生化室規(guī)章制度管理手冊(cè)

1、生化室質(zhì)量管理制度 建立生化室各項(xiàng)操作規(guī)范和崗位職責(zé)，科主任和質(zhì)量管理小組不定期對(duì)有關(guān)檢驗(yàn)質(zhì)量控制程序進(jìn)行監(jiān)督檢查，有效提高檢驗(yàn)質(zhì)量。1. 嚴(yán)把室內(nèi)質(zhì)量控制關(guān)，每季度定期結(jié)合省室間質(zhì)評(píng)成績(jī)分析總結(jié)室內(nèi)室間質(zhì)控情況。每月不定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控操作情況的檢查，對(duì)失控是否及時(shí)分析、采取糾正措施并紀(jì)錄。每月檢查上交的質(zhì)控圖和資料的情況，并歸檔。2. 每月定期檢查檢驗(yàn)儀器的保養(yǎng)使用和運(yùn)行情況，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。3. 每季度定期檢查檢驗(yàn)試劑質(zhì)量情況，包括試劑的有效期、保存環(huán)境，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。4. 每月不定期檢查檢驗(yàn)單規(guī)范情況，抽查門診和病區(qū)的有關(guān)檢驗(yàn)單。5. 做好內(nèi)部、外部溝通工作，對(duì)反饋信息、投訴及時(shí)分析

2、原因，并采取預(yù)防糾正措施。 生化室工作制度及崗位職責(zé)一、 工作制度：1.服從科主任、室主管的工作安排。2.工作做到定崗定位，樣本處理、儀器操作必須按操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3.所有儀器每日工作后必須書面紀(jì)錄運(yùn)行狀況。4.遇到疑難問題時(shí)，應(yīng)急時(shí)向上級(jí)技師和室主管報(bào)告，并逐級(jí)做書面紀(jì)錄。5.標(biāo)本處理時(shí)，對(duì)不合格標(biāo)本（如聯(lián)號(hào)不對(duì)、溶血等）。應(yīng)急時(shí)與臨床醫(yī)生/護(hù)士聯(lián)系，并做書面紀(jì)錄。6.所有樣本均保存2天，特殊樣本應(yīng)及時(shí)分送處理并做書面紀(jì)錄。7.急診標(biāo)本必須在2小時(shí)內(nèi)向負(fù)責(zé)醫(yī)生電話通知檢驗(yàn)結(jié)果，并做好書面紀(jì)錄。二、崗位職責(zé)：崗位設(shè)定： 生化室設(shè)崗位2 崗位職責(zé)：崗位1：負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編

3、號(hào)、離心、排放；全自動(dòng)生化分析儀常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，TBA-40FR生化分析儀室內(nèi)質(zhì)控、操作、日常、定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄以及環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄。崗位2：負(fù)責(zé)生化雜項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目（離子、半自動(dòng)生化分析儀常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目）的檢驗(yàn)及生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編號(hào)、離心、標(biāo)本吸取，填寫離子、半自動(dòng)分析儀檢驗(yàn)報(bào)告。崗位1，2共同填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行初步審核，初審后交由主管人員進(jìn)行復(fù)審。檢驗(yàn)士工作職責(zé)1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、做好儀器設(shè)備操作、維護(hù)、保養(yǎng)工作和記錄。3、做好物品、藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和保管，以及各種登記和統(tǒng)計(jì)工作。4、鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，指導(dǎo)

4、實(shí)習(xí)人員工作。5、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和進(jìn)行一般檢驗(yàn)工作，做好消毒滅菌工作。 檢驗(yàn)師工作職責(zé)1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、參加本專業(yè)儀器設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和維修保養(yǎng)，負(fù)責(zé)儀器零配件或器材的請(qǐng)領(lǐng)、保管、建帳，并做好各專業(yè)資料的積累、保管以及登記和統(tǒng)計(jì)工作。3、根據(jù)科室情況，參加相應(yīng)的檢驗(yàn)工作，指導(dǎo)和培養(yǎng)技士及進(jìn)修人員。4、學(xué)習(xí)、應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參加科研和開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文。5、擔(dān)任各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)操作和特殊試劑的配制與鑒定。主管檢驗(yàn)師工作職責(zé)1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和副主任技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同檢

