冠心病無創(chuàng)檢查實用教案

1、概 述 擬診冠心病需做一系列檢查( jinch) 應首選無創(chuàng)檢查( jinch) 如何選擇至關重要 本文重點介紹幾種常用的檢查( jinch)方法第1頁/共66頁第一頁，共67頁。概 述 心電圖負荷(fh)試驗 動態(tài)心電圖 放射性核素 超聲心動圖 CT 磁共振(MRI)第2頁/共66頁第二頁，共67頁。心電圖負荷(fh)試驗 心電圖運動試驗 藥物負荷(fh)試驗:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 過度換氣試驗 冷加壓試驗 心房調搏試驗第3頁/共66頁第三頁，共67頁。心電圖運動(yndng)試驗 1932年Goldhammer等首先提出(t ch)運動試驗有助于診斷冠心病 隨后Master制定二級梯試

2、驗及診斷標準 1950年Wood等提出(t ch)增大運動量可提高診斷陽性率 1971年Bruce等進行極量運動試驗研究,并確定Bruce方案 心電圖運動試驗簡便,實用,可靠第4頁/共66頁第四頁，共67頁。心電圖運動(yndng)試驗 二級梯運動試驗:敏感性48-63%, 特異性83%. 分級(fn j)運動試驗:踏車試驗,活動平板試驗第5頁/共66頁第五頁，共67頁。Bruce活動平板運動活動平板運動(yndng)測驗分測驗分級標準級標準 級別 時間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3

3、5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22第6頁/共66頁第六頁，共67頁。 Bruce修改活動平板運動測驗修改活動平板運動測驗(cyn)分級標準分級標準 級別 時間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 0 2 3 1.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3 4.2 16 7 3 5.0 18第7頁/共66頁第七頁，共67頁。分級運動測驗按年齡分級運動測驗按年齡(ninlng)預計預計心率表心率表 年齡 最大心率(極量運動測驗用) 最大心率之85%(次極量運動測驗用) 25 200 170 30 194 165 3

4、5 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 65 153 130第8頁/共66頁第八頁，共67頁。分級運動試驗的檢測步驟(bzhu)與項目 檢查時間：餐前或餐后2小時以上(yshng) 運動前描記臥位及立位12導心電圖 運動前測量臥位及立位血壓 運動中密切觀察患者的臨床反應 運動終點:(1)心率達預計標準(2)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽性結果(4)出現(xiàn)嚴重心律失常(5)血壓較運動前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無力不能繼續(xù)運動第9頁/共66頁第九頁

5、，共67頁。陽性評定(pngdng)標準 運動中出現(xiàn)典型(dinxng)心絞痛 ST段水平或下斜型降低mV,或原有STmV 運動中血壓下降者第10頁/共66頁第十頁，共67頁。 評 價 分級運動試驗,能人為控制運動進程及規(guī)定受檢個體的功能性運動耐量,故重復性較好 活動平板是較好的運動形式,其達到最大耗氧能力比踏車運動為大,且易達到預計最大心率,故更符合生理性運動 踏車功量計占地小,運動時軀干動作(dngzu)較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測肌體作工負荷量,兩者臨床實際應用價值可能差異甚小第11頁/共66頁第十一頁，共67頁。影響運動試驗結果判定的有關(yugun)因素假陽性反應藥物:洋地黃、

6、奎尼丁、噻嗪類及甲基多巴等電解質紊亂,如低血鉀等飽餐(bo cn)及口服或注射葡萄糖后過度換氣胸廓畸形:如漏斗胸貧血體位變化心房負極波影響女性假陽性率高的原因第12頁/共66頁第十二頁，共67頁。影響運動試驗結果判定的有關(yugun)因素假陰性反應藥物：抗心絞痛藥有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動脈病變者,多見于右冠單支病變運動量不足 假陰性總發(fā)生率約12%-37%，男性多于(du y)女性第13頁/共66頁第十三頁，共67頁。運動(yndng)試驗的禁忌證高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期嚴重室性心率失常及高度房室傳導阻滯左心功能不全及失代償(di chn)性心力衰竭已知左主干冠狀動脈病變重

