肩關節(jié)解剖及疾病診治

1、肩關節(jié)肩關節(jié) 術術 語語運動方向運動方向屈屈 曲曲彎曲關節(jié)，使關節(jié)的角度縮小，包括頭向前彎彎曲關節(jié)，使關節(jié)的角度縮小，包括頭向前彎伸伸 展展由屈曲回復伸直由屈曲回復伸直外外 展展移動肢體離開身體中線移動肢體離開身體中線內內 收收肢體移向身體中線肢體移向身體中線旋旋 前前轉前臂合掌心朝下轉前臂合掌心朝下旋旋 后后前臂朝外轉掌心朝上前臂朝外轉掌心朝上 外外 翻翻肢體轉向外側的移動肢體轉向外側的移動內內 翻翻肢體轉向內側的移動肢體轉向內側的移動術術 語語運動方向運動方向轉動或旋轉轉動或旋轉骨骼饒中心軸移動骨骼饒中心軸移動外外 旋旋旋轉之方向遠離身體中線旋轉之方向遠離身體中線內內 旋旋朝向身體中線方向

2、旋轉朝向身體中線方向旋轉回轉或環(huán)行回轉或環(huán)行全臂伸直以肩部為圓心畫一大圓的動作全臂伸直以肩部為圓心畫一大圓的動作前伸前伸下頦向前推出下頦向前推出后縮后縮下頦由前伸回到原來的位置下頦由前伸回到原來的位置上舉上舉聳肩聳肩下壓下壓放下肩膀放下肩膀關節(jié)的功能位及活動度關節(jié)的功能位及活動度 功能位功能位 功能位是指肢體處于最能發(fā)揮最佳功能活動功能位是指肢體處于最能發(fā)揮最佳功能活動的體位的體位 關節(jié)活動度關節(jié)活動度(Range of motion,ROM) (Range of motion,ROM) 又稱關節(jié)活動范圍，是指關節(jié)活動時可達又稱關節(jié)活動范圍，是指關節(jié)活動時可達到的運最大弧度到的運最大弧度肩關節(jié)

3、肩關節(jié) 功能位功能位 外展外展45455555，外旋，外旋1515，前屈，前屈3030，肘關節(jié)，肘關節(jié) 屈屈9090，肘與前胸平齊，前臂稍旋前，肘與前胸平齊，前臂稍旋前 固定范圍包括胸、肩、上臂、肘及前臂固定范圍包括胸、肩、上臂、肘及前臂活動度活動度 中立位為上臂下垂，屈肘中立位為上臂下垂，屈肘9090，前臂指，前臂指向前方向前方 前屈：前屈：70-9070-90 后伸：后伸：4040 外展：外展：80-9080-90 內收：內收：20-4020-40 中立位之旋轉：內旋中立位之旋轉：內旋70-9070-90 外展位之旋轉：與對側比較外展位之旋轉：與對側比較 上舉：上舉：160-180160-

4、180主要內容主要內容肩關節(jié)的骨骼組成肩關節(jié)的骨骼組成肩關節(jié)中各小關節(jié)的組成結構肩關節(jié)中各小關節(jié)的組成結構肩關節(jié)周圍的肌肉肩關節(jié)周圍的肌肉臂叢的組成臂叢的組成檢查方法檢查方法疾病的診治疾病的診治8肩關節(jié)X線 一 肩關節(jié)組成的骨骼 鎖骨鎖骨 肩胛骨肩胛骨 肱骨肱骨二 肩關節(jié)的關節(jié)組成 包括包括胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、肩胛胸關節(jié)、胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、肩胛胸關節(jié)、盂肱關節(jié)盂肱關節(jié) 是人體活動范圍最大的關節(jié)。是人體活動范圍最大的關節(jié)。肩鎖關節(jié)肩胛胸廓關節(jié)盂肱關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)復合體肩關節(jié)復合體胸鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)肩鎖關節(jié)肩鎖關節(jié) 肩胛胸廓關節(jié)肩胛胸廓關節(jié)盂肱關節(jié)盂肱關節(jié) 三三 肩關節(jié)主要肌肉肩關節(jié)主要肌肉1.

