傷寒沙門桿菌

1、傷寒、副傷寒沙門菌感染之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日傷寒、副傷寒沙門菌感染主要是通過消化道傳布，少部份也可通過微生物或感染性資料的胃腸道外接種傳布.傷寒由傷寒沙門菌引起，副傷寒由副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起.沙門菌還可引起胃腸炎和敗血癥.傷寒沙門菌進入消化道后，未被胃酸殺滅的細菌進入 小腸，在腸腔內(nèi)堿性環(huán)境、膽汁和營養(yǎng)物質(zhì)的適宜條件下繁殖.傷寒沙門菌入侵腸黏膜，經(jīng)淋巴管進入腸道淋因組織及腸系膜淋湊 趣繼續(xù)繁殖，再由胸導管進入血流，引起第一次菌血癥.此階段屬 潛伏期，患者無癥狀.傷寒沙門菌隨血流進入肝脾、膽囊、骨髓等組織器官內(nèi)繼續(xù)年夜量繁殖，再次進入血流引起第二次菌血癥 ， 釋放內(nèi)毒

2、素，發(fā)生臨床癥狀（相當于早期）.（腹痛）病程第23 周，傷寒沙門菌繼續(xù)隨血流播散全身，經(jīng)膽囊進入腸道，年夜量 細菌從糞便排出.來自膽囊的傷寒沙門菌，部份通過小腸黏膜，再 次入侵腸道淋巴組織，使原已致敏的腸道淋巴組織發(fā)生嚴重炎癥反應，加重腸道病變.在所有腸道病原感染中，傷寒沙門菌（Salmonella typhi ）感染是最嚴重的，傷寒沙門菌內(nèi)毒素是重要的致病因素.但傷寒繼續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制則主要是由于病灶中的 單核-吞噬細胞和中性粒細胞釋放內(nèi)源性致熱原所致.隨著機體免疫反應，尤其是細胞免疫作用的發(fā)展，細胞內(nèi)傷寒沙門菌逐漸被消滅，病變亦逐漸愈合，患者隨之恢復健康.少數(shù)患者在康復后， 由于膽囊長期保

3、管病菌而成為慢性帶菌者.副傷寒致病機制與傷寒類似.從臨床暗示上看傷寒的潛伏期為723d, 一般為1074d.病程第1周，起病年夜多緩慢.發(fā)熱，常伴全身不適、乏力、食欲減 退、咽痛和咳嗽等.病情逐漸加重，體溫呈梯形上升，可在57d 內(nèi)高達3940C.病程第23周常呈現(xiàn)傷寒的典范暗示，如高熱、稽留熱繼續(xù)1014d;呈現(xiàn)明顯食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉等消化道癥狀；尚可呈現(xiàn)精神恍惚、臉色淡薄、板滯、反應癡鈍、聽力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者可呈現(xiàn)澹妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病暗示；常有相對緩脈或有重脈；肝脾腫年夜；部份患者于病程773d皮膚呈現(xiàn)淡紅色玫瑰疹.腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期呈現(xiàn)

4、.病程第34周體溫呈現(xiàn)擺蕩，并開始逐步下降.病程第5周體溫恢復正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個月左右完全康復.副傷寒甲、乙潛伏期為 215d, 一般在870d.起病時可有急 性胃腸炎癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉等.23d后呈現(xiàn)發(fā)熱等傷寒 臨床暗示，胃腸炎癥狀減輕.弛張型發(fā)熱較多見，每天擺蕩年夜， 熱程較短（副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2周），毒血癥狀較輕但胃腸癥狀明顯（副傷寒乙尤為多見）.玫瑰疹呈現(xiàn)轉(zhuǎn)早、較多、較年夜，顏色較深.副傷寒丙臨床暗示復雜，起病急，體溫上升快，不規(guī)則熱型，常伴寒戰(zhàn).主要暗示為敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型.熱程一般約23周.二、細菌的生物學特性傷寒、副傷寒甲乙丙均屬于腸桿菌科、沙

5、門菌屬 ，為革蘭氏 陰性直桿菌，年夜小0.71.5小$2.05.0 m,多具有周鞭毛 ，能運動，無芽胞無莢膜.兼性厭氧，最適的生長溫度為 35-37 C , Ph6.87.8.它們對 營養(yǎng)的要求不高，普通培養(yǎng)基即可生長出圓形、光滑、濕潤、半 透明邊緣整齊的菌落，但沙門菌經(jīng)人工傳代后會從光滑型菌落逐 步過渡為粗燥型菌落.不發(fā)酵乳糖，在SS瓊脂平板上形成的菌落 中心呈黑色.傷寒和副傷寒甲乙丙具有的抗原結(jié)構(gòu)包括菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）及概況抗原.O抗原具有耐熱性，能耐受100c 2.5h, 它是分群的依據(jù)，具安慰機體發(fā)生的抗體以IgM為主，能夠與相應的抗血清反應暗示出顆粒狀凝集；H抗原為不穩(wěn)定

