綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障構(gòu)架的制度分析

1、綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障構(gòu)架的制度分析摘 要：農(nóng)村醫(yī)療保障，作為農(nóng)村社會(huì)保障的主要組成部分，必然面臨衛(wèi)生防疫、健康保健、 疾病診治等多方面需求。 綜觀我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演進(jìn)以及國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)建的成功經(jīng)驗(yàn)不難發(fā)現(xiàn)， 以病癥診治為主體， 以預(yù)防保健、醫(yī)療救助、 醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療等為補(bǔ)充的綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，有著層次分明、功能完備、適應(yīng)性與可持續(xù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，理應(yīng)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)建的目標(biāo)和典范。關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療保障，醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助，社區(qū)醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度自產(chǎn)生以來，先后走過 20 世紀(jì) 70 年代的輝煌、 20年代的衰退和 80 年代的重建失敗，如今又進(jìn)入了新型農(nóng)村

2、合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)與普及階段。 縱觀其興衰發(fā)展的歷程， 不難看出， 其制度體系設(shè)計(jì)的合理程度與功能完善程度是決定其適用性與可持續(xù)性的關(guān)鍵。 尤其是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的區(qū)域不平衡性發(fā)展、農(nóng)民收入水平的分化以及醫(yī)療科技的快速發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，不僅直接影響到農(nóng)村醫(yī)療的供求， 還直接影響著新形勢(shì)下農(nóng)村醫(yī)療保障的制度構(gòu)架和持續(xù)性發(fā)展問題。 因此，如何看待新形勢(shì)下的農(nóng)村醫(yī)保問題、 如何構(gòu)建新形勢(shì)下的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系， 不僅僅是一個(gè)試點(diǎn)、 總結(jié)和推廣的問題， 更應(yīng)該是一個(gè)綜合性的社會(huì)治理與可持續(xù)發(fā)展問題。一、國(guó)內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障演進(jìn)的制度結(jié)構(gòu)與功能分析（一）初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療的“三位一體”均衡制初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療

3、可以概括為“衛(wèi)生防疫 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療”三位一體均衡制。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早可以追溯到 1938 年的“保健藥社”和“衛(wèi)生合作社”。山西省高平縣米山鄉(xiāng)于 1955 年初建立的醫(yī)療保健，成為我國(guó)歷史上第一個(gè)正式確立的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到 1976 年，全國(guó)農(nóng)村約有 90%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療制度，達(dá)到了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鼎盛時(shí)期。 1976 年之后，農(nóng)村合作醫(yī)療組織逐步解體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到 1989 年，全國(guó)繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)行合作醫(yī)療的行政村已降至全國(guó)總數(shù)的 %，跌入了農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的低谷時(shí)期。初級(jí)合作醫(yī)療的基本做法有如下幾個(gè)基本特征： 第一，以人民公社為統(tǒng)籌、以各生產(chǎn)大隊(duì)為單位建立并實(shí)施

4、“合作醫(yī)療制度”； 第二，在公社所在地設(shè)立公社衛(wèi)生所，在各生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)立大隊(duì)衛(wèi)生室， 公社衛(wèi)生所設(shè)有完備的門診、 住院科室及醫(yī)護(hù)人員， 負(fù)責(zé)全公社的醫(yī)療和防御工作， 村衛(wèi)生室配備簡(jiǎn)易的醫(yī)療設(shè)施和“赤腳醫(yī)生”， 主要負(fù)責(zé)本大隊(duì)的簡(jiǎn)易病癥診治和預(yù)防工作； 第三，公社社員以戶為單位參加合作醫(yī)療， 公社衛(wèi)生所以戶為單位發(fā)放合作醫(yī)療證， 憑證就診；社員每人每年需交納一定的保健費(fèi)， 連同生產(chǎn)大隊(duì)提取的公益金部分于頭年的年終分配前統(tǒng)一扣除，然后及時(shí)上繳給公社信用社；對(duì)于五保戶、貧困戶，交納合作醫(yī)療費(fèi)用有困難的， 可由生產(chǎn)大隊(duì)在公益金中給予救濟(jì)； 第四，合作醫(yī)療費(fèi)由公社信用社設(shè)立專賬統(tǒng)一管理， 公社信用社負(fù)有對(duì)

5、合作醫(yī)療費(fèi)的收繳、 管理、支付以及監(jiān)督公社衛(wèi)生所合理使用合作醫(yī)療費(fèi)的職能； 最后，合作醫(yī)療費(fèi)的使用遵循“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)余部分作為公共積累。初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和普及， 得益于“強(qiáng)制”參與和集體經(jīng)濟(jì)的全力支撐，使之具備了“廣覆蓋”和“籌資穩(wěn)定”的特性， 從而確保了合作醫(yī)療多項(xiàng)功能的順利開展，基本上囊括了衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救助和合作醫(yī)療三個(gè)層面，具有了基本的防疫、保健、救助、診治等多項(xiàng)醫(yī)療保障功能，共同構(gòu)成了具有簡(jiǎn)單“綜合”功能的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系， 并且初步構(gòu)建了農(nóng)村“三級(jí)衛(wèi)生防疫保健”。（二）單層次的農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第二次農(nóng)村合作醫(yī)療制度的單一性， 直接根源于醫(yī)療體制市場(chǎng)化