5、斜方肌斜方肌部位：部位：位于項部及背上部皮下，是上背及中背的表層肌肉，一側呈三角形，兩側呈斜方形。起點：起點：起于枕外隆突、項韌帶、第7頸椎棘突及全部胸椎棘突。止點：止點： 上部纖維止于鎖骨外側端 中部纖維止于肩峰和肩胛岡 上緣 下部纖維止于肩胛岡下緣內側支配神經(jīng)：支配神經(jīng)：副神經(jīng)（第十一對腦神經(jīng)） 功能功能 上部纖維收縮上舉及外旋肩胛骨，協(xié)助頭部后仰，側屈及旋轉； 中部纖維收縮內收（縮回）肩胛骨； 下部纖維收縮下壓肩胛骨； 一側肌纖維收縮，是頭向同側屈和對側旋轉，兩側收縮，使肩胛骨后縮。2.岡上肌岡上肌 位置：肩胛岡上窩內。 起點：起自肩胛骨的岡上窩。 止點：肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，

6、跨越肩關節(jié)，止于肱骨大結節(jié)的上部。 支配神經(jīng):肩胛上神經(jīng) 功能功能 1.固定肱骨于肩胛盂中； 2.并與三角肌協(xié)同動作使上肢外展（收縮時，使上臂外展。上臂由下垂位外展20度以內，主要由岡下肌起作用，故該肌也稱肩關節(jié)外展的啟動?。?。3.岡下肌岡下肌 位置：肩胛岡下窩內，部分被三角肌和斜方肌遮蓋。 起點：肩胛骨岡下窩。 止點：肌束向外經(jīng)肩關節(jié)后面，止于肱骨大結節(jié)的中部。 支配神經(jīng):肩胛上神經(jīng) 功能功能 1.固定肱骨。 2、可使上臂旋外、內收和后伸。4.小圓肌小圓肌 位置：位于岡下肌下方，岡下窩內，肩關節(jié)的后面。 起點：肩胛骨的外側（腋窩緣）上三分之二背面。 止點：，經(jīng)肩關節(jié)后部，抵止于肱骨大結節(jié)下部

7、。 支配神經(jīng):發(fā)自臂叢神經(jīng)的腋神經(jīng)（C5、6） 功能功能 可使上臂旋外、內收和后伸。5.大圓肌大圓肌 位置：位于小圓肌的下側，其下緣為背闊肌上緣遮蓋。 起點：肩胛骨下角背面。 止點：肱骨小結節(jié)（結節(jié)間溝內側下方）。 支配神經(jīng):肩胛下神經(jīng) 功能功能 上臂旋內、內收、后伸。6.肩胛提肌 位置：位于頸項兩側，肌肉向上部位于胸鎖乳突肌深側，下部位于斜方肌的深面。 起點：第14頸椎橫突。 止點：肩胛骨內上角和肩胛骨脊柱緣的上部。 支配神經(jīng):臂叢的肩胛背 神經(jīng)(C4-5)支 配。 功能功能 使肩胛骨上提和下回旋。 一側收縮，使頭向同側屈和輕度回旋；兩側收縮，使頸后伸。 8.菱形肌 位置：位于中背部脊柱兩側

