婦幼分子遺傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目(共5頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上婦幼分子遺傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目參與申請(qǐng)書(shū)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心：為將分子遺傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)應(yīng)用于婦幼保健工作中，促進(jìn)保健與臨床相結(jié)合，科研與應(yīng)用相結(jié)合，我單位申請(qǐng)開(kāi)展婦幼中心組織實(shí)施的婦幼分子遺傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目。特此申請(qǐng)，望予以審核批準(zhǔn)。 申請(qǐng)單位（蓋章）： 單位代表（簽字）： 2010年 月 日附件一：婦幼分子遺傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目參與單位簡(jiǎn)要信息一、單位信息1. 基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： （加蓋公章）第二名稱(chēng)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：執(zhí)業(yè)許可證有效期：自 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 郵 編： 2. 行政信息主管單位名稱(chēng)： 行政區(qū)劃： 3. 單位性質(zhì)等 級(jí)： 級(jí) 等所

2、有制形式：全民 集體 私營(yíng) 中外合資 其他性 質(zhì)：非營(yíng)利性 營(yíng)利性 隸屬關(guān)系：中央屬 省/自治區(qū)/直轄市屬市（地區(qū)/盟）屬 縣(區(qū)/旗)屬部隊(duì)屬 工礦類(lèi) 別：婦幼保健院 綜合醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 專(zhuān)科醫(yī)院 社區(qū)門(mén)診療養(yǎng)院 臨床檢驗(yàn)中心 康復(fù)醫(yī)院急救中心 其他診療機(jī)構(gòu) 4. 其他說(shuō)明二、人員信息1. 法定代表人信息姓名： 性別： 職務(wù)： 職稱(chēng)： 2. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人信息姓名： 性別： 專(zhuān)業(yè)： 職務(wù)： 職稱(chēng)： 電話： 傳真： 3. 參與項(xiàng)目主要骨干信息（3個(gè)）姓名： 職稱(chēng)： 職務(wù)： 電話： 姓名： 職稱(chēng)： 職務(wù)： 電話： 姓名： 職稱(chēng)： 職務(wù)： 電話： 三、基本設(shè)施與技術(shù)力量1. 單位設(shè)施占地

3、面積： 建筑面積： 注冊(cè)資金： 固定資金： 流動(dòng)資金： 核定床位數(shù)： 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)： 觀察床位數(shù)： 2. 業(yè)務(wù)能力年門(mén)診量(人) 年出院病人數(shù)(人) 病床使用率() 年新生兒出生人數(shù)(人) 3. 技術(shù)力量醫(yī)院人員總數(shù) 人 衛(wèi)生技術(shù)人員 人 副高職及以上 人4. 科室情況內(nèi)科 外科 婦科 產(chǎn)科 兒科 中醫(yī)科 全科醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療保健 康復(fù) 五官科 皮膚 其它 5. 特色科室備注： 聯(lián)系人： 電話： e-mail： 附件二:婦幼分子遺傳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄科室遺傳檢驗(yàn)項(xiàng)目 （按單項(xiàng)選擇）按科室選擇婦/產(chǎn)科 圍產(chǎn)期遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 孕前/圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)需求遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 女性骨質(zhì)疏松癥遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、 藥物性耳聾遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（孕母） 體重管理遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 習(xí)慣性流產(chǎn)遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 乳腺癌遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 宮頸癌遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 卵巢癌遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 子宮癌遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 葉酸利用能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 妊娠高血壓遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全選共計(jì)十二項(xiàng)兒科 藥物性耳聾遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（兒童） 兒童過(guò)敏性哮喘遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兒童/青春期肥胖遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兒童鉛中毒遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兒童鈣需求遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全選共計(jì)五項(xiàng)其它 胰島素抵抗遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗氧化能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 心血管疾病遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 膽固醇代謝異常遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 老年性癡呆遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)