7、癥高血壓,收縮壓200mmHg,舒張壓100mmHg,嚴重主動脈狹窄急性全身疾病:如主動脈夾層,肺栓塞安裝固定頻率心臟起搏器后存在藥物影響或電解質紊亂其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎嚴重肥厚性梗阻心肌病第14頁/共66頁第十四頁，共67頁。運動(yndng)試驗的并發(fā)癥 原因:一過性血小板聚集性增強及冠狀動脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成. 嚴重心率(xn l)失常的發(fā)生可能與運動后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達靜息時的10倍，進而致心肌缺血。第15頁/共66頁第十五頁，共67頁。運動試驗中各種變化(binhu)的意義一、癥狀、運動耐量及體征運動誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變，有獨立診斷

8、價值運動耐量差，達不到(b do)Bruce2級即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血第16頁/共66頁第十六頁，共67頁。運動(yndng)試驗中各種變化的意義二、心電圖變化ST段下降：J點后80ms下斜型或水平型下降mv，或平緩上斜型降低mv段抬高：點后6msST段弓背或或水平抬高mv，或點上升超過等電線mv或在原有ST段抬高部位進一步抬高mv為標準。發(fā)生率3.5%T波改變:波倒置:運動(yndng)誘發(fā)暫時性波倒置高度提示心肌缺血第17頁/共66頁第十七頁，共67頁。運動(yndng)試驗中各種變化的意義二、心電圖變化5. QRS波與心電軸改變6. QTc及QTcd改變7.

9、 最大斜率：與冠脈造影對照診斷(zhndun)敏感性特異性，斜率V/bpm可預測為單支病變， V/bpm對預測支病變敏感性特異性，第18頁/共66頁第十八頁，共67頁。運動(yndng)試驗中各種變化的意義.運動(yndng)誘發(fā)的心律失常：健康人劇烈運動(yndng)時室早發(fā)生率36 - 42.低運動(yndng)負荷量時(心率低于預計最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預示發(fā)生猝死的危險性大第19頁/共66頁第十九頁，共67頁。運動試驗中各種( zhn)變化的意義.運動誘發(fā)的心律失常：無缺血型ST段變化(binhu)，運動誘發(fā)的非

10、持續(xù)性室速，不構成判斷預后不良的獨立因素運動中或運動后出現(xiàn)明顯心動過緩，常與運動誘發(fā)的嚴重心絞痛、低血壓及ST段明顯下降有關運動誘發(fā)室上性心律失常，傳導阻滯加重或消失，均不具獨立診斷價值運動誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對反映心肌缺血比完左更特異運動時原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無明顯心肌缺血的證據(jù)第20頁/共66頁第二十頁，共67頁。運動試驗中各種變化(binhu)的意義三、血流動力學異常反應運動時正常血流動力學變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低運動試驗(shyn)時最大心率120/分，收縮壓峰值 130mmHg，收縮壓上升15mmHg,且與收縮壓反應異

11、常不相關，或運動時間耐受6min 9.2% 運動時間 70% 29% 89% 83% 狹窄50% 21% 91% 68%第30頁/共66頁第三十頁，共67頁。 運動試驗前年齡運動試驗前年齡(ninlng),性別和癥狀與冠心病的可能性性別和癥狀與冠心病的可能性From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing年齡 性別 典型/明確AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 無癥狀30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59

12、 M 高 中 中 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低第31頁/共66頁第三十一頁，共67頁。ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST

13、 depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest pro

14、bability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of ba

15、seline ST depression.第32頁/共66頁第三十二頁，共67頁。ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhyth

16、m -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.第33頁/共6

17、6頁第三十三頁，共67頁。藥物(yow)負荷試驗: 潘生丁 腺苷 多巴酚丁胺第34頁/共66頁第三十四頁，共67頁。藥物(yow)負荷試驗一. 潘生丁試驗作用機制:抑制細胞膜轉運內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍臨床(ln chun)應用 適應證 結果判定標準 禁忌證二. 腺苷試驗第35頁/共66頁第三十五頁，共67頁。藥物(yow)負荷試驗三. 多巴酚丁胺試驗作用機制臨床應用價值 診斷(zhndun)心肌缺血 評估存活心肌第36頁/共66頁第三十六頁，共67頁。過度換氣(hun q)試驗 誘發(fā)缺血機制( jzh) 結果判定與評價第37頁/共66頁第三十七頁，

18、共67頁。冷加壓試驗(shyn) 誘發(fā)缺血機制 結果( ji gu)判定與評價第38頁/共66頁第三十八頁，共67頁。心房(xnfng)調搏試驗 原理 方法(fngf) 結果判定與評價第39頁/共66頁第三十九頁，共67頁。動態(tài)(dngti)心電圖概 述對冠狀動脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性不理想,常有假陽性。若在監(jiān)測時記錄到癥狀,即在出現(xiàn)胸痛的同時(tngsh)有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復,則診斷意義大 第40頁/共66頁第四十頁，共67頁。動態(tài)(dngti)心電圖心肌缺血的判定標準: 3個1標準基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降低1mm,

19、在J點后0.08秒處測量,ST段抬高時亦然ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔 判斷缺血性ST段抬高時需與非病理性ST段抬高相鑒別 對疑診冠心病者,動態(tài)(dngti)心電圖檢出ST段異常,需結合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結果診斷冠心病 Holter對判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽性預測準確性91%第41頁/共66頁第四十一頁，共67頁。動態(tài)(dngti)心電圖臨床應用一. 心肌缺血胸痛病因及鑒別心絞痛類型及缺血性心律失常無癥狀性心肌缺血高危患者的識別提供康復期最佳活動方案(fng n)評價療效第42頁/共66頁第四十二頁，共67頁。動態(tài)(dng

20、ti)心電圖臨床應用二. 心律失常發(fā)生率及相關因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型識別高危人群和預測猝死:有高危室性心律失常相對危險性是無者的2-3倍. 在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽性預測準確性僅3%-15%,評價(pngji)抗心律失常藥物的療效第43頁/共66頁第四十三頁，共67頁。 Holter檢測檢測(jin c) 心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率 無 偶發(fā) 頻發(fā) 重復性 非持續(xù)性室速 持續(xù)性室速 GISSI-2 36% 44% 20% 7% 總體 20-30% 50-70% 20-30% 10-20% 3-12% 罕見 第44頁/共66頁第四十

21、四頁，共67頁。動態(tài)(dngti)心電圖臨床應用(yngyng)三. 心率變異性HRV在心肌梗死后預后判斷中的價值心力衰竭與HRV藥物與HRV第45頁/共66頁第四十五頁，共67頁。冠心病放射性核素檢查(jinch) 概 述第46頁/共66頁第四十六頁，共67頁。心肌心肌(xnj)灌注顯像的病理灌注顯像的病理生理生理 50% 80% 95% 靜息顯像 無異常 正常 缺血 灌注嚴重受損 運動負荷 無異常 灌注不足 更嚴重藥物負荷 無異常 灌注不足第47頁/共66頁第四十七頁，共67頁。放射性核素靜態(tài)心肌灌注顯像陽性時,有三種可能性:冠狀動脈(gunzhung-dngmi)嚴重狹窄,心肌重度缺血冠