5、驗(yàn)科主任、副主任技師制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施，負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維護(hù)保養(yǎng)，解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，參加相應(yīng)的檢驗(yàn)工作。2、擔(dān)任教學(xué)、指導(dǎo)和培養(yǎng)技師解決較難技術(shù)問題的能力，擔(dān)任進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。3、了解國(guó)內(nèi)外專業(yè)信息，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文。4、負(fù)責(zé)復(fù)雜項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報(bào)告審簽，參加臨床病例討論。生化室值班及交接班管理制度1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向和聯(lián)系電話。2.認(rèn)真做好值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。3.值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求

6、妥善處理。4.下班前做好交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好值班室內(nèi)務(wù)。5.值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；如做好事應(yīng)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。生化室內(nèi)務(wù)管理制度1. 本實(shí)驗(yàn)室上崗人員上崗前必需學(xué)習(xí)內(nèi)務(wù)管理制度。2. 禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。參觀實(shí)驗(yàn)室等特殊情況須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。3. 在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，工作服必需留在實(shí)驗(yàn)室，放在指定區(qū)域。4. 可能接觸潛在傳染源、被污染的實(shí)驗(yàn)臺(tái)表面或設(shè)備時(shí)，需戴手套。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實(shí)驗(yàn)室外。脫掉手套和離開實(shí)驗(yàn)室前要洗手。5. 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的儀器設(shè)備、家具等布局合理，便于操作；材料、資料

7、等物品擺放整齊，利于使用。保證走廊和過道通暢。6. 保持實(shí)驗(yàn)室清潔衛(wèi)生。7. 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲(chǔ)存食物。8. 與本實(shí)驗(yàn)室無(wú)關(guān)的物品不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。9. 工作期間不得閑聊、看報(bào)、閱讀無(wú)關(guān)書籍及從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)；不得無(wú)故離崗。10. 每天下班前對(duì)水、電、燃?xì)忾y門、門窗等進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)無(wú)隱患后方可離去。生化室安全管理制度1. 禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。參觀實(shí)驗(yàn)室等特殊情況須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。2. 禁止非工作人員使用實(shí)驗(yàn)室儀器、設(shè)備及其它物品；未經(jīng)允許，非工作人員禁止翻閱實(shí)驗(yàn)室任何資料。3. 實(shí)驗(yàn)室各類測(cè)試數(shù)據(jù)、病人資料、記錄和文件等均按保密規(guī)定進(jìn)行保管

8、和使用，任何人不得擅自對(duì)外提供。如發(fā)現(xiàn)泄密事故，應(yīng)立即采取補(bǔ)救辦法，并對(duì)泄密人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4. 實(shí)驗(yàn)室的電、水、氣設(shè)施必須按規(guī)定安裝，禁止超負(fù)荷用電，不得亂拉、亂接臨時(shí)線路。有接地要求的儀器必須按規(guī)定接地。5. 各類在用儀器設(shè)備和防護(hù)裝置必須保持完好狀態(tài)，不準(zhǔn)隨意改動(dòng)安全裝置。精密貴重儀器和大型設(shè)備專人操作和管理，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自操作和拆卸。稀缺貴重材料和劇毒、易燃、易爆放射性等危險(xiǎn)物品必須分類分柜存放，專人管理。注意防水、防高溫、防電火花、防曬，通風(fēng)良好。6. 每天下班前，工作人員應(yīng)關(guān)好水電、空調(diào)、電腦、儀器、火種、門窗等確認(rèn)無(wú)隱患后方可離去。節(jié)假日前各室負(fù)責(zé)人應(yīng)統(tǒng)一檢查，落實(shí)值班人員和

