清創(chuàng)方法及分類之歐陽科創(chuàng)編

1、歐陽科創(chuàng)編2021.02.05外科創(chuàng)口，包括各種化 學(xué).物理.機械.生物損 傷因素或者手術(shù)引起的傷 口，按照時限可以分為急 性和慢性創(chuàng)口；按照有無 感染可以分為感染性和非 感染性創(chuàng)口。創(chuàng)的處理 對創(chuàng)的煎合過程至關(guān)重 要。清創(chuàng)是創(chuàng)處理的重 要內(nèi)容，而清創(chuàng)術(shù)的基本 觀點也經(jīng)歷了 一個變遷過 程。傳統(tǒng)上認(rèn)為，“徹底清 創(chuàng).開放引流”是清創(chuàng)術(shù)所 遵循的主要原則。后來隨 著清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，清創(chuàng) 的定義成為“徹底清除失去 活性或壞死的組織及異 物，直至暴露新鮮組織為 止二但從上世紀(jì)90年代 以來，隨著對影響創(chuàng)煎 合的細(xì)胞和分子機制認(rèn)識 的深入，以及“創(chuàng)面床，'概 念的深入，清創(chuàng)的目的成 為加速創(chuàng)煎

2、合、或是為 了其他措施發(fā)揮療效而采 取的系統(tǒng)的處理方法，即 創(chuàng)面床準(zhǔn)備(wound bed preparation)的過程。創(chuàng)面床準(zhǔn)備是2003年以來提出的新概念，定義為通過糾正 可能延遲愈合的全身與局部因素，從而促進(jìn)傷口愈合的方 法。創(chuàng)面床準(zhǔn)備的概念已經(jīng)成為傷口處理的一種系統(tǒng)方 法，創(chuàng)面床準(zhǔn)備的原則包括：組織的處理(tissue, T),感染 或炎癥反應(yīng)的控制(infection/inflammation, I)，濕度平衡的 維持(moisture, M)和促進(jìn)傷口邊緣收縮和上皮形成(edge, E),簡稱TIME原則。傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)是指清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，切 除壞死組織，使之變?yōu)?/p>

3、清潔的創(chuàng)口，從而有利于創(chuàng)口愈 合。新的清創(chuàng)術(shù)概念不僅包括去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞 性負(fù)荷，還強調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤的易于愈合的環(huán) 境，以及去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。根據(jù) TIME原則，清創(chuàng)術(shù)清除失去活力的組織，抑制炎癥或感 染，去除多余水分，刺激創(chuàng)緣連接。1、各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點和難點：(1) 外科手術(shù)清創(chuàng)(surgical debridement)外科手術(shù)清創(chuàng)術(shù)是指用手術(shù)的方式清除壞死組織，這是最 快的清創(chuàng)方式，常用于有大量壞死組織的創(chuàng)面或感染創(chuàng) 面。其優(yōu)點是清創(chuàng)快而徹底，缺點：創(chuàng)傷較大，特別是深 度創(chuàng)口，實施手術(shù)清創(chuàng)后組織大范圍缺損，病情危重、合 并癥較多者常不能耐

4、受；常常需要全身麻醉；可能損傷有 活性的組織；有出血可能。難點是需正確判斷創(chuàng)口上的靜 歐陽科創(chuàng)編2021.02.05歐陽科創(chuàng)編2021.02.05止細(xì)胞是否已被去除和創(chuàng)口的愈合能力。根據(jù)愈合能力分 類，創(chuàng)口有3種類型：可愈合創(chuàng)口、靜止創(chuàng)口、不可愈合 創(chuàng)口?？捎蟿?chuàng)口有充分的血供，而不可愈合創(chuàng)口則無， 靜止創(chuàng)口雖有血供和愈合能力，但仍然存在影響創(chuàng)口愈合 的因素如病人營養(yǎng)狀態(tài)差、血糖控制不穩(wěn)定、貧血等等。 對靜止創(chuàng)口和不可愈合創(chuàng)口而言，積極的手術(shù)清創(chuàng)是禁 忌O(2) 自溶清創(chuàng)(autolytic debridement)自溶清創(chuàng)術(shù)是在濕性愈合理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的新型清創(chuàng)技 術(shù)，其原理是使用水活性敷料濕