6、的蛋白質(zhì)抗原，加熱或用乙醇處置均會被破壞.沙門菌的H抗原有 兩個相，第一相特異性較高，在種間分歧.第二相為非特異相，為 沙門菌屬共有.H抗原是定型的依據(jù)，具安慰機體發(fā)生的抗體以 IgG為主，與相應的抗血清反應暗示為絮狀沉淀；概況抗原包括Vi、M和5抗原三種，Vi抗原不耐熱，加熱60 C 30min或經(jīng)石炭 酸處置即可破壞，經(jīng)人工培養(yǎng)基傳代后也易失活.新分離的傷寒以 及副傷寒丙沙門菌常帶有此抗原，它位于菌體的最表層，有抗吞 噬及呵護細菌免受相應抗體補體的溶菌作用，當Vi抗原存在時可用于分型，但它也可阻止 O抗原與相應抗 體的凝集反應，必需在血清學鑒按時加以注意；M抗原又稱粘液抗原，雖不能用于分型

7、，但它的存在也可阻止 O抗原與相應抗體 的凝集反應；5抗原可被1mol/L的鹽酸所破壞，屬于一種概況抗 原.沙門菌的抵當力都不強，加熱60 C 1520min即被殺死.在水中可存活23周，糞便中可存活12個月，它們對膽鹽和煌綠等染料有抵當力，可以此制備選擇性培養(yǎng)基.三、細菌的實驗室檢查及其它檢查1 .血慣例白細胞數(shù)一般在（35）X109/L,中性粒細胞減少 嗜酸性粒細胞減少或消失.嗜酸性粒細胞計數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)而恢復正 常，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價值.2.病原菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)為最經(jīng)常使用簡直診依據(jù).傷寒病程第 12周的陽性率最高（80%90% ,第3周約為50%,第4周后不 容易檢出.由于

8、骨髓中巨噬細胞豐富，含菌多，骨髓培養(yǎng)陽性率高 于血培養(yǎng)，陽性繼續(xù)時間亦較長.糞便培養(yǎng)于傷寒第34周的陽性率較高.尿培養(yǎng)早期常為陰性，傷寒病程第34周有時可獲陽性結(jié)果.十二指腸引流膽汁培養(yǎng)把持方便，病者不適，很少應用.玫瑰疹吸取物培養(yǎng)亦可獲傷寒沙門菌，但不作為慣例.3,肥達（Widal）反應通常在病后1周左右呈現(xiàn)抗體，第34周的陽性率可達70%上，效價亦較高，并可維持數(shù)月,有少 數(shù)患者抗體陽性較遲呈現(xiàn)，或者抗體效價水平較低,約有10%30%患者肥達反應始終為陰性."O'抗原為傷寒沙門菌4 .和副傷寒甲、乙、丙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價“O'抗體不能區(qū)別四種分歧的病

9、原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H，、“a”、"ET、”，）分歧，可從四者的特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種.對未經(jīng)免疫者，"O'抗體的凝集效價在1:80及"'、"A"、"B”、"C抗體在 1:160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值,通過每57日復檢1次，若效價逐漸上升，價值較年夜.若只有"O'抗體上升，而“ H'、“A”、"B”、"C抗體不上升，可能是發(fā)病早期；若相反，只有“ H，" a、" b'、" C'抗體

10、上升而“ O'抗體不增高可能是因其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應.沙門菌D群與A群有部份的共同抗原，后者的感染可發(fā)生" O'與" H'抗體的交叉反應.5 .其它檢查：一些新的免疫學診斷方法檢測傷寒沙門菌抗原、抗體，有助于早期診斷.PCR技術(shù)檢測傷寒沙門菌核酸，快速、敏感，但臨床慣例應用還有很多問題有待解決.四、細菌的防治重點是加強飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳布途徑.病人 和帶菌者按腸道沾染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止.沿用已久的死菌疫苗呵護作用不理想，口服減毒菌苗還在試用中.1 .一般治療患者應嚴格隔離，嚴格臥床休息