6、改革下的農(nóng)村“三級(jí)衛(wèi)生防疫保健”的解體， 在財(cái)力不豐的情況下， 直接導(dǎo)致了農(nóng)村“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”的難以開展， 因此，此時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系， 基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度構(gòu)架及其缺陷首先，對(duì)于病癥診治， 是當(dāng)前新農(nóng)合功能最強(qiáng)的一環(huán)， 這也是“自愿”與“合作”原則下， 市場(chǎng)機(jī)制發(fā)生作用的必然結(jié)果。 雖然受農(nóng)村合作醫(yī)療制度多年缺失、醫(yī)療設(shè)施陳舊、 醫(yī)務(wù)人員匱乏及醫(yī)療費(fèi)用高漲等的影響， 各地的新農(nóng)合制度構(gòu)建并不甚理想， 但毫無(wú)疑問， “病癥診治”仍舊是各地合作醫(yī)療制度最為重要的環(huán)節(jié)。其次，衛(wèi)生防疫是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療中最為薄弱的一環(huán)。

7、這也直接源于“自愿”原則下的“市場(chǎng)失靈”的結(jié)果。 在醫(yī)療保障基金并不豐厚的現(xiàn)實(shí)條件下， 醫(yī)療服務(wù)的天平必然傾向于病癥診治， 而具有“公共產(chǎn)品”性質(zhì)的衛(wèi)生防疫， 必然出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”的結(jié)果。 其實(shí)，自初級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療解體以后， 各地農(nóng)村的衛(wèi)生防疫工作就基本上處于“空白”狀態(tài)， 而當(dāng)前各地推行的新農(nóng)合制度基本沒有涵蓋防疫功能。最后，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療救助工作， 其本身就屬于政府轉(zhuǎn)移支付范疇， 新農(nóng)合制度的實(shí)施意見明確規(guī)定了醫(yī)療救助的重要性和開展要求， 但由于受當(dāng)?shù)卣?cái)力和現(xiàn)行籌資渠道的影響， 各地的醫(yī)療救助基金缺口較大， 而全國(guó)范圍內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療救助基金或調(diào)劑基金還沒有真正建立， 國(guó)家臨時(shí)救助基金規(guī)模又

8、很有限， 導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療救助功能并沒有得到充分發(fā)揮，貧困地區(qū)的情況就更加嚴(yán)峻。二、國(guó)外發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)架的經(jīng)驗(yàn)與啟示泰國(guó)和印度同為地處亞洲的發(fā)展中國(guó)家， 考察這些發(fā)展中國(guó)家發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障制度的做法，對(duì)建立符合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有一定借鑒意義。2. 印度的“全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃”和非正規(guī)產(chǎn)業(yè)的醫(yī)療保障制度。 印度政府自 1947 年獨(dú)立以來一直在致力構(gòu)建免費(fèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)有的印度農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個(gè)層面： 村衛(wèi)生中心、初級(jí)衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生中心、 地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)母嬰健康、 計(jì)劃生育和預(yù)防接種， 也發(fā)放一些非?；镜乃幤?；初級(jí)衛(wèi)生中心很像中國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，

9、 但是沒有病床， 較為嚴(yán)重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院； 社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國(guó)的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院， 其設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員配備相對(duì)較為齊全， 一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)來的無(wú)法處理的病人。3. 國(guó)外發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障制度對(duì)我國(guó)的啟示。綜觀國(guó)外發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障制度， 可以看出發(fā)展中國(guó)家在建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系時(shí)充分考慮了本國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)際，進(jìn)行了有益的探索，其中有諸多值得我國(guó)借鑒的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，至少應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面。其一，必須強(qiáng)調(diào)制度體系的功能完善性。 無(wú)論是泰國(guó)還是印度， 其農(nóng)村醫(yī)療保障體系基本都包括有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助、衛(wèi)生監(jiān)督和防疫保健功能，印度還引