8、，斜方肌深層。 起點：第6、7頸椎和第14胸椎棘突。 止點：肩胛骨內側角及內側緣。 支配神經(jīng):臂叢的肩胛背 神經(jīng)(C3-5)支 配。 功能功能 使肩胛骨上提、后縮和下回旋。 兩側收縮，使脊柱胸段后伸。9.三角肌 位置：位于肩部，呈三角形。 起點：前部肌束起自鎖骨外側端，中部肌束起自肩峰，后部肌束起自肩胛岡。 止點：肱骨三角肌粗隆。 支配神經(jīng):發(fā)自臂叢神經(jīng)的腋神經(jīng)（C5、6） 。 功能功能 肩關節(jié)外展，其前部肌纖維收縮可使肩關節(jié)前屈并略旋內；后部肌纖維收縮可使肩關節(jié)后伸并略旋外。10.肩胛下肌 位置：位于肩胛骨前面的肩胛下窩內。 起點：肩胛下窩內側緣。 止點：肱骨小結節(jié)（結節(jié)間溝內側）。 支配神

9、經(jīng):肩胛下神經(jīng)（C5-T1 ）。 功能功能 上臂旋內、內收、后伸。11.肱二頭肌 位置：上臂前面，有長短兩頭。 起點：長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突. 止點：止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。 支配神經(jīng):肌皮神經(jīng)（C5-7）。 功能功能 使前臂在肘關節(jié)處屈曲和旋外.使上臂在肩關節(jié)處屈曲. 使上臂向前臂靠攏。12.肱三頭肌 位置：上臂后面，有三兩頭（上頭、內側頭、外側頭） 起點：長頭起于盂下粗隆內側頭；內側頭起于橈神經(jīng)溝內下方；外側頭起于橈神經(jīng)溝外上方。 止點：尺骨鷹嘴。 支配神經(jīng):橈神經(jīng)（C5-T1）。 功能功能 前臂在肘關節(jié)處后伸，上臂在肩關節(jié)處后伸；組 成 C5- 8前支、T1前支的部

10、分根、干、股、束位 置穿斜角肌間隙入腋窩，圍繞腋動脈的內、外、后三面形成內側束、外側束、后束。 四 臂叢臂叢位置臂叢組成五 檢查 主動活動檢查 體位：站立為或坐位 肢體移動：外展上臂90度，手掌朝下，外旋上臂，手掌在頭頂上組合被動檢查 體位：仰臥位，肩與解剖位 檢查者：一手放在肩胛骨外側，一手握住肘關節(jié)近側 體位變化：外展肩關節(jié)阻力試驗 體位：坐位，上臂外展90度，肘關節(jié)稍屈曲 檢查者:位于病人后，一手放在肩部些斜方肌，一手放在肘關節(jié)近端上部Neer試驗： 檢查者立于患者背后，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一一手固定肩胛骨，另一只手保持監(jiān)管界內旋位，只手保持監(jiān)管界內旋位，使患肢拇指間向

11、下，然使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽果誘發(fā)出疼痛，即為陽性性。Hawkins試驗： 檢查者立于患者后方，使檢查者立于患者后方，使患者肩關節(jié)內收位前屈患者肩關節(jié)內收位前屈90度，肘關節(jié)屈曲度，肘關節(jié)屈曲90度，前度，前臂保持水平。檢查者用力臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下至肩關節(jié)使患側前臂向下至肩關節(jié)內旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗內旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。陽性。 落臂試驗：檢查者將落臂試驗：檢查者將患者肩關節(jié)外展至患者肩關節(jié)外展至90度以上，囑患者自行度以上，囑患者自行保持肩外展保持肩外展90100度度的位置，緩肩無力墜的位置，緩肩無力墜落者為陽性

12、落者為陽性. Jobe實驗（倒罐頭試實驗（倒罐頭試驗）：肩關節(jié)水平位驗）：肩關節(jié)水平位內收內收30度，冠狀位外度，冠狀位外展展8090度，肩內旋、度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻向下，雙側同時抗阻力上抬。力上抬。60 六六 疾病的診治疾病的診治肩關節(jié)損傷的原因肩關節(jié)損傷的原因肩關節(jié)半脫位 定義肩關節(jié)半脫位又稱不整齊肩通常指偏癱后早期出現(xiàn)的肱骨頭在關節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。 病因 岡上肌及三角肌后部為主的肩關節(jié)周圍肌肉的機能低下。肩關節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長期牽拉所致的延長。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