9、責(zé)任，消除不安全隱患。7. 電爐、煤氣爐使用時(shí)，工作人員不得離開現(xiàn)場(chǎng)。8. 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)配有滅火器材，消防器材要放置在明顯、便于取拿的位置。工作人員都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得隨意挪動(dòng)。9. 貴重物品妥善保管，做好安全防盜措施。10. 作好消毒隔離工作，注意自身防護(hù)，防止傳染病發(fā)生。11. 實(shí)驗(yàn)室要把安全知識(shí)、安全制度、操作規(guī)程等列為實(shí)驗(yàn)教學(xué)的內(nèi)容之一，對(duì)新進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的人員（包括外協(xié)人員）必須先經(jīng)過安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保護(hù)能力后，才能動(dòng)手操作。實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員必須在帶教人員的指導(dǎo)下按操作規(guī)程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，危險(xiǎn)性的實(shí)驗(yàn)必須有安全防護(hù)措施，需要有人監(jiān)護(hù)。12. 實(shí)驗(yàn)

10、室發(fā)生事故時(shí)，工作人員應(yīng)積極采取應(yīng)急措施，及時(shí)報(bào)告實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人和科主任。造成輕傷以上的事故或被盜、水災(zāi)、火災(zāi)、爆炸、中毒等嚴(yán)重的安全事故要立即搶救，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，并立即逐級(jí)報(bào)告科主任、保衛(wèi)等有關(guān)部門和醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞不報(bào)或拖延上報(bào)。13. 對(duì)于一貫遵紀(jì)守法，保證設(shè)備安全運(yùn)行及文明操作實(shí)驗(yàn)中有顯著成績(jī)者；發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，積極采取措施補(bǔ)救，排除險(xiǎn)情，轉(zhuǎn)危為安者；發(fā)生事故時(shí)，不顧個(gè)人安危，奮力搶救生命和國(guó)家財(cái)產(chǎn)等情況者，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制（1）科內(nèi)應(yīng)保持整潔舒適的工作環(huán)境。（2）嚴(yán)格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對(duì)科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明確分工，嚴(yán)格檢查。（3）各室物品器具

11、擺放應(yīng)整潔有序，工作完畢后須對(duì)相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒?？苾?nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。（4）在打掃衛(wèi)生時(shí)不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗(yàn)儀器由使用人員負(fù)責(zé)清潔，儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由維修工程師負(fù)責(zé)。（5）各種清潔劑、消毒劑由科主任妥善保管，各級(jí)人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。（6）每天各室應(yīng)更換垃圾袋，儲(chǔ)放于指定地點(diǎn)，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈。垃圾應(yīng)分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應(yīng)高壓滅菌后棄去。（7）運(yùn)送垃圾時(shí)垃圾袋要密閉中途不得離開，不能讓污染物處于無(wú)人照管的狀況。（8）科室對(duì)新來(lái)的工作人員應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使他們

12、了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責(zé)，了解各種清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識(shí)，了解處理各種垃圾的要求。生化室醫(yī)院感染管理制度一、 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。二、 使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。三、 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)作到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。四、 無(wú)菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。五、 各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)

13、本應(yīng)分類處理（焚燒、消毒劑浸泡或滅菌）。六、 檢驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。七、 檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。八、 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒有記錄。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。九、 各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到要求。十、 菌種、毒種按傳染病防治法進(jìn)行管理。生化試劑管理制度1.檢驗(yàn)科所用試劑均執(zhí)行投標(biāo)采購(gòu)的原則。要求試劑質(zhì)量要合格，有三證；購(gòu)買試劑時(shí)要注意生產(chǎn)日期和失效日期；為了保證試劑的質(zhì)量，要有計(jì)劃地進(jìn)購(gòu)，不得使用過期試劑（如

14、有試劑過期現(xiàn)象應(yīng)停止使用并報(bào)告科主任，作好紀(jì)錄、統(tǒng)一銷毀）。2.試劑的存放要嚴(yán)格按照要求做，以免儲(chǔ)存不當(dāng)造成試劑的失效。3.如發(fā)現(xiàn)試劑變質(zhì)和有質(zhì)量問題，迅速查找原因。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，不得使用變質(zhì)和失效的試劑。4.如果更改試劑廠家，應(yīng)對(duì)試劑質(zhì)量、價(jià)格反復(fù)論證，寫出書面報(bào)告后，請(qǐng)示分管院長(zhǎng)，才能更換。5.對(duì)日常所用的抗凝劑和自配的試劑，按作業(yè)指導(dǎo)書或操作規(guī)程嚴(yán)格操作，保證質(zhì)量。6.各實(shí)驗(yàn)室的試劑要合理使用，妥善保管。每周都要檢查所用的每種試劑的庫(kù)存量，以便報(bào)告主任及時(shí)采購(gòu)。附：試劑藥品管理規(guī)則一、試劑藥品貯存規(guī)則1.一般試劑藥品1）一般試劑藥品放置原則：固體與液體分開，氧化劑與還原劑分開