11、，排泄物應完全 消毒.注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及年夜便性狀的變動注意堅持口腔及皮膚清潔，還要注意變換體位，預防褥瘡和肺部 感染.應給予易消化、少纖維的營養(yǎng)豐富飲食.發(fā)熱期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多進水份，需要時靜脈輸液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡 .恢復期患者食欲好轉(zhuǎn)明顯，可開 始進食稀飯或軟飯，然后逐漸恢復正常飲食.飲食恢復必需循序漸 進，切忌過急.飲食不妥，有可能誘發(fā)腸出血、穿孔.高熱時酌用 冰敷、酒精拭浴等物理降溫方法.煩躁不安者可用安寧等鎮(zhèn)靜劑. 便秘時以生理鹽水高壓灌腸，或開塞露人肛，禁用瀉藥.腹脹時給 予少糖低脂肪飲食.毒血癥狀嚴重的患者，在足量、有效的抗菌治療同時，可

12、加用腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，如地塞米松靜脈滴注，24mg,每日一次，療程1-3d,腹脹明顯者慎用.2 .病原治療 唾諾酮類對傷寒沙門窗(包括耐氯霉素株)均 有強年夜的抗菌作用，敏感率高，應列為首選藥物.氧氟沙星(ofloxacin )的用法為每次劑量 200mg,每日3次口服；左旋氧 氟沙星每次0.2g,每日2次口服；或環(huán)丙沙星(ciprofloxacin ),每次0.25g,每日34次.亦可使用諾氟沙 星(norfloxacin ),每次口服400mg,每日34次.體溫正常后 應繼續(xù)服用1014d.孕婦不宜應用.氯霉素對氯霉素敏感的非多重 耐藥傷寒沙門菌株仍為有效藥物.用法為每天1.52

13、克，分34次口服，退熱后減半，再用1014d,總療程約為23周.氯霉素治療期間，應密切觀察血象的變動，尤其是粒細胞減少癥的發(fā)生.第三代頭抱菌素在體外有強年夜的抗傷寒沙門菌作用，臨床應用也有良好的效果，孕婦亦可選用.頭抱哌酮或頭抱他咤每日劑量24g,分2次靜脈注射，療程1014d. iii .并 發(fā)癥治療腸出血者應嚴格臥床休息，暫禁飲食或只給少量流質(zhì). 嚴密觀察血壓、脈搏、神態(tài)變動及便血情況.適當輸液并注意水電解質(zhì)平衡.使用一般止血劑，視出血量之幾多，適量輸入新鮮全血 腸穿孔應早期診斷，及早處置.禁食，經(jīng)鼻胃管減壓，靜脈輸液維 持水電解質(zhì)平衡與熱量供應.加強抗菌藥物治療，控制腹膜炎.視具體情況及

14、時手術(shù)治療.便秘和食欲不振：腸道的病變 流行病學本病主要通過糞-口途徑傳布，也可經(jīng)被污染的肉類、禽蛋 類等食物或水傳布給人；醫(yī)院內(nèi)可因被污染的被服、醫(yī)療用具、工作人員的手、玩具、公用的水管、門痛處等造成院內(nèi)交叉感染，嚴重時甚至造成病房內(nèi)迸發(fā)流行.任何年齡士可患病.（一）沾染源沙門氏菌主要以植物為其貯存宿主，家禽如雞、鴨、鵝 ，家畜如豬、牛、羊、馬等；野生植物如鼠類、獸類均可帶菌 .感 染植物的肉、血、內(nèi)臟可含有年夜量沙門氏菌.也存在于蛋類（雞蛋、鴨蛋等）和其它食物（腌肉、臘肉、火腿、香腸等）中.因此，本病的主要沾染源是家畜、家畜及鼠類 .病人及無癥 狀帶菌者亦可作為沾染源.（二）傳布途徑1 .

15、食物傳布為引起人類沙門氏菌感染的主要途徑.沙門氏菌在食物內(nèi)可以年夜量繁殖，因此進食被病菌污染而未煮透的食品如肉類、內(nèi)臟、蛋類等即可引起感染；牛奶、羊奶也可被 沙門氏菌污染，故食用未消毒的牛、羊奶亦可感染 .2 .水源傳布沙門氏菌通過植物和人的糞便污染水源，飲用此種污水可發(fā)生感染.供水系統(tǒng)被污染，亦可引起流行.3 .直接接觸或通過污染用具傳布沙門氏菌可因與病人直接 接觸或通過染菌用具傳布.此種傳布方式可見于醫(yī)院中，以嬰兒 室、兒科病房較為罕見 .感染可通過醫(yī)務人員的手帶菌或污染的 醫(yī)療用具傳布，也可以由老鼠、螳螂等通過偷吃食品污染環(huán)境 造成感染.（三）人群易感性人群對沙門氏菌普遍易感 ，感染后結(jié)

