曲霉病的臨床研究進展 (2)ppt課件

1、曲霉病的臨床研討進展曲霉病的臨床研討進展 曲霉菌類型曲霉菌類型n曲霉病包括：侵襲性曲霉病、慢性曲霉病曲霉病包括：侵襲性曲霉病、慢性曲霉病和變應(yīng)性曲霉?。缓妥儜?yīng)性曲霉??；n2000年年IDSA發(fā)表發(fā)表“曲霉病的臨床實際指南曲霉病的臨床實際指南后，后，2019年再次作出修訂年再次作出修訂; 曲霉病的微生物學(xué)和流行情況曲霉病的微生物學(xué)和流行情況 3. Patterson TF et al. Medicine. 2000；79：250-260.闡明：土曲霉菌對二性霉素闡明：土曲霉菌對二性霉素B是耐藥的；黃是耐藥的；黃曲霉菌、構(gòu)巢曲霉菌、灰綠曲霉菌等也能夠曲霉菌、構(gòu)巢曲霉菌、灰綠曲霉菌等也能夠?qū)Χ悦顾?/p>

2、對二性霉素B耐藥。耐藥。 分類和概念分類和概念n侵襲性曲霉病可以經(jīng)過血源性引起：侵襲性曲霉病可以經(jīng)過血源性引起：n 下呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、竇腔、皮膚、下呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、竇腔、皮膚、心血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的發(fā)病，也可以由心血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的發(fā)病，也可以由臨近的組織或器官曲菌感染引起。臨近的組織或器官曲菌感染引起。n慢性曲霉病或寄生曲霉病包括肺曲菌球和耳曲霉慢性曲霉病或寄生曲霉病包括肺曲菌球和耳曲霉病。病。n變應(yīng)性曲霉病包括：變應(yīng)性曲菌性竇炎和變應(yīng)性變應(yīng)性曲霉病包括：變應(yīng)性曲菌性竇炎和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病。支氣管肺曲霉病。 侵襲性曲霉病的診斷侵襲性曲霉病的診斷n分為三個層次：確

3、診、臨床診斷、疑診；分為三個層次：確診、臨床診斷、疑診； 診斷級別危險要素臨床特征診斷級別危險要素臨床特征a微生物病理學(xué)微生物病理學(xué)確診確診+b + 臨床診斷臨床診斷+c -疑診疑診+ - -a: 包括影像學(xué)，b:肺組織、胸腔積液、血液真菌培育陽性，c: 除確診規(guī)范外，也包括特異性真菌抗原檢測陽性和合格的深部痰標本延續(xù)=2次分別到同種真菌。診斷的規(guī)范診斷的規(guī)范n易患要素易患要素n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n病理學(xué)和微生物學(xué)病理學(xué)和微生物學(xué)nGM實驗的意義實驗的意義nHalo征和空氣新月征的意義征和空氣新月征的意義 治療侵襲性曲霉病的藥物引見治療侵襲性曲霉病的藥物引見n二性霉素二性霉素Bn二性霉素二性霉素

4、B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體ABLCn脂質(zhì)體二性霉素脂質(zhì)體二性霉素BL-AMB n二性霉素二性霉素B膽固醇復(fù)合體膽固醇復(fù)合體ABCDn伊曲康唑伊曲康唑n伏立康唑伏立康唑n泊沙康唑泊沙康唑n卡泊芬凈卡泊芬凈 美國美國n 在美國，只需伏立康唑和二性霉素在美國，只需伏立康唑和二性霉素B可以可以作為首選治療侵襲性曲霉病作為首選治療侵襲性曲霉病n伊曲康唑、卡泊芬凈和脂化二性霉素伊曲康唑、卡泊芬凈和脂化二性霉素B作為作為備選藥物備選藥物-而泊沙康唑用于血液腫瘤出現(xiàn)中而泊沙康唑用于血液腫瘤出現(xiàn)中性白細胞減少和異基因器官移植出現(xiàn)性白細胞減少和異基因器官移植出現(xiàn)GVHD時預(yù)防曲霉病的發(fā)生時預(yù)防曲霉病的發(fā)生n米卡芬凈和