15、，酸與堿要分開放置，易燃易爆藥品要遠(yuǎn)離電源。2）試劑放置溫度要根據(jù)試劑藥品所要求，分為常溫、48和4以下。3）在貯存試劑時(shí)，要登記試劑的效期。2.危險(xiǎn)性化學(xué)藥品1）危險(xiǎn)性化學(xué)藥品應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，標(biāo)簽必須完整清楚。2）酸和堿，氧化劑和還原劑以及其他能相互作用的藥品試劑，不應(yīng)放在一起，以防變質(zhì)，失效或燃燒。3）揮發(fā)性藥品應(yīng)于陰涼避光處保存，嚴(yán)禁日光直接照射。4）強(qiáng)氧化劑不宜受熱與酸類接觸，否則會(huì)分解放出活潑的氧，導(dǎo)致其他物質(zhì)燃燒或爆炸。5）易爆炸性的藥品應(yīng)放置在有緩沖液體的容器內(nèi)，以防撞擊和劇烈震動(dòng)而引起爆炸。二、易腐蝕試劑的使用規(guī)定1.使用有揮發(fā)性強(qiáng)酸、堿，以及有毒性的氣體時(shí)，應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)開啟

16、瓶塞，如無(wú)通風(fēng)櫥時(shí)，應(yīng)在空氣流通處開瓶，人站在上風(fēng)向，眼應(yīng)側(cè)視，操作迅速，用畢立即緊塞瓶塞。2.對(duì)液體試劑應(yīng)觀察試劑名稱，濃度，溶液的顏色，透明度，有無(wú)沉淀，以確定試劑是否變質(zhì)。3.取用液體試劑時(shí)，應(yīng)將試劑倒入試管中吸取，原則上不能將吸管直接插入試劑瓶中吸取，用完剩余試劑不能倒回試劑瓶?jī)?nèi)。4.傾倒試劑時(shí)，左手握住貼有瓶簽的瓶體，右手拔出瓶塞，從瓶簽的對(duì)側(cè)倒出溶液，避免溶液腐蝕標(biāo)簽，瓶塞開啟后將塞座放在桌上，塞心朝上不可與任何物品接觸，以免污染試劑，更應(yīng)注意不可使瓶塞張冠李戴。三、受化學(xué)藥品傷害的處理1.皮膚受強(qiáng)酸或其他酸性藥品傷害時(shí)，先用大量清水沖洗，再用5%碳酸氫鈉沖洗，最后用鹽水洗凈，并敷

17、以碳酸氫鈉溶液紗布條。2.皮膚受強(qiáng)堿或其他堿性藥物傷害時(shí)，先用大量清水沖洗，再用5%硼酸沖洗，重者可用2%醋酸濕敷。3.溴水傷害皮膚則以多量甘油按摸，使甘油滲入毛孔，再涂以硼酸軟膏。4.堿性物質(zhì)濺傷眼睛后，應(yīng)立即用生理鹽水或大量干凈水徹底沖洗眼睛至少10分鐘，再用4%硼酸溶液沖洗，后用生理鹽水沖洗，并滴以抗菌素眼藥，防止感染。5.強(qiáng)酸溶液濺傷眼睛，迅速用清水沖洗，然后請(qǐng)眼科醫(yī)生處理。生化室試劑訂購(gòu)制度（1）生化室試劑訂購(gòu)計(jì)劃經(jīng)科主任簽字后，由科主任統(tǒng)一報(bào)訂購(gòu)。試劑訂購(gòu)計(jì)劃由生化室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫(kù)存量每周二和周五兩次以書面形式報(bào)科主任。（2）新購(gòu)或更換試劑由實(shí)驗(yàn)室提出意見或申請(qǐng)。所購(gòu)試劑均應(yīng)