16、果與菌種毒力及宿主 免疫狀態(tài)有關(guān).一般幼兒和老年以及慢性疾病患者，感染嚴重，尤其一歲以內(nèi)嬰幼兒由于免疫功能尚未成熟，所以易于感染.而老年人和慢性消耗性疾病患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、淋 巴瘤、肝硬化等，發(fā)病率高，癥狀嚴重.（四）流行特征本病呈全球性分布，近年來發(fā)病率明顯上升 ，加之沙門 氏菌特別是鼠傷寒桿菌，可通過質(zhì)粒介導而對多種抗生素耐藥 ， 已成為流行病學中一個值得重視的問題 .本病全年均可發(fā)病，但 多發(fā)生于夏秋季，有起病急、潛伏期短、集體發(fā)病等流行特征 . 病后免疫力不強，可反復感染.臨床暗示潛伏期因臨床類型而異 ，胃腸炎型者短至數(shù)小時,而類傷寒型或敗血癥型可長達 12周.（一）胃腸炎

17、型（為什么沒有惡心嘔吐）是最罕見的臨床類型，約占75%,多由鼠傷寒、豬霍亂及 腸炎沙門氏菌引起.大都起病急驟，畏寒發(fā)熱，體溫一般 38 39 C ,陪伴惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉，年夜便每日35次至數(shù) 十次不等，年夜便常為水樣，量多，很少或沒有糞質(zhì)，可有少 量粘液，有惡臭、偶可呈粘液膿血便.其起病緩急及病情輕重不 同很年夜，輕者無發(fā)熱，僅有輕度腹瀉，重者可呈迸發(fā)型引起 嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂以至循環(huán)衰竭，偶有類似于“中毒性菌痢”樣暗示者.本型病程一般24天，偶有長達12周.（二）類傷寒型多由豬霍亂及鼠傷寒沙門氏菌所引起.潛伏期平均310天,臨床癥狀與傷寒相似，但病情和經(jīng)過均較傷寒為輕.熱型呈弛張 熱

18、或稽留熱，亦可有相對緩脈，但皮疹少見，腹瀉較多，由于 腸道病變較輕，形成潰瘍較少，故很少發(fā)生腸出血和腸穿孔.本 型偶可以胃腸炎型暗示開始，繼而呈現(xiàn)傷寒的臨床癥狀 .病程一般13周.（三）敗血癥型罕見的致病菌為豬霍亂或鼠傷寒沙門氏菌.多見于嬰幼兒、兒童及兼有慢性疾病的成人.起病多急驟，有畏寒、發(fā)熱、出汗及輕重不等的胃腸道癥狀 .發(fā)熱可繼續(xù) 13周，如并發(fā)局部化膿病灶，則發(fā)熱可遷延數(shù)月，或有反復急性發(fā)作，熱型不規(guī)則. 雖血培養(yǎng)可查到病原菌.但年夜便培養(yǎng)多為陰性.（四）局部化膿感染型多見于C組沙門氏菌感染.一般多見于發(fā)熱階段或熱退后呈現(xiàn)一處或幾處局部化膿病灶.以支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心內(nèi)膜炎、

19、肋軟骨局部膿腫及肋骨骨髓炎等較為多見，亦可發(fā)生腦膜炎、脾膿腫及膽囊炎等化膿性病灶以上幾種臨床類型不容易明確劃分 ，常互相重疊，如胃 腸炎可伴發(fā)或繼發(fā)敗血癥 ，敗血癥每并發(fā)局部化膿灶 ，局部化 膿灶亦可繼發(fā)敗血癥.鑒別診斷胃腸炎型沙門氏菌感染應與急性細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、葡萄球菌性食物中毒、變形桿菌食物中毒、嗜鹽桿菌食物中毒等相鑒別；類傷寒型、敗血癥型應與傷寒、副傷 寒和其它細菌引起的敗血癥相鑒別；沙門氏菌引起的局部化膿感染型與其它細菌所致者，臨床上很難區(qū)別，須通過局部病灶膿液培養(yǎng)來鑒別.編纂本段治療（一）一般治療臥床休息，床邊隔離.早期給予易消化的流 質(zhì)或半流質(zhì)飲食，等病情好轉(zhuǎn)后才逐漸恢復正常飲食.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日（二）對癥治療 嘔吐、腹痛明顯者可給予阿托品0.5mg皮下注射或口服普魯辛 1530mg.劇烈嘔吐不能進食或腹瀉頻繁者 應靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水.有酸中毒和休克暗示者，應給予補堿及抗休克治療 .對