產(chǎn)科護士輸液換錯液體不良事件評析

1、整理課件產(chǎn)科護士換錯液體不良事件評析產(chǎn)科產(chǎn)科邵紅俠邵紅俠整理課件不良事件經(jīng)過不良事件經(jīng)過 實習(xí)護士實習(xí)護士 誤將誤將次日次日液體為液體為當日當日更換更換 液體輸液體輸入入后患者發(fā)現(xiàn)后患者發(fā)現(xiàn)錯誤錯誤 錯誤結(jié)果錯誤結(jié)果 兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶液體作用為：補兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶液體作用為：補液、補充能量液、補充能量整理課件不良事件后果 患者引起精神緊張，溝通后緩解患者引起精神緊張，溝通后緩解 滿意責(zé)任護士道歉。滿意責(zé)任護士道歉。 產(chǎn)婦正常出院，對科室滿意產(chǎn)婦正常出院，對科室滿意 定性：三類不良事件定性：三類不良事件( (未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任

2、何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。) )整理課件原因分析1.1.護士長：護士長：1 1）日常工作督查不到位）日常工作督查不到位2.2.責(zé)任護士：責(zé)任護士： 1 1）責(zé)任心不強。）責(zé)任心不強。 2 2）帶教不到位。缺乏經(jīng)）帶教不到位。缺乏經(jīng)驗。驗。 3 3）未嚴格三查九對。）未嚴格三查九對。 4 4）工作機械化）工作機械化.5 .5）未按時巡）未按時巡視視3.3.環(huán)境：環(huán)境： 1 1）制度流程）制度流程 不合理。不合理。2 2）治療）治療室液體安排不合理。室液體安排不合理。 3 3 ）貼次日液體時間不合理）貼次日液體時間不合理患者以及家屬：患者以及家屬：對自己每日輸液情況不了解對自己

3、每日輸液情況不了解 整理課件整改整改1 1：護士長加強護士長加強質(zhì)控質(zhì)控 1. 1.護士長加強日常工作督導(dǎo)護士長加強日常工作督導(dǎo) 2. 2.選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，規(guī)范帶選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，規(guī)范帶教老師培訓(xùn)教老師培訓(xùn) 3.3.高危時段護理管控，嚴格執(zhí)行質(zhì)控標準高危時段護理管控，嚴格執(zhí)行質(zhì)控標準整理課件手把手的教，以實習(xí)護士看為主，放手不放眼，以實習(xí)護士做為主，放手不放心，以檢查實習(xí)護士為主（但要適時進行檢查，放手不放心但要適時進行檢查，放手不放心）整改整改2 2：放手不放眼放手不放眼“三步曲”帶教傾注真情，改善獨生子女自我意識整理課件整改整改3 3：規(guī)范今日輸液和明日輸液放置規(guī)范今日輸液和明日輸液放置整理課件整改整改4 4：改變明日輸液貼瓶時間改變明日輸液貼瓶時間 1.不良事件之前：貼次日液體瓶是連班貼，一般16:00之前完成 2.不良事件之后：貼次日液體瓶是白班貼，16:00到18:00完成整理課件整理課件整理課件高危時段的護士長及時調(diào)配與高效管控能力 把關(guān)各層級護士各班次、各項制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 提升巡視質(zhì)量，做到過程管控 增加