西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法

1、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法（本辦法自2011年7月1日起施行）第一章 總則第一條 為擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見（人社部發(fā)200966號）以及陜西省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的通知（陜?nèi)松绨l(fā)2010143號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（大學生除外）。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌主要保障參保

2、居民普通門診醫(yī)療。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌遵循以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔；實行社會共濟，依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療機構，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。第二章 基金籌集與醫(yī)療待遇第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬管理。第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用籌資標準為每人每年80元，參保居民個人不繳納門診統(tǒng)籌費用。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期相同。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的參保居民可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。第八條 城鎮(zhèn)居

3、民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行確定起付標準、超過起付標準以上費用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。一個待遇享受期內(nèi)，醫(yī)療費用的起付標準為100元，參保居民在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險結付規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超出起付標準的部分由門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，個人承擔50%，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。第三章 就醫(yī)管理第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行選定門診協(xié)議醫(yī)療機構管理的辦法。參保居民可選擇碑林區(qū)、新城區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)、長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)內(nèi)的一家一級以下（含一級）醫(yī)療機構作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機構，或選擇高陵縣、藍田縣、周至縣、戶縣的一家二級以下（含二級

4、）醫(yī)療機構作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機構，鼓勵參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就醫(yī)。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)時，可按規(guī)定選擇一家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機構，并在參保登記的社區(qū)勞動保障工作站填寫西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診協(xié)議醫(yī)療簽約單進行備案。第十條 一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民選定的門診協(xié)議醫(yī)療機構不得變更。下一個醫(yī)療保險年度開始前三個月，參保居民到所在社區(qū)勞動保障工作站辦理門診協(xié)議醫(yī)療機構的變更或?qū)υT診協(xié)議醫(yī)療機構的確認。未成年人可由其監(jiān)護人代為選擇門診協(xié)議醫(yī)療機構。第十一條 參保居民在門診協(xié)議醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，應當出具本

5、人西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證，并憑證辦理記賬手續(xù)。第十二條 一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民未經(jīng)許可在非本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，由參保居民自行承擔。第十三條 參保居民因病確需轉診的，需經(jīng)本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機構批準同意后，到指定的居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診，轉診所發(fā)生的門診醫(yī)療費用實行限額報銷。參保居民可在轉診后15日內(nèi)，憑轉診醫(yī)院的醫(yī)療費用票據(jù)、門診病歷及其他有效單據(jù)，到本人所選的門診協(xié)議醫(yī)療機構進行報銷。轉診發(fā)生的門診醫(yī)療費用超出起付標準部分，由門診協(xié)議醫(yī)療機構按照50%的比例予以報銷，每診次最高報銷100元，超出部分由個人承擔。第四章 醫(yī)療費用結算和管理第十四條 市醫(yī)

6、療保險經(jīng)辦機構與門診協(xié)議醫(yī)療機構采取按人頭付費、總額預付的方式進行結算，實行協(xié)議管理。第十五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各門診協(xié)議醫(yī)療機構簽約人數(shù)，按每人每年80元標準，分季度將門診統(tǒng)籌費用預撥給區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，并由區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構撥付至門診協(xié)議醫(yī)療機構。每個醫(yī)療保險年度終結后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議對門診協(xié)議醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進行決算。第十六條 門診協(xié)議醫(yī)療機構要做好參保居民的就醫(yī)服務工作，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。第十七條 參保居民到門診協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)時，門診協(xié)議醫(yī)療機構要認真核實參保居民身份，并按本辦法規(guī)定對參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險結付規(guī)定的醫(yī)療費

7、用進行結算。第十八條 門診協(xié)議醫(yī)療機構應當認真記錄參保居民門診就醫(yī)信息，保證數(shù)據(jù)準確、規(guī)范，及時將患者就醫(yī)信息錄入并上傳至區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。對于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可不予結算。第十九條 各門診協(xié)議醫(yī)療機構要推行家庭責任醫(yī)師團隊服務，積極探索將居民健康指導與門診統(tǒng)籌相結合。有條件的醫(yī)療機構可嘗試由參保居民與接診醫(yī)師建立一對一的醫(yī)療服務模式，完善分配激勵機制，便于患病居民就醫(yī)。第五章 職責分工第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦。第二十一條 市人力資源和社會保障行政部門負責門診協(xié)議醫(yī)療機構的整體監(jiān)督管理和年終考核工作，要將門診協(xié)議醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌工作開展情況納入定點醫(yī)療機構年度考核。第二十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦流程的制定、實施，以及基金的使用管理、收支預決算制度的建立，對區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構進行業(yè)務指導和監(jiān)督。第二十三條 區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的組織、宣傳和實施；指導本區(qū)域內(nèi)社區(qū)勞動保障工作站做好參保居民門診協(xié)議醫(yī)療機構的選擇及變更；并接受市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的委托，負責本區(qū)域內(nèi)門診協(xié)議醫(yī)療機構日常監(jiān)督、管理以及費用結算等工作。第六章 附則第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