5、安尼芬凈在美國未允許治療侵米卡芬凈和安尼芬凈在美國未允許治療侵襲性曲霉病。襲性曲霉病。 治療藥物選擇治療藥物選擇治療曲霉病的藥物5 伊曲康唑治療肺侵襲性曲霉病的劑量取決于劑型，片劑伊曲康唑治療肺侵襲性曲霉病的劑量取決于劑型，片劑600mg/d,3d，然后，然后，400mg/d.口服液未同意運用于肺侵襲性曲霉病，靜脈運用口服液未同意運用于肺侵襲性曲霉病，靜脈運用200mg,iv,q12h,2d,以后，以后，200mg,iv,qd.5 伊曲康唑治療肺侵襲性曲霉病的劑量取決于劑型，片劑伊曲康唑治療肺侵襲性曲霉病的劑量取決于劑型，片劑600mg/d,3d，然后，然后，400mg/d.口服液未同意運用于

6、肺侵襲性曲霉病，靜脈運用口服液未同意運用于肺侵襲性曲霉病，靜脈運用200mg,iv,q12h,2d,以后，以后，200mg,iv,qd.留意：留意：n1 曲霉病的療程沒有確定，多數(shù)專家以為應(yīng)該治療到臨床和放射影像曲霉病的療程沒有確定，多數(shù)專家以為應(yīng)該治療到臨床和放射影像消逝或穩(wěn)定。其他應(yīng)該思索的要素有部位如骨髓炎、免疫抑制形消逝或穩(wěn)定。其他應(yīng)該思索的要素有部位如骨髓炎、免疫抑制形狀、疾病的范圍；免疫抑制的恢復(fù)對于曲霉病的預(yù)后至關(guān)重要。狀、疾病的范圍；免疫抑制的恢復(fù)對于曲霉病的預(yù)后至關(guān)重要。n2 備選治療用于患者不能耐受首選藥物時。備選治療用于患者不能耐受首選藥物時。n3 米卡芬凈可以用于侵襲性

7、曲霉病備選，效果待定，計量待定。米卡芬凈可以用于侵襲性曲霉病備選，效果待定，計量待定。 n4 泊沙康唑在歐盟可以用于侵襲性曲霉病備選，但是未同意用于侵襲泊沙康唑在歐盟可以用于侵襲性曲霉病備選，但是未同意用于侵襲性曲霉病首選。性曲霉病首選。n5 伊曲康唑治療肺侵襲性曲霉病的劑量取決于劑型，片劑伊曲康唑治療肺侵襲性曲霉病的劑量取決于劑型，片劑600mg/d,3d，然后，然后，400mg/d.口服液未同意運用于肺侵襲性曲霉病，靜脈運用口服液未同意運用于肺侵襲性曲霉病，靜脈運用200mg,iv,q12h,2d,以后，以后，200mg,iv,qd.n6 在以前報告中，多運用在以前報告中，多運用D-AMB

8、, 如今的資料闡明：伏力康唑在治療如今的資料闡明：伏力康唑在治療肺侵襲性曲霉病和肺外侵襲性曲霉病是優(yōu)于肺侵襲性曲霉病和肺外侵襲性曲霉病是優(yōu)于D-AMB的，的， 主張在這些主張在這些情況下，首選伏力康唑。情況下，首選伏力康唑。n7 最近的分類：慢性空腔和單一的曲菌球，后者不需求用藥，但是在最近的分類：慢性空腔和單一的曲菌球，后者不需求用藥，但是在一些情況下，應(yīng)手術(shù)切除。前者需求長期抗真菌治療。一些情況下，應(yīng)手術(shù)切除。前者需求長期抗真菌治療。1 二性霉素脂質(zhì)體：特點是毒性小，在腎臟二性霉素脂質(zhì)體：特點是毒性小，在腎臟釋放少，可以運用較大劑量。釋放少，可以運用較大劑量。ABLC5mg/kg/d,AB