13、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時間多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現(xiàn)。 早期可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。 后期可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關節(jié)活動受限檢查方法 視診及觸診可見肩部三角肌塌陷、關節(jié)囊松馳、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉，可見關節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內緣隆起，位于距脊柱更近的位置（有人發(fā)現(xiàn)更遠離脊柱），尤其是下角內收，低于對側下角。關節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2橫指1橫指，即可診斷。 放射學診斷方法 二維法（Prevost）

14、患者取坐位，雙上肢自然垂于體側，以45傾斜投射角拍雙側肩關節(jié)X光片。測量肱骨頭中心的水平延線與關節(jié)盂中心的水平延線間的垂直距離，作為脫位的程度。治療治療的目的： 提高肩關節(jié)周圍肌肉的張力。 矯正肩胛骨的位置，恢復肩關節(jié)的鎖住機制。1. 維持全關節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。治療運動療法刺激肩周穩(wěn)定肌的張力和活動關節(jié)擠壓牽拉反射快速刺激患側負重肩關節(jié)無痛范圍PROM肩胛胸廓關節(jié)肩關節(jié)治療 理療 以低、中頻電刺激為主 神經(jīng)肌肉電刺激（NMSE） 干擾電療法 調制中頻治療儀 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) 電針 針灸、推拿肩關節(jié)半脫位的預防當病人上肢處于弛緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置是早期預防肩關

15、節(jié)半脫位的重要措施。臥位應采取患側臥位，使患側上肢能負荷體重。在平臥時應在肩后部墊枕頭，使肩關節(jié)向前突出。坐位患側上肢的前臂放置在胸前的平板上每天用Bobath握手上舉過頭，保持幾分鐘。立位健側手把患側上肢托起三角巾吊帶支持患側上肢肩關節(jié)半脫位的預防三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應用條件： Brunnstrom級：無論有無半脫位，均使用三角巾。 Brunnstrom級：肩關節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進行性加重時，擔心使用三角巾使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。 Brunnstrom 級：一般不使用三角巾。不過有下列情況時也可使用：已有明顯的半脫位，擔心半脫位加重或

16、產生繼發(fā)性損傷時。如不用三角巾，步行時出現(xiàn)疼痛。如不用三角巾，步行時難以保持平衡。肩關節(jié)半脫位的預防 患肢肩周肌張力增高，出現(xiàn)屈肌共同運動模式時，三角巾吊帶固定，可能會帶來以下幾個不良影響： 患側失認 助長強化屈肌痙攣模式 妨礙使用患側上肢來保持姿勢及支持。 在步行時，妨礙患側上肢的擺動及來自患側上肢的刺激引導。 妨礙靜脈、淋巴回流及局部循環(huán)受壓。肩手綜合征 肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或復雜性區(qū)域性疼痛綜合征I型（CRPS I型） 肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復期間病側上肢的手突然浮腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制。嚴重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應對肩手綜合

17、征給予足夠的重視，及早治療。病因 肩手綜合征的發(fā)病機理尚不清楚 可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、在壓迫下腕關節(jié)被牽拉并掌屈、過度牽拉，輸液時液體滲入手部組織內、手受到意外的小傷害等因素有關。臨床表現(xiàn) 三聯(lián)征三聯(lián)征感覺異常感覺異常自主神經(jīng)異常自主神經(jīng)異常運動功能異常運動功能異常根據(jù)臨床表現(xiàn)分三期 第一期 患手突然浮腫，且很快使運動范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側手的背部，包括掌指關節(jié)、拇指及其他4指。 皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠端的指間關節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關節(jié)及近端。 手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當手處于下垂狀態(tài)時。 水腫表面有微熱及