18、符合相關(guān)法規(guī)。應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量、價(jià)格、售后服務(wù)等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品。（3）不得在訂購(gòu)過程中為個(gè)人謀取私利。生化室危險(xiǎn)品管理制度1. 易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品必須儲(chǔ)存在專用倉(cāng)庫(kù)或儲(chǔ)存室內(nèi)，設(shè)專人保管；容器或外包裝上有明顯標(biāo)識(shí)。2. 易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品專用倉(cāng)庫(kù)，應(yīng)符合有關(guān)安全防火規(guī)定，并根據(jù)物品種類、性質(zhì)，設(shè)置相應(yīng)的通風(fēng)、防爆、防火、防曬、滅火等安全措施。3. 易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品入庫(kù)前必須進(jìn)行檢查登記，入庫(kù)后必須定期檢查。4. 儲(chǔ)存易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品的倉(cāng)庫(kù)，嚴(yán)禁吸煙及使用明火，應(yīng)配有滅火設(shè)施。5. 使用危險(xiǎn)物品者必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全制度和操作規(guī)程，有安全防護(hù)措施和用具。6

19、. 劇毒試劑稱量及使用，應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，嚴(yán)格做好出入庫(kù)登記工作。7. 菌種、毒株由微生物室專人保管和使用。8. 儀器設(shè)備要遠(yuǎn)離易燃易爆及腐蝕性物品。9. 使用尖銳器具必須遵守作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)程，注意安全。生化室室內(nèi)質(zhì)控工作制度1實(shí)驗(yàn)室應(yīng)創(chuàng)造條件開展室內(nèi)質(zhì)控?？梢圆幻刻鞙y(cè)定質(zhì)控，但必須建立質(zhì)控體系，在更換試劑批號(hào)或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開展室內(nèi)質(zhì)控。2室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：所有開展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做還是需要時(shí)做，均應(yīng)把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理內(nèi)軟件。質(zhì)控管理軟件包括定性（半定量），定值，Westgard單水平，Westgard雙水平質(zhì)控，按自身質(zhì)控特點(diǎn)選用。3

20、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：1)統(tǒng)計(jì)：每月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月所有的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，并做本月室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)。2)保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤。3)上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖交質(zhì)控組分析、評(píng)價(jià)后存檔。4失控處理及失控報(bào)告單：遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫失控報(bào)告單。遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫失控報(bào)告單。5質(zhì)控日記：每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄在本人的工作日記中，可供回顧性分析。6監(jiān)督：質(zhì)量監(jiān)督員、質(zhì)控組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)規(guī)定進(jìn)

21、行批評(píng)及經(jīng)濟(jì)扣罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各類評(píng)審時(shí)的材料生化室標(biāo)本的采集、運(yùn)送、驗(yàn)收、編號(hào)、離心、保存制度一、標(biāo)本采集、運(yùn)送（1）門診病人的血液標(biāo)本由中心抽血室工作人員抽取。（2）急診病人的血液標(biāo)本由急診值班人員抽取。（3）住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。（4）抽血全部使用負(fù)壓真空管，一人一帶一墊一針，無(wú)菌操作。（5）腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。（6）尿液標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)、并交待注意事項(xiàng)后，病人自行留取。（7）所有采集的標(biāo)本必須及時(shí)送檢，并應(yīng)注明標(biāo)本采集時(shí)間，急診標(biāo)本應(yīng)注明 “急”。（8）標(biāo)本容器上必須貼有檢驗(yàn)報(bào)告單聯(lián)號(hào)。（9）同一標(biāo)本，對(duì)應(yīng)多張化驗(yàn)單檢查