9、CD3-4mg/kg/D,L-AMB3-5mg/kg/d,用于侵襲性曲霉病的備選用于侵襲性曲霉病的備選治療。目前的資料不以為加大劑量有益。治療。目前的資料不以為加大劑量有益。 2 三唑類：有抗曲菌特性的三唑類以化學(xué)構(gòu)造不同三唑類：有抗曲菌特性的三唑類以化學(xué)構(gòu)造不同分為分為2類：類：一類以伏立康唑和雷夫康唑為代表，一類以伏立康唑和雷夫康唑為代表，一類以伊曲康唑和泊沙康唑為代表，其藥理學(xué)特點一類以伊曲康唑和泊沙康唑為代表，其藥理學(xué)特點和抗菌特點有差別。和抗菌特點有差別。建議對運用這類藥物的患者進展藥物濃度監(jiān)測。建議對運用這類藥物的患者進展藥物濃度監(jiān)測。 3 棘白菌素類：棘白菌素類：包括卡泊芬靜、阿

10、尼芬凈、米卡芬凈；卡泊包括卡泊芬靜、阿尼芬凈、米卡芬凈；卡泊芬靜耐受性好，應(yīng)留意與其他藥物合用時芬靜耐受性好，應(yīng)留意與其他藥物合用時的相互影響。的相互影響。 四四 對侵襲性肺曲霉病的處置要點：對侵襲性肺曲霉病的處置要點：n1 一旦發(fā)現(xiàn)侵襲性曲霉病的有力證據(jù)，應(yīng)及時運用抗曲菌藥物。一旦發(fā)現(xiàn)侵襲性曲霉病的有力證據(jù)，應(yīng)及時運用抗曲菌藥物。 n2 對于侵襲性肺曲霉病，多數(shù)患者的首選治療是伏力康唑，在嚴重的患者，對于侵襲性肺曲霉病，多數(shù)患者的首選治療是伏力康唑，在嚴重的患者，應(yīng)靜脈用藥。應(yīng)靜脈用藥。n3 在有些患者，在有些患者，L-AMB可以作為替代性治療。備選治療可選二性霉素脂質(zhì)體可以作為替代性治療。

11、備選治療可選二性霉素脂質(zhì)體類、伊曲康唑、卡泊芬凈、泊沙康唑、米卡芬凈。類、伊曲康唑、卡泊芬凈、泊沙康唑、米卡芬凈。n4 治療選擇包括改動藥物的種類，留意先前曾經(jīng)運用的藥物，病人的病情以治療選擇包括改動藥物的種類，留意先前曾經(jīng)運用的藥物，病人的病情以及藥物的藥理學(xué)特點。及藥物的藥理學(xué)特點。n5 結(jié)合用藥不作為常規(guī)。在備選治療中，可以結(jié)合不同種類的，先前未運用結(jié)合用藥不作為常規(guī)。在備選治療中，可以結(jié)合不同種類的，先前未運用的藥物。曾經(jīng)運用三唑類預(yù)防治療，仍出現(xiàn)侵襲性肺曲霉病迸發(fā)，可以選擇的藥物。曾經(jīng)運用三唑類預(yù)防治療，仍出現(xiàn)侵襲性肺曲霉病迸發(fā)，可以選擇不同種類的藥物。不同種類的藥物。n6 勝利治療

12、侵襲性肺曲霉病的關(guān)鍵在于免疫功能恢復(fù)減少糖皮質(zhì)激素用量勝利治療侵襲性肺曲霉病的關(guān)鍵在于免疫功能恢復(fù)減少糖皮質(zhì)激素用量和粒細胞減少糾正。和粒細胞減少糾正。n7 外科部分曲菌感染組織切除用于：曲菌感染組織臨近大血管或心包；曲菌外科部分曲菌感染組織切除用于：曲菌感染組織臨近大血管或心包；曲菌感染組織是單一的病灶，并伴有出血；曲菌感染組織破入胸膜腔或肋骨。感染組織是單一的病灶，并伴有出血；曲菌感染組織破入胸膜腔或肋骨。 n8 監(jiān)測包括監(jiān)測包括CT的延續(xù)監(jiān)測治療的延續(xù)監(jiān)測治療7-10天時或粒細胞減少恢復(fù)時，肺浸潤能夠天時或粒細胞減少恢復(fù)時，肺浸潤能夠添加，血液添加，血液GM的監(jiān)測的監(jiān)測GM進展性添加提示