22、狀動脈(gunzhung-dngmi)完全閉塞,心肌梗死形成冬眠心肌第48頁/共66頁第四十八頁，共67頁。心肌(xnj)灌注顯像劑201TI:特點: (1)使用方便,無需臨時標記(2)一次靜脈注射當天可完成負荷試驗和延遲顯像檢查(3)估測心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價格偏貴(5)半衰期長99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質量好,PET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時間內(nèi)重復注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測效率,可對心肌灌注進行( jnxng)絕對定量,計算心肌灌注儲備第49頁/共66頁第四十九頁，共67頁。顯像方法(fngf)靜息(jn x)顯像負荷試驗顯像:運動試驗,藥物負

23、荷試驗 運動試驗: 潘生丁試驗 腺苷 多巴酚丁胺 第50頁/共66頁第五十頁，共67頁。臨床(ln chun)應用 冠心病診斷 陽性預測值90%-95%以上(yshng) 冠心病血管重建治療中的應用第51頁/共66頁第五十一頁，共67頁。心肌灌注心肌灌注(gunzh)顯像的臨床顯像的臨床應用應用 敏感性 特異性 造影符合率 陽性預測值 陰性預測值 麻省總醫(yī)院 83% 91%(1897例201TI) 阜外醫(yī)院 94%(50例201TI)阜外醫(yī)院 96% 87.9% 95% 90.6%(115例99mTc) 505例99mTc 92.5% 71.7%第52頁/共66頁第五十二頁，共67頁。冠心病血

24、管(xugun)重建治療中的應用術前適應證的選擇(xunz)術后療效評價和檢測術后再狹窄急性心肌梗死溶栓中的應用預后評價 心肌顯像正常的預后意義 可逆缺損的預后意義 固定性缺損的預后意義第53頁/共66頁第五十三頁，共67頁。心肌顯像正常的預后心肌顯像正常的預后(yhu)意意義義 隨訪時間 (m) 心臟事件發(fā)生率 年心臟事件發(fā)生率Brown et al. 46 0.8% 0.7%-1.1% (100例201TI) Stratmann et al. 132 2%(543例99mTc)Berman et al. 20 1.5%(1178例) 第54頁/共66頁第五十四頁，共67頁?？赡嫒睋p的預后(

25、yhu)意義 可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事件發(fā)生的預測準確性明顯高于臨床,運動心電圖和冠脈造影 可逆性缺損的數(shù)量及嚴重程度是未來心臟事件發(fā)生的最好(zu ho)預測指標第55頁/共66頁第五十五頁，共67頁。固定性缺損的預后(yhu)意義 運動和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部(jb)心肌可能壞死或處于冬眠狀態(tài) 發(fā)生心臟事件的危險性明顯減少 預后價值與顯像正常相似 有學者認為與可逆性缺損的預后價值相似第56頁/共66頁第五十六頁，共67頁。心臟正電子發(fā)射(fsh)型計算機斷層顯像 所用核素是組成人體組織的元素,故可標記人體所需的代謝底物(d w), 并可用于定量評價各種物質的體內(nèi)生理

26、過程, 組織的病理生理特性,并準確估價心肌的血流灌注,代謝和心臟受體的功能狀態(tài)第57頁/共66頁第五十七頁，共67頁。心臟(xnzng)正電子發(fā)射型計算機斷層顯像 心肌葡萄糖代謝:18F-FDG空腹(kngf)時游離脂肪酸 胰島素 心肌能量由脂肪酸氧化代謝產(chǎn)生進食后游離脂肪酸葡萄糖,胰島素 心肌能量由葡萄糖代謝產(chǎn)生運動和可逆性心肌缺血后乳酸為主要能量來源冠脈狹窄心肌缺血時脂肪酸氧化 有氧代謝轉為無氧酵解為主缺血心肌對葡萄糖攝取第58頁/共66頁第五十八頁，共67頁。PET顯像臨床(ln chun)應用 用于冠心病診斷(zhndun) 估價存活心肌 第59頁/共66頁第五十九頁，共67頁。 PET與與SPECT診斷診斷(zhndun)冠心病的對冠