5、敷于傷口，通過軟化、水 解、自溶過程，去除失活或壞死組織，達(dá)到清創(chuàng)目的。常 用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料。這是一種自然 的、選擇性高的清創(chuàng)方式，它的作用在封閉環(huán)境中能得到 加強。很多人對封閉敷料缺乏認(rèn)識，誤以為所產(chǎn)生的濕潤 環(huán)境會增加感染。而大量臨床研究證明與傳統(tǒng)敷料相比， 使用封閉敷料治療創(chuàng)傷感染的可能性較小。理由：能相對 隔絕外來細(xì)菌，增加中性粒細(xì)胞的數(shù)量，聚集滲液中的抗 菌成分，減少閉合創(chuàng)口的壞死組織。與干燥的創(chuàng)面環(huán)境相 比，保持一個濕潤的創(chuàng)口環(huán)境能使創(chuàng)口愈合的速度提高 50%o非封閉式的干燥創(chuàng)面會產(chǎn)生堅硬的痂皮，導(dǎo)致其下方 的膠原基質(zhì)以及創(chuàng)口周圍組織干燥。為了促使表皮再生， 角質(zhì)

6、細(xì)胞被迫處于痂皮和干燥的基質(zhì)之下，因為它們只在 能提供營養(yǎng)的活性組織上遷移，這個過程需要大量的能量 和時間。相反，濕潤的創(chuàng)口環(huán)境使角質(zhì)細(xì)胞更容易遷移、 基質(zhì)更容易形成，并具有其他使創(chuàng)面容易愈合的條件。另 外濕潤的創(chuàng)口環(huán)境還能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)過程。在臨床上， 對于急性創(chuàng)傷，應(yīng)用封閉式敷料創(chuàng)造濕潤的創(chuàng)面環(huán)境能促 進(jìn)上皮生長，減少傷口疼痛，減少纖維化，降低感染率， 減少傷口疤痕。對于慢性創(chuàng)傷，該方式能促進(jìn)肉芽組織生 長，減少疼痛。其優(yōu)點在于對組織幾乎無創(chuàng)傷，無明顯副 作用，特別適用于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜患者。但缺點是清 創(chuàng)周期長，自溶過程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要特殊 的皮膚保護(hù)措施。不適用于感染性創(chuàng)

7、面及非常深、需要填 塞的創(chuàng)面。當(dāng)有膿性滲出、異常氣味、炎癥或疼痛增加時 需停止，否則可能引起創(chuàng)面感染加重或?qū)е聰⊙Y。難點 在于對創(chuàng)口微環(huán)境的評估、感染的控制等。(3) 酶解清創(chuàng)(enzymatic autolysis debridement)酶解清創(chuàng)又稱化學(xué)清創(chuàng)，是在自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的。 通常創(chuàng)口愈合需經(jīng)歷一系列過程：凝血、炎性改變、纖 溶、創(chuàng)面收縮、纖維化、血管生成、重塑、上皮生成。在 創(chuàng)面愈合的最初階段，自溶清創(chuàng)術(shù)是通過嗜中性粒細(xì)胞酶 的作用實現(xiàn)的，包括彈性蛋白酶、膠原蛋白酶、髓過氧物 酶、酸性水解酶以及溶酶體。部分蛋白酶抑制劑也被釋 放，作用是限制蛋白酶活動、減少對創(chuàng)口有活性組織的

8、潛在損害。膠原蛋白酶是一種金屬蛋白酶，由角質(zhì)細(xì)胞、真 皮纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生。膠原蛋白酶能 在生物體內(nèi)分解膠原，它存在于創(chuàng)口愈合的多個階段。初 級階段：協(xié)助清除血凝塊；后期階段：協(xié)助傷口重塑。各 種蛋白酶如果過量會對創(chuàng)口愈合產(chǎn)生不利影響，其原因在 于分解上皮細(xì)胞遷移所必需的細(xì)胞外基質(zhì)。蛋白酶在細(xì)胞 遷移過程中發(fā)揮重要作用，膠原蛋白酶、彈性蛋白酶、胰 蛋白酶分解細(xì)胞橋粒及半橋粒，使纖維母細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜分離，并遷移至創(chuàng)面。纖溶酶發(fā)揮同樣的作用促 使內(nèi)皮細(xì)胞遷移。當(dāng)?shù)鞍酌敢种苿┽尫藕蟮鞍酌甘Щ?，遷 移就終止了。蛋白酶抑制劑中的一種金屬蛋白酶抑制 劑在完整皮膚中的作用于膠原蛋白酶