13、預(yù)后差，進展性添加提示預(yù)后差，GM恢復(fù)不意味可以恢復(fù)不意味可以停藥以及臨床監(jiān)測。停藥以及臨床監(jiān)測。 02年年發(fā)表了發(fā)表了Herbrecht的報告：的報告： 運用伏立康唑和運用伏立康唑和D-AMB治療侵襲性肺曲霉病。在治療侵襲性肺曲霉病。在12周時伏力康唑組生存率到達周時伏力康唑組生存率到達71，D-AMB組為組為58，治，治療總勝利率伏立康唑組到達療總勝利率伏立康唑組到達53，D-AMB組為組為32。 有作者發(fā)現(xiàn)：卡泊芬凈治療侵襲性肺曲霉病的勝利率有作者發(fā)現(xiàn)：卡泊芬凈治療侵襲性肺曲霉病的勝利率是是50，治療播散型曲霉病的勝利率是，治療播散型曲霉病的勝利率是23，不良反響小，不良反響小于于5。

14、伊曲康唑也是有效的，但是應(yīng)對其血濃度監(jiān)測；假設(shè)伊曲康唑也是有效的，但是應(yīng)對其血濃度監(jiān)測；假設(shè)侵襲性肺曲霉病的患者對伏立康唑不耐受，不主張備選伊侵襲性肺曲霉病的患者對伏立康唑不耐受，不主張備選伊曲康唑。曲康唑。 運用集落刺激因子對未接受集落刺激因子的粒細胞減運用集落刺激因子對未接受集落刺激因子的粒細胞減少患者治療侵襲性肺曲霉病是有益的；少患者治療侵襲性肺曲霉病是有益的； 有報告以為：有報告以為：INF-可以作為免疫功能正常的非粒細可以作為免疫功能正常的非粒細胞減少患者和慢性肉芽腫患者發(fā)生侵襲性肺曲霉病時的輔胞減少患者和慢性肉芽腫患者發(fā)生侵襲性肺曲霉病時的輔助抗菌治療。粒細胞輸入曾經(jīng)運用，但有爭議

15、；助抗菌治療。粒細胞輸入曾經(jīng)運用，但有爭議； 用于可預(yù)期粒細胞減少是短時的侵襲性肺曲霉病的治用于可預(yù)期粒細胞減少是短時的侵襲性肺曲霉病的治療，也用于慢性肉芽腫患者的侵襲性肺曲霉病和其他感染療，也用于慢性肉芽腫患者的侵襲性肺曲霉病和其他感染的治療。的治療。 對于侵襲性肺曲霉病得到勝利治療的免疫受抑制的患對于侵襲性肺曲霉病得到勝利治療的免疫受抑制的患者，能夠要運用更長時間的藥物，直至免疫恢復(fù)。者，能夠要運用更長時間的藥物，直至免疫恢復(fù)。 手術(shù)治療侵襲性曲霉病的相對指征手術(shù)治療侵襲性曲霉病的相對指征 臨床情況臨床情況 外科方法外科方法 闡明闡明 肺損害臨近大血管和心包肺損害臨近大血管和心包 切除肺病

16、灶切除肺病灶 可以防止肺病變可以防止肺病變進入大血管和心包進入大血管和心包心包感染心包感染 心包切除心包切除 減少曲菌負荷，減少曲菌負荷，預(yù)防心包填塞預(yù)防心包填塞肺損害臨近并侵入胸壁肺損害臨近并侵入胸壁 切除肺病灶切除肺病灶 減輕疼痛，減輕疼痛，預(yù)防胸膜皮膚瘺預(yù)防胸膜皮膚瘺 曲菌性膿胸曲菌性膿胸 放置胸管放置胸管 減少曲菌減少曲菌負荷負荷 單腔反復(fù)出血單腔反復(fù)出血 切除空腔切除空腔 可以預(yù)防致命的可以預(yù)防致命的大咯血，其他大咯血，其他 方法有經(jīng)皮支氣方法有經(jīng)皮支氣管動脈栓塞，管動脈栓塞， 但能夠復(fù)發(fā)咯血但能夠復(fù)發(fā)咯血皮膚和軟組織感染皮膚和軟組織感染 清創(chuàng)和廣泛切除清創(chuàng)和廣泛切除 外科確定外科確