22、時(shí)，需將所有化驗(yàn)單的聯(lián)號(hào)一并貼上。（10）住院病人標(biāo)本的運(yùn)送工作一律由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)，除急檢外不接受住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。二、標(biāo)本驗(yàn)收（1）門、急診檢驗(yàn)標(biāo)本由接診人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收，其他標(biāo)本由各實(shí)驗(yàn)室工作人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。（2）驗(yàn)收內(nèi)容包括檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫是否完整、標(biāo)本及采集容器是否合格、標(biāo)本與申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)是否一致、是否已交費(fèi)等。（3）驗(yàn)收不合格的標(biāo)本應(yīng)立即拒收，沒有立即拒收的應(yīng)在當(dāng)日退回。（4）所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、送檢醫(yī)師、送檢項(xiàng)目、拒收(退回)原因、拒收時(shí)間、經(jīng)手人等。3 候檢標(biāo)本保存（1）候檢標(biāo)本是指當(dāng)日不做檢測(cè)或由于某種原因不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)

23、進(jìn)行檢測(cè)的標(biāo)本。（2）候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測(cè)結(jié)果，所有因放置時(shí)間過長(zhǎng)可影響檢測(cè)結(jié)果的項(xiàng)目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標(biāo)本保存。（3）候檢標(biāo)本的保存條件視檢測(cè)項(xiàng)目的不同而定。（4）候檢標(biāo)本的保存由各實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢測(cè)者負(fù)責(zé)。三、標(biāo)本編號(hào)離心（1）編號(hào)前需對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行第二次核對(duì)驗(yàn)收，以免檢測(cè)錯(cuò)誤。（2）編號(hào)時(shí)需耐心、仔細(xì)、字跡清楚，標(biāo)本與化驗(yàn)單編號(hào)號(hào)應(yīng)一致，避免重號(hào)、漏號(hào)。（3）發(fā)現(xiàn)編號(hào)有重號(hào)時(shí)應(yīng)及時(shí)向室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，采取措施、妥善處理，并在差錯(cuò)、投訴登記本上進(jìn)行登記。（4）需要用血清或血漿測(cè)定的項(xiàng)目，應(yīng)盡快離心分離標(biāo)本，離心速度和時(shí)間應(yīng)按測(cè)定項(xiàng)目要求執(zhí)行，不得任意更改。（5）離心

24、前標(biāo)本剝離應(yīng)防止標(biāo)本溶血和標(biāo)本間交叉污染。生化室急診檢驗(yàn)管理制度1.急診檢驗(yàn)的要求檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，要迅速及時(shí)地采集標(biāo)本，及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專用急診檢驗(yàn)窗口和相關(guān)設(shè)備。急診檢驗(yàn)工作在日常工作時(shí)間由各實(shí)驗(yàn)組完成，值班時(shí)間由值班人員完成。（1）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)申請(qǐng)單，申請(qǐng)單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請(qǐng)單和標(biāo)本由護(hù)士或健康員急送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)申請(qǐng)也可用電話等方式告知檢驗(yàn)科工作人員。（2）需由檢驗(yàn)科采樣的，檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在10分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。門診血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行

25、動(dòng)的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士或健康員連同檢驗(yàn)單一起送至檢驗(yàn)科。（3）標(biāo)本管理員或檢驗(yàn)人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)；特殊緊急樣本可直接送交相應(yīng)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行標(biāo)識(shí)、處理，同時(shí)再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對(duì)、接收、記錄等工作。（4）急診檢驗(yàn)完成并審核結(jié)果后，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。2.急診檢驗(yàn)的范圍（1）急診病人。（2）門診中的急、危、重病人。（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病

26、人中病情突變者。3.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目急診檢驗(yàn)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力、糖、肌酐、尿素氮測(cè)定，淀粉酶測(cè)定，膽堿脂酶測(cè)定，AST測(cè)定、LDH測(cè)定、CK測(cè)定、血?dú)夥治?，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定等。（8）其他臨床特需項(xiàng)目，由臨床科室與檢驗(yàn)科主任商定，經(jīng)同意后可按急診檢驗(yàn)項(xiàng)目處理。檢驗(yàn)結(jié)果審核、記錄、保存、報(bào)告制度一、審核（1）審核者必須是主管檢驗(yàn)師以上的工作人員。（2）審核內(nèi)容包括：檢查項(xiàng)目是否符合、檢驗(yàn)報(bào)告是否完整等。（3）部分病人做疾病的試驗(yàn)組合檢查，應(yīng)審核結(jié)果間的相關(guān)性。（4）同一病人多次進(jìn)行同種項(xiàng)目檢查應(yīng)審核前后結(jié)果的一致性。（5）審核者對(duì)檢

