR實(shí)際值低于處方值的原因原因未明血液再循環(huán)血流量減少透析器清除率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 199732%1%42%25%第56頁/共80頁低低Kt/vKt/v和和URRURR的診斷思路的診斷思路Kt/v值下降檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TCV 透析器凝血 透析液流量檢查血管通路 穿刺針位置 穿刺針太小 血流量不足 再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處

13、方否否尋找可能原因 低血壓 順從性 抗凝不充分Coyne, JASN, 1997采血是否規(guī)范否否規(guī)范采血技術(shù)是否完成處方透析時(shí)間?否否第57頁/共80頁透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)影響透析充分的因素及處理方法影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)水分的充分清除水分的充分清除第58頁/共80頁 血液透析患者的“干體重”是血液透析患者體液達(dá)到理想平衡狀態(tài)時(shí)的體重。目前對(duì)干體重缺乏統(tǒng)一定義。 大約2550血液透析患者體內(nèi)水潴留過多，體液超負(fù)荷對(duì)透析患者預(yù)后的影響已日益引起人們的重視。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，體液超負(fù)荷與透析高血壓和左室肥厚的發(fā)生有密切關(guān)

14、系，是導(dǎo)致患者心血管事件發(fā)生的重要因素。干體重干體重（Dry weight） Nephron，2008，80：380-400第59頁/共80頁水負(fù)荷過多的危害水負(fù)荷過多的危害水潴留水潴留高超濾率 口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入 未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第60頁/共80頁Luther JM , Kidney International (2008) 73, 667668第61頁/共80頁第62頁/共80頁生物阻抗頻譜法其他第63頁/共80頁第64頁/共80頁Nephrol Dial Transplant，1989,4:563-568第65頁/共80頁腎性肺

15、水腫腎性肺水腫正常胸片正常胸片第66頁/共80頁Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74第67頁/共80頁Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后IVCD的變化：的變化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2第68頁/共80頁Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59第69頁/共80頁第70頁/共80頁Kidney international,1996,49:25 第71頁/共80頁Am J Nephrol,2001,21:112-119第72頁/共80頁i(t)使用交流電使用交流電電壓電壓測(cè)量測(cè)量零頻零頻(細(xì)胞作為絕緣體細(xì)胞作為絕緣體)細(xì)胞細(xì)胞中頻中頻(50 kHz)(細(xì)胞作為細(xì)胞作為部分絕緣部分絕緣體體)高頻高頻(細(xì)胞作為一般細(xì)胞作為一般導(dǎo)體