17、定清創(chuàng)和廣泛切除范圍清創(chuàng)和廣泛切除范圍 血管導(dǎo)管和假體感染血管導(dǎo)管和假體感染 去除導(dǎo)管和假體去除導(dǎo)管和假體 對中止感對中止感染很有意義。染很有意義。 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 切除贅生物和受累瓣膜切除贅生物和受累瓣膜 贅生物可贅生物可以在瓣膜上，也可以以在瓣膜上，也可以 在心腔的在心腔的壁上，心腔壁的贅生物壁上，心腔壁的贅生物 很易切除，很易切除，特別是有梗贅生物特別是有梗贅生物骨髓炎骨髓炎 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù) 去除壞死和感染去除壞死和感染的骨，可以減少曲菌負荷，有利于抗菌藥物進入的骨，可以減少曲菌負荷，有利于抗菌藥物進入 外科確定清創(chuàng)范圍。外科確定清創(chuàng)范圍。 竇炎竇炎 切除切除 可可以不干涉，也可廣泛切除

18、外科確定。以不干涉，也可廣泛切除外科確定。 腦部感染腦部感染 切除感染組織切除感染組織 清創(chuàng)范圍清創(chuàng)范圍從不干涉到切除從不干涉到切除,根據(jù)部位，后遺癥問題，可行性根據(jù)部位，后遺癥問題，可行性 外外科確定。科確定。 留意：指征取決于多重要素：病變的嚴重程度，外科的判別，患者留意：指征取決于多重要素：病變的嚴重程度，外科的判別，患者對手術(shù)的耐受力，以及對藥物作用的預(yù)期。對手術(shù)的耐受力，以及對藥物作用的預(yù)期。 五五 對氣管支氣管曲霉病的處置要點對氣管支氣管曲霉病的處置要點 氣管支氣管曲霉病多見于肺移植的患者，纖氣管支氣管曲霉病多見于肺移植的患者，纖維支氣管鏡是最重要的診斷手段，伏立康唑可以維支氣管鏡

19、是最重要的診斷手段，伏立康唑可以作為首選，也可選用卡泊芬凈。作為首選，也可選用卡泊芬凈。 LFAB也可運用。吸入也可運用。吸入D-AMB或或LFAB也可運也可運用，但是方法未規(guī)范。用，但是方法未規(guī)范。 非移植的免疫功能正常的患者可參照執(zhí)行。非移植的免疫功能正常的患者可參照執(zhí)行。 氣管支氣管曲霉病的疾病譜有：定植，支氣管氣管支氣管曲霉病的疾病譜有：定植，支氣管炎，阻塞性氣管支氣管炎，潰瘍性氣管支氣管炎，炎，阻塞性氣管支氣管炎，潰瘍性氣管支氣管炎，假膜性氣管支氣管炎。肺移植的患者可以吸入假膜性氣管支氣管炎。肺移植的患者可以吸入L-FAB預(yù)防氣管支氣管曲霉病。預(yù)防氣管支氣管曲霉病。 六六 慢性壞死性

20、肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病CNPA的處置要點的處置要點 許多資料闡明口服伊曲康唑治療許多資料闡明口服伊曲康唑治療CNPA是恰當(dāng)?shù)模捎谛枨箝L期治療，宜選用口是恰當(dāng)?shù)模捎谛枨箝L期治療，宜選用口服制劑。伏立康唑的資料少。服制劑。伏立康唑的資料少。 七七 中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的處置要點中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的處置要點 伏力康唑首選用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病，對伏力康唑首選用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病，對不能耐受伏立康唑者，可以選用伊曲康唑，泊沙不能耐受伏立康唑者，可以選用伊曲康唑，泊沙康唑，康唑，LFAB。 伏立康唑和卡泊芬凈結(jié)合運用也有報告。其伏立康唑和卡泊芬凈結(jié)合運用也有報告。其他方法包括手術(shù)，控制臨近的器官