9、相平衡，它能夠阻止 不恰當(dāng)?shù)募?xì)胞分離與遷移。蛋白酶抑制劑能使愈合作用局 限于創(chuàng)口。細(xì)菌通過產(chǎn)生蛋白水解酶對創(chuàng)傷愈合產(chǎn)生影 響，如透明質(zhì)酸酶，它能清除壞死組織并激活中性粒細(xì)胞 釋放其他蛋白酶。一些研究表明，假設(shè)細(xì)菌對創(chuàng)口愈合有 積極作用，局部清洗劑可能抑制壞死碎片的清除并延長愈 合時間。酶解清創(chuàng)的優(yōu)點在于容易操作、無明顯痛苦和副作用，缺點在于酶制劑成本高，國外僅用于疑難復(fù)雜傷口 處理，國內(nèi)開展極少。難點與自溶清創(chuàng)類似。(4) 生物清創(chuàng)(biodebridement or larval debridement) 生物清創(chuàng)又稱幼蟲清創(chuàng)，是一種古老的清創(chuàng)方式，使用蛆 清除創(chuàng)面的壞死組織，這種方式的優(yōu)點

10、是快速、有選擇 性、耐受性好、提高組織的氧化作用。一些新的臨床實驗 表明該方式能用于治療糖尿病足潰瘍以及褥瘡。很多研究 發(fā)現(xiàn)蛆療具有去除壞死組織、清除細(xì)菌、縮小創(chuàng)面、促進(jìn) 愈合、無痛的優(yōu)點，但該方法不適于凝血功能異常、對蛆 過敏的病人，也不適于較深的隧道創(chuàng)口。目前，在美國大 的教學(xué)醫(yī)院里有部分正在開展，而國內(nèi)已極少開展。(5) 機械清創(chuàng)(mechanical debridement)機械清創(chuàng)又稱物理清創(chuàng)。有多種方式：敷料法、水療法、 沖洗法、聚糖酊法。盡管這些方法都是常規(guī)使用，但很少 有隨機實驗研究。機械清創(chuàng)的優(yōu)點是清除壞死組織比其他 方法快，缺點是疼痛和非選擇性，同時去除壞死組織和有 活力的

11、組織。機械清創(chuàng)術(shù)通常用于較大的、滲出嚴(yán)重的創(chuàng) 口，對于較小的創(chuàng)口潤濕痂皮后再清除同樣有效。敷料法濕潤的紗布覆蓋在創(chuàng)面上然后使之變干，壞死碎片植入紗 布，當(dāng)紗布移除時壞死組織也被清除。這種清創(chuàng)方式會很 疼痛，所以需要充分鎮(zhèn)痛。對于干凈、有肉芽組織生長的 創(chuàng)面，應(yīng)用該方法會損傷肉芽組織及新生上皮細(xì)胞。水療法和沖洗法 是指用鹽水或清洗劑以渦流或沖洗方法清潔創(chuàng)面。創(chuàng)口沖 洗是指用一些設(shè)備提供低、中、高壓力的持續(xù)或脈沖式液 體沖洗。低壓力沖洗效果可能較差，高壓力可能損傷正常 有活性的組織。脈沖式灌洗是水療法的一種，是指運用加壓的、脈沖式液 體去沖洗并清潔創(chuàng)口，創(chuàng)口的清潔碎片及沖洗液被吸去。 些學(xué)者認(rèn)為吸

12、引的過程能夠刺激肉芽組織的形成。聚糖酹治療聚糖酹是右旋糖酊的一種高分子衍生物，為直徑0.1- 0.3mm的不溶于水的球體。它是右旋糖酊通過表氯醇交聯(lián) 的聚合體，這種結(jié)構(gòu)具有很強的親水性及吸收能力。1克的 聚糖酹能夠吸收高達(dá)4克的液體。聚糖酹能吸收滲出液、 細(xì)菌以及其他碎片。缺點：使用較困難，清除過程痛苦。 聚糖酊聯(lián)合碘劑會在抗感染藥物章節(jié)討論。負(fù)壓療法(NPWT)近10年來負(fù)壓療法逐漸得到廣泛應(yīng)用，是指對創(chuàng)面進(jìn)行連 續(xù)或間斷地負(fù)壓吸引，通常認(rèn)為該方法促進(jìn)創(chuàng)口愈合的機 制有：減輕間質(zhì)水腫；改善局部循環(huán)；清除過多的傷口滲 液；促進(jìn)纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞的增 生；吸引創(chuàng)口周圍的細(xì)胞向中