18、潮濕感。 指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。 第一期 第一期持續(xù)3-6個月，20是兩側性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療，?？煽刂破浒l(fā)展，且自然治愈。如不及時治療就很快轉入第二期。 第二期 手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙和手以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙和手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚濕的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存 病側手皮膚、肌肉明顯萎縮病側手皮膚、肌肉明顯萎縮, ,手掌呈爪形，手掌呈爪形，手指攣縮手指攣縮 x線可見病側手骨質疏松

19、樣變化線可見病側手骨質疏松樣變化 肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結合部出現(xiàn)堅硬隆起骨和腕骨結合部出現(xiàn)堅硬隆起第二期 第二期第二期平均持續(xù)約平均持續(xù)約3 36 6個月，預個月，預后不良，為了把障礙減少到最小程后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是必須的度，積極治療是必須的第三期 水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形形 手腕屈曲偏向尺側，背屈受限制，掌骨背側隆起手腕屈曲偏向尺側，背屈受限制，掌骨背側隆起固定無水

20、腫固定無水腫 前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠端及近端的指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，即使遠端及近端的指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范圍內，手掌呈扁平，能屈曲，也是在很小程度范圍內，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失消失第三期 第三期第三期是不可逆的終末階段病是不可逆的終末階段病側手成為完全廢用，成為終身殘疾側手成為完全廢用，成為終身殘疾一期 疼痛 水腫 溫熱 毛發(fā)/指甲過度生長二期 疼 痛 水腫明顯 皮 膚 冷三期 干 燥 皮 膚 冷 肌肉萎縮 攣 縮

21、X-ray關節(jié)周圍骨質疏松診斷標準 有害刺激或制動的原因 持續(xù)的疼痛、感覺異?；蛲从X過敏，疼痛與最初的刺激不相稱。 疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗異常。 排除其他能引起此程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。診斷方法 溫度測定 是簡單而非常重要的觀察項目 早期：受累肢體溫度增高 熱敏成像 兩側對比，患側高2 X線：骨質疏松，但不是診斷依據(jù)。診斷方法 發(fā)汗試驗 特異性94% 交感神經(jīng)診斷性阻滯 不是100% 不能用于診斷和排除標準。運動療法 盡早開始溫柔的主動、助動和被動活動。 主動、被動運動應應首先進行肩胛骨活動，之后可在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節(jié)活動。 患側上肢的被動運動可防治肩痛

22、，維持各個關節(jié)的活動度。 脫敏-用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域運動療法注意事項 不應練習使伸展的患側上肢的持重活動。 必須十分輕柔和無痛。 疼痛和水腫減輕后增加分量。理療 TENS 超聲刺激 冰水浸泡法 冷熱對比浴 蠟療 紅外線 微波 超短波 局部離子透入 冷療 有止痛、解痙及消腫的效果。用9.411.1的冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。疼痛處理TENS冷熱對比浴支具使用使用靜態(tài)夾板-白天疼痛處理靜態(tài)夾板 夜間水腫的處理 壓力治療 壓力手套 間斷氣壓 向心纏繞 主動關節(jié)活動 按摩 抬高壓力手套間斷氣壓藥物 藥物皮質激素抗驚厥藥三環(huán)類抗抑郁劑麻醉劑降鈣素Calcitonin鈣通道阻滯劑藥物

23、皮質類固醇大劑量開始、然后迅速減量。可的松：200mg/d，310天后，逐漸減量強的松：30mg/d，不超過12周神經(jīng)阻滯 類固醇制劑 可口服或肩關節(jié)腔及腱鞘注射。對肩痛有較好的效果，可減輕局部的炎癥反應。藥物 平滑肌松弛劑 灰黃霉素（2mg/d），副作用大。 -腎上腺素受體激動劑和拮抗劑 可樂定： 中樞2受體激動劑，降低交感輸出和舒張血管。硬膜外注射、皮膚涂抹 哌唑嗪、酚芐明： 1受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 硝苯地平，效果不確切。藥物 降鈣素 改善骨質疏松、鎮(zhèn)痛效應 碳降鈣素40u/d肌注，連用210個月無不良反應。 鼻腔內用藥 抗抑郁藥 抗驚厥藥：苯妥英鈉、加巴噴?。ú涣挤磻停?減輕痛覺過