21、感染，免疫恢他方法包括手術(shù)，控制臨近的器官感染，免疫恢復(fù)，但是不主張鞘內(nèi)用藥。復(fù)，但是不主張鞘內(nèi)用藥。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的診斷過去是根據(jù)有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的診斷過去是根據(jù)有其他部位的曲菌感染，又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)部位的曲菌感染，又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng) 的表現(xiàn)和的表現(xiàn)和CT,MRI的影像；如今腦脊液的影像；如今腦脊液GM實驗作為診斷的實驗作為診斷的目的使診斷更容易。目的使診斷更容易。 八八 竇炎的處置要點竇炎的處置要點n 首選伏立康唑，疑心接合菌毛霉菌首選伏立康唑，疑心接合菌毛霉菌可運用可運用AMB或泊沙康唑?；虿瓷晨颠颉?九九 曲菌性、心肌炎、心內(nèi)膜炎的處曲菌性、心肌炎、心內(nèi)膜炎的處置要點置要點 首

22、選伏立康唑，由于存在再感染的能夠，首選伏立康唑，由于存在再感染的能夠，這些患者能夠要終身用藥，運用伏立康唑這些患者能夠要終身用藥，運用伏立康唑或泊沙康唑。外科處置見表或泊沙康唑。外科處置見表2。在靜脈吸毒。在靜脈吸毒者和換瓣者應(yīng)留意易發(fā)生。者和換瓣者應(yīng)留意易發(fā)生。十十 曲菌性骨髓炎，化膿性關(guān)節(jié)炎的曲菌性骨髓炎，化膿性關(guān)節(jié)炎的處置要點處置要點 n 結(jié)合藥物和手術(shù)治療；藥物首選伏立結(jié)合藥物和手術(shù)治療；藥物首選伏立康唑，也可用康唑，也可用D-AMB ，免疫功能正常者，免疫功能正常者，運用至少運用至少6-8周，免疫抑制者，用至免疫恢周，免疫抑制者，用至免疫恢復(fù)。復(fù)。 十一十一 曲菌性眼內(nèi)炎和角膜炎的處

23、置要點曲菌性眼內(nèi)炎和角膜炎的處置要點 十二十二 曲菌性皮膚感染的處置要點曲菌性皮膚感染的處置要點 十三曲菌性腹膜炎的處置要點十三曲菌性腹膜炎的處置要點 要拔除腹膜透析管，腹腔透析液參與要拔除腹膜透析管，腹腔透析液參與AMB,另另外全身運用外全身運用AMB首選，伊曲康唑、伏立首選，伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑備選。康唑、泊沙康唑備選。 n十四十四 食管和胃腸道曲霉病處置要點食管和胃腸道曲霉病處置要點 n手術(shù)和藥物。手術(shù)和藥物。 n十五十五 肝曲霉病處置要點肝曲霉病處置要點 n首選藥物治療，膽管阻塞手術(shù)。首選藥物治療，膽管阻塞手術(shù)。 n十六十六 腎曲霉病處置要點腎曲霉病處置要點 n 許多藥物很少進入尿液，需求腎造瘺滴注許多藥物很少進入尿液，需求腎造瘺滴注AMB . n十七十七 經(jīng)抗生素治療無效的粒細胞減少的疑心曲菌經(jīng)抗生素治療無效的粒細胞減少的疑心曲菌感染患者的閱歷性治療和先發(fā)性治療的要點感染患者的閱歷性治療和先發(fā)性治療的要點 對于抗生素治療無效的繼續(xù)粒細胞減少疑心對于抗生素治療無效的繼續(xù)粒細胞減少疑心曲菌感染患者，可以運用曲菌感染患者，可以運用AMB,LFAB, 伊曲康唑，伊曲康唑，卡泊芬凈，