13、心遷移；減少細(xì)菌數(shù)量。(6) 聯(lián)合清創(chuàng)(combined debridement)其要點是將上述清創(chuàng)方法聯(lián)合使用，形成優(yōu)勢互補，從而 達(dá)到加速清創(chuàng)過程、改善效果的目的。2、清創(chuàng)方法的選擇清創(chuàng)方法的選擇是創(chuàng)口處理的難點。選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法 需根據(jù)患者的適應(yīng)證、耐受性及其主觀意愿、清創(chuàng)方法的 優(yōu)缺點及其作用特點綜合考慮。每種清創(chuàng)方法都有其優(yōu)缺 點、適應(yīng)證和操作風(fēng)險，建議使用聯(lián)合清創(chuàng)，以確保安全 有效，減少操作風(fēng)險和并發(fā)癥。其目的是有效清創(chuàng)、降低 風(fēng)險、促進(jìn)愈合。3、消毒劑的選擇消毒劑是為了減少創(chuàng)口細(xì)菌載量和感染率的制劑。一些商 業(yè)可用產(chǎn)品具有清潔及抗菌功效，在創(chuàng)傷患者的使用已有 幾十年的歷史，但從

14、80年代初期部分臨床工作者開始質(zhì)疑 它們的安全性。部分制劑包括聚維酮碘、次氯酸鈉溶液、 雙氧水、乙酸等都具有細(xì)胞毒性，大部分是體外試驗進(jìn)行 的。隨著對這些消毒劑使用的質(zhì)疑，它們逐漸淡出人們視 線。最新的數(shù)據(jù)顯示，否定這些制劑在創(chuàng)面的使用是沒有根據(jù) 的。許多證明有細(xì)胞毒性的體外試驗是將消毒劑加入單層 培養(yǎng)的細(xì)胞中，因此這種方式不能完全評估發(fā)生在體內(nèi)的 情況。例如:1、缺乏血液的緩沖能力、暴露于高濃度的氧 氣中，這顯然與正常的創(chuàng)面環(huán)境不同；2、從一個研究特定 種類的消毒劑在特定創(chuàng)傷中作用的臨床試驗中得出結(jié)論， 隨意地將結(jié)論推廣到包括所有制劑及所有創(chuàng)口上。實際 上，一些體內(nèi)試驗表明某些消毒劑對動物及

15、人體沒有毒 性，毒性的強弱跟制劑種類及濃度相關(guān)。臨床實踐表明， 清創(chuàng)術(shù)中選擇合適的消毒劑有助于創(chuàng)口愈合。各種消毒劑 中，過氧化氫溶液是一種含氧劑，利用新生氧可清除組織 淺層的污物和組織碎屑，且尚有止血和逆轉(zhuǎn)急性炎癥的作 用。目前臨床上最常使用的消毒劑是各種含碘的物質(zhì)如聚 維酮碘等，消毒效果佳，沒有明顯的細(xì)胞毒副作用。4、抗生素的應(yīng)用目前很多單位在清創(chuàng)時常規(guī)應(yīng)用抗生素。其實不是所有的 創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)后都需要應(yīng)用抗生素，雖然清創(chuàng)術(shù)后有一定的 感染率，但是如果創(chuàng)口感染不嚴(yán)重，處理較及時，清創(chuàng)及 沖洗充分，術(shù)后早期可以不用抗生素。但是如果有明確的 創(chuàng)面感染，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、膿性滲出（多見于 急性創(chuàng)口）；或同時出現(xiàn)愈合延遲、分泌物增多、氣味發(fā) 臭、創(chuàng)面擴大等（多見于慢性創(chuàng)口），建議根據(jù)藥敏試驗 選擇抗生素。5、總結(jié)清創(chuàng)術(shù)廣泛用于創(chuàng)面處理，清除妨礙創(chuàng)口愈合的因素。清 創(chuàng)術(shù)需滿足四個原則:清除壞死組織