24、敏、感覺異常及皮膚與軟組織的變化。 局部用藥： 辣椒辣素、可樂定、硝酸甘油軟膏和二甲亞楓霜交感神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯 星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對早期肩手綜合征非常有效，可使肩疼痛及手腫脹減輕或消失，但對后期患者效果欠佳。 高位胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術對部分患者有效。推薦治療方案 治療原則： 心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛。 從無創(chuàng)到有創(chuàng) 從低侵入到高侵入 所有患者都應考慮應用加巴噴丁，而口服藥物如類固醇、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、其他抗驚厥藥和局部用藥作為輔助治療選擇性應用。肩手綜合征的預防1.保持正確的姿勢，特別是患側上肢的位置。2.患肢負重訓練時，控制訓練強度及持續(xù)時間。3.盡可能地不用患側手背靜脈輸液

25、，應提倡鎖骨下靜脈輸液。4.必須防止對患側手的任何外傷。104肌腱袖（肩袖）肌腱袖（肩袖） 岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞在肩關節(jié)岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞在肩關節(jié)的上、后、前方，并與肩關節(jié)囊愈著稱為肌腱袖，對肩關節(jié)起穩(wěn)定作用的上、后、前方，并與肩關節(jié)囊愈著稱為肌腱袖，對肩關節(jié)起穩(wěn)定作用。 前面觀前面觀 后面觀后面觀肩胛下肌肩胛下肌岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌小圓肌小圓肌1051、肩袖損傷：撞擊和肩袖撕、肩袖損傷：撞擊和肩袖撕裂裂肩袖損傷又稱肩關節(jié)撞擊綜合癥；肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型；肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂；106肩袖損傷的表現(xiàn) 1、肩

26、關節(jié)疼痛，夜間加重，疼痛分布在肩前方及三角肌區(qū),疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關。 2、肩關節(jié)活動受限,上舉外展無力或不能外展。 3、岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，肩峰前下方與大結節(jié)之間的間隙壓痛。 4、疼痛弧征陽性,患臂外展上舉60120范圍疼痛加重。 5、撞擊試驗:肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛。 107肩袖損傷的診斷及鑒別診斷 1、臨床表現(xiàn)：多見于40歲以上的老年人，年輕人常為嚴重損傷引起；主要癥狀是肩頂部突然劇痛，夜間疼痛加重。局部體征：觸痛、彈響、肌萎縮、隆起或凹陷。 2、封閉試驗鑒別撕裂程度：于痛點注射1%利多卡因10ml，上臂可無痛外展150-160并能維持此姿勢者，可能撕裂不大；如

27、疼痛，不能外展，說明撕裂較大，需手術治療。 3、鑒別診斷：頸椎??；肩關節(jié)周圍炎；岡上肌腱炎；胸廓出口綜合癥。 4、影像學檢查：X線、造影、MRI、超聲檢查。108肩袖損傷的治療 1、治療方法：手法治療；上舉位牽引治療（肩上舉150-155）； 2、手術治療： （1）非手術治療3周無效者；（2）肩袖撕裂1030mm的破損可在關節(jié)鏡下手術,大的和巨大的肩袖撕裂, 應開放手術修復。109肩袖損傷的康復治療 康復訓練的基礎是重建正常的肌肉平衡和肩關節(jié)肩胛骨周圍的力偶，保證整個運動鏈的增強。重點練習三組肌肉： 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置