27、驗(yàn)報(bào)告單的質(zhì)量負(fù)責(zé)。二、記錄保存（1）各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的原始數(shù)據(jù)均應(yīng)有書面或微機(jī)存盤記錄。（2）結(jié)果記錄包括病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查時(shí)間等。（3）所有記錄至少保存2年，原始檢驗(yàn)申請(qǐng)單保存一年。（4）計(jì)算機(jī)保存的數(shù)據(jù)，每3個(gè)月需備份一次，以防數(shù)據(jù)丟失。（5）各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果記錄均應(yīng)有專人、定點(diǎn)保存，不得隨意存放。（6）檢驗(yàn)結(jié)果記錄只有患者或與患者治療有關(guān)的臨床醫(yī)師有權(quán)查閱。三、報(bào)告（1）發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告前必須確認(rèn)當(dāng)天的質(zhì)控標(biāo)本測(cè)定值在受控范圍內(nèi)。（2）報(bào)告單必須按檢驗(yàn)結(jié)果審核制度審核，由測(cè)定者和審核者共同蓋章后方可發(fā)出，急診檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)電話報(bào)告臨床，正式報(bào)告單由上級(jí)醫(yī)生審核簽章后發(fā)放。（

28、3）檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果必須真實(shí)、可靠，不得出具虛假報(bào)告單。（4）報(bào)告單必須包括檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、標(biāo)本類別、報(bào)告時(shí)間、測(cè)定值和參考值等，急診及某些特殊項(xiàng)目要填寫收到時(shí)間和發(fā)出時(shí)間。（5）檢驗(yàn)報(bào)告單必須在科室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)放，逾期不能發(fā)出的需向科室匯報(bào)，說明原因，并在登記本上登記。（6）除門、急診以外，科室的所有化驗(yàn)結(jié)果均應(yīng)有專人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)投放到指定的地點(diǎn)。（7）檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告必須使用法定計(jì)量單位。分析后標(biāo)本保存、備查制度及重要結(jié)果登記報(bào)告制度分析后標(biāo)本保存、備查（1）除尿液和糞便標(biāo)本外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。（2）各室標(biāo)本應(yīng)按測(cè)定日期分別保

29、存，以便查找。（3）保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對(duì)其檢測(cè)結(jié)果重新復(fù)查。重要結(jié)果登記（1）重要結(jié)果報(bào)告四個(gè)方面：1）生命緊急值：如血糖過低，血鉀過低或過高；2）重大傳染病、耐藥菌等，如發(fā)現(xiàn)霍亂、艾滋病等；3）血、腦脊液、骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性；4）白細(xì)胞過高或過低、血小板過低。（2）檢驗(yàn)出以上結(jié)果必須及時(shí)電話向臨床醫(yī)師報(bào)告。報(bào)告的時(shí)間及報(bào)告人必須登記。實(shí)驗(yàn)室廢物處置管理制度一. 醫(yī)院垃圾分類： 生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。 醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝

30、。其中：1. 感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械、廢棄的被服等；隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾；病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液；各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本；廢棄的血液、血清；使用后的一次性醫(yī)療用品與器械。2. 病理性廢物：廢棄的人體組織和器官；醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體；病理切片廢棄的人體組織、病理切片。3. 損傷性廢物：醫(yī)用針頭、縫合針；各類醫(yī)用銳器；載玻片、玻璃試管、安瓶等。4. 藥物性廢物：廢棄的一般性藥品；廢棄的細(xì)胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；廢棄的疫苗、血液制品等。5. 化學(xué)性廢物：實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑；廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。 放射性廢物：用紅色垃圾袋。二. 檢驗(yàn)科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，由總務(wù)科派專人收集并登記，專人按照規(guī)定時(shí)間和路線運(yùn)送至醫(yī)療廢物貯存池貯存，并隔天交由危險(xiǎn)廢物處理站處置。三. 有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗(yàn)科常用消毒濃度為1500mg/L,應(yīng)用3片配置1L,并用檢測(cè)試紙定期檢測(cè)。四. 全自動(dòng)儀