28、的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌110肩關節(jié)不穩(wěn) 肩關節(jié)不穩(wěn)有兩種：半脫位和脫位。111肩關節(jié)半脫位的特征 通常指盂肱關節(jié)半脫位肩關節(jié)半脫位，又稱不整齊肩，有以下特征：1、肩峰下可觸及凹陷；2、肩胛骨下角的位置比健側低；3、病側呈翼狀肩；4、肩部疼痛，活動受限。112肩關節(jié)半脫位 肩關節(jié)半脫位多發(fā)生于腦卒中的早期，尤其是整個上肢處于弛緩性癱瘓時，開始站或坐時，常由于重力的作用而發(fā)生。 調整肩胛帶各結構的穩(wěn)定性以改善肱骨的相對外展幅度對半脫位的預防和治療至關重要。113肩關節(jié)半脫位的預防（一）1 、矯正肩胛骨的姿勢 良肢位擺放：仰臥位，患側肩胛帶前伸，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)和手指伸展；患側

29、臥位，患側肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健側臥位時，患側肩和上肢充分前伸，肘關節(jié)伸展；坐位時，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時，治療師應對患肢充分保護，避免自然下垂。 向患側翻身：抵抗肩胛骨后縮。 Bobath式握手：雙上肢伸展充分上舉，多次反復進行，臥位、坐位均可。 活動肩胛帶：讓肩胛骨向上、外、前活動。 114肩關節(jié)半脫位的預防（二） 2 、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增加。快速刺激：在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠做快速摩擦或以冰塊刺激?；紓蓉撝兀鹤?，患側肘關

30、節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，軀體向患側傾斜。關節(jié)擠壓：健側臥位，患側肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸，治療師一手放在肘關節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸，向肩關節(jié)處施加壓力。115肩關節(jié)半脫位的預防（三） 3 、肩關節(jié)無痛范圍被動ROM肩胛-胸廓關節(jié)運動：治療師一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動地完成各個方向運動。肩關節(jié)屈曲、外展運動：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱關節(jié)與肩胛-胸廓關節(jié)2 ：1的運動比例向前上方運動。116肩關節(jié)脫位和分類肩關節(jié)脫位和分類 （一） 分為前脫位和后脫位分為前脫位和后脫位 前脫位又分為前脫位又分為喙突下脫位喙突下脫

31、位 （多見）（多見）盂下脫位盂下脫位鎖骨下脫位鎖骨下脫位117肩關節(jié)脫位分類（二） 后脫位：肩峰下脫位、盂下脫位、岡下脫后脫位：肩峰下脫位、盂下脫位、岡下脫位。位。 盂下脫位盂下脫位 盂上脫位盂上脫位118肩關節(jié)前脫位機制 間接暴力：上肢外展、外旋，肩關節(jié)前方間接暴力：上肢外展、外旋，肩關節(jié)前方關節(jié)囊破裂。關節(jié)囊破裂。 直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞擊直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞擊于硬物上。于硬物上。119肩關節(jié)脫位的診斷 有外傷病史 臨床表現(xiàn) 患處疼痛、腫脹 方肩畸形 肩胛盂處有空虛感 Dugas征陽性：肘部貼于胸前時手掌不能同時接觸對側肩部 X線檢查 脫位的類型 有無合并骨折12

32、0肩關節(jié)脫位的治療 復位肩關節(jié)脫位：1、Hippocrates法（手拉足蹬法）2、牽引回旋法 前臂懸吊3周：三角巾懸吊，肘關節(jié)屈曲90，腋窩處墊棉墊。固定3周，有肱骨大結節(jié)骨折者應延長12 周， 搭肩位胸肱繃帶固定。功能訓練貫穿肩關節(jié)固定始終的。121肩關節(jié)脫位脫位復位122肩關節(jié)脫位的治療 固定固定三角巾懸吊或三角巾懸吊或搭肩位胸肱繃帶搭肩位胸肱繃帶固定固定3周，合并周，合并大結節(jié)骨折者固大結節(jié)骨折者固定定45周。周。 123肩關節(jié)脫位的治療 功能鍛煉功能鍛煉固定期間手、腕部活動，解除固定后，固定期間手、腕部活動，解除固定后，肩、肘關節(jié)功能活動，可行理療和體療。肩、肘關節(jié)功能活動，可行理療和

33、體療。 124滑囊炎或者肌腱炎滑囊炎或者肌腱炎 常見的疾?。撼Ｒ姷募膊。?岡上肌腱炎 岡下肌肌腱炎 肩峰下滑膜炎 肱二頭肌長頭肌腱炎 125岡上肌腱炎 多發(fā)生50-60歲中老年人；多有勞損或外傷或感受風寒濕邪病史；肩外側疼痛，肱骨大結節(jié)處或肩峰下壓痛；肩關節(jié)除外展外，其余多不受限制，肩關節(jié)外展60-120時可引起疼痛，上舉疼痛緩解。60-120的疼痛弧時主要特點。126岡下肌肌腱炎 岡下窩及肱骨大結節(jié)處脹痛，上臂上舉不完全，手后伸摸背困難。127肩峰下滑膜炎 又稱“三角肌下滑膜炎”：是以肩外側面疼痛、上臂外展外旋時疼痛的一種滑膜水腫增厚的無菌性炎癥。 主要癥狀：肩部疼痛、肌肉僵直和肩關節(jié)活動受

34、限。多為青年，曾有外傷史。 治療：多數(shù)自愈，解除疼痛和預防肩關節(jié)功能運動障礙；神經(jīng)阻滯、物理治療和體育療法。128肱二頭肌長頭肌腱炎 多因肌腱長期磨損或外傷引起，以肩前部肱二頭肌長頭腱附近疼痛，并向肱二頭肌及肘前放射。 診斷：急性用力不當或慢性勞損史，肩部肱二頭肌結節(jié)間溝疼痛，Yergason陽性（是診斷本病主要依據(jù)，即抗阻力屈肘及前臂旋后時，在肱二頭肌長頭處出現(xiàn)劇烈疼痛）。 治療：手法治療、藥物治療、物理治療、針刀治療、功能訓練、手術治療。129關節(jié)炎 骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎和關節(jié)囊與肩袖的嚴重撕裂一樣，可導致肩關節(jié)和周圍組織的損壞。骨關節(jié)炎是關節(jié)表面的軟骨退化磨損。風濕性關節(jié)炎是滑膜的慢性

35、炎癥，最終導致關節(jié)內破壞，包括關節(jié)軟骨的破壞。130鎖骨骨折和肩鎖關節(jié)脫位鎖骨骨折和肩鎖關節(jié)脫位 經(jīng)常發(fā)生在小孩以及一側肩膀摔倒著地的人。 大多數(shù)這種損傷可以通過懸吊固定和小夾板固定等非手術方法治療。 嚴重的移位骨折或者肩鎖關節(jié)脫位者需要手術治療。131肱骨頭骨折肱骨頭骨折 經(jīng)常在手臂伸展位摔倒發(fā)生，尤其容易發(fā)生于骨質疏松的老年人。如果是粉碎性骨折或者移位骨折，需要外科手術或行人工關節(jié)置換。132肩關節(jié)置換 肩關節(jié)置換一般推薦病人在肩關節(jié)疼痛和活動度減小時采用。這種治療可以是肱骨頭的置換，也可以是整個關節(jié)的置換。133肩部撞擊癥肩部撞擊癥 又稱肩峰下疼痛弧綜合癥又稱肩峰下疼痛弧綜合癥：是肩關節(jié)在外展到一定范圍時，肩峰下間隙內結構與喙肩弓之間反復摩擦、碰撞產生的一種慢性肩部疼痛綜合癥。主要發(fā)生在肩外展60-120，包括肩峰下滑膜炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱斷裂、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭腱斷裂。 臨床表現(xiàn)：前方疼痛；肩部活動減弱；疼痛弧征陽性；撞擊試驗：用手壓迫患側肩胛骨，使患臂上舉，肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