10、進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，這樣既滿足了醫(yī)療保障的社會(huì)福利性要求，又能夠從防疫、保健、診治等多方面切實(shí)提高農(nóng)村居民的醫(yī)療質(zhì)量，最大限度地提高醫(yī)療保障服務(wù)的社會(huì)效益。其二，強(qiáng)調(diào)政府轉(zhuǎn)移支付下的普遍參與性。 “普遍參與”與“政府轉(zhuǎn)移支付”具有內(nèi)在的一致性。無(wú)論是泰國(guó)還是印度，都具有強(qiáng)制性普遍參與的特性，因?yàn)橹挥羞@樣才能有效調(diào)解“公平”與“效率”、“市場(chǎng)”與“政府”的矛盾。雖然財(cái)力不豐的印度政府在致力于提供免費(fèi)醫(yī)療的制度構(gòu)建中面臨很大困難， 但卻極大地提高了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平和農(nóng)民的生活質(zhì)量。最后，強(qiáng)調(diào)體系內(nèi)制度間的功能互補(bǔ)與協(xié)調(diào)。 應(yīng)當(dāng)看出， 完善的農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)該是一個(gè)完整體系， 由一系列功能

11、互補(bǔ)的制度構(gòu)成， 而不是一個(gè)獨(dú)立的單一制度，這就要求在構(gòu)建體系內(nèi)的各制度時(shí)， 既要注意制度間的功能互補(bǔ)性、 結(jié)構(gòu)層次性、主次輕重性，又要注重各制度在構(gòu)建時(shí)間上的先后順序和具體操作中的相互銜接， 以確保醫(yī)療保障制度體系的完整性、 可行性與可持續(xù)性。 恰如印度所推行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，正好滿足了印度農(nóng)村勞務(wù)分化的現(xiàn)實(shí)需求。三、綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障構(gòu)架的制度體系分析：多層次模式農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為社會(huì)保障制度的重要組成部分， 其社會(huì)福利性也就決定了其低水平的普惠特性， 不可能過多顧及個(gè)別或特殊個(gè)體的需求， 因此，要想最大限度地滿足農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障需求，單純依靠合作醫(yī)療制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。無(wú)論是國(guó)外還是中

12、國(guó)農(nóng)村自身的醫(yī)療保障制度， 都驗(yàn)證了單一層次的功能局限性、多層次的功能完善性與可持續(xù)性。 因此，有效構(gòu)建和推廣功能完善的農(nóng)村綜合性醫(yī)療保障體系， 將是有效解決農(nóng)村醫(yī)療保障需求、 造福農(nóng)村居民的根本舉措。（一）綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)層面醫(yī)療衛(wèi)生就其本質(zhì)而言， 具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性， 公共產(chǎn)品屬性層面是綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)層面。 在醫(yī)藥費(fèi)用和診療費(fèi)用高漲的就醫(yī)環(huán)境中，醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性問題， 不應(yīng)該僅僅是一個(gè)提高繳費(fèi)率、 控制補(bǔ)償支出的努力，更應(yīng)該看重的，恰恰應(yīng)該是如何控制發(fā)病率的問題。為此，非常有必要盡快恢復(fù)并加快發(fā)展農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督、健康保健等工作。1. 農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)

13、督和衛(wèi)生防疫。農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生防疫是控制發(fā)病率的主要手段，尤其是對(duì)于傳染病、 地方病的控制， 是改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)離城市， 再加之受農(nóng)村的自然生活條件和農(nóng)民的生活習(xí)慣影響，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)督功能和衛(wèi)生防疫服務(wù)， 對(duì)于控制病癥發(fā)生尤為重要。2. 健康保健。健康保健既是有效控制常見病、 流行病的重要手段， 又是有效杜絕家族病、生殖疾病的主要手段，還是抑制病癥復(fù)發(fā)和交叉反復(fù)的有效手段，并且，還能有效改良農(nóng)民的生活習(xí)慣、提高生活質(zhì)量。因此，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)針對(duì)農(nóng)村地區(qū)的生活與醫(yī)療現(xiàn)狀， 有針對(duì)性地開展健康保健服務(wù)， 當(dāng)前尤其應(yīng)該加大婦幼保健、生殖衛(wèi)生宣傳、健康教育等工

14、作。3. 農(nóng)村專項(xiàng)衛(wèi)生基金投入。 農(nóng)村專項(xiàng)衛(wèi)生基金投入是政府針對(duì)某些具有地域代表性的地方病癥和突發(fā)病的控制， 以及貧困落后地區(qū)公共衛(wèi)生設(shè)施構(gòu)建等方面的專項(xiàng)資金支出， 是國(guó)家快速改善地域性農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件的有效措施。 當(dāng)前的工作重點(diǎn)應(yīng)該是： 加強(qiáng)貧困地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)； 重點(diǎn)控制傳染病和地方??；嚴(yán)控農(nóng)村地區(qū)孕婦、產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率，降低兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率；加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)。（二）綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的主體層面合作醫(yī)療制度是綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的主體層面。 該層次就是通常認(rèn)為的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由政府進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和維護(hù)、 設(shè)立專門機(jī)構(gòu)非盈利性運(yùn)營(yíng)、面向廣大農(nóng)村居民、 多方出資的合作醫(yī)療制度

15、， 其基本原則就是“低水平、 廣覆蓋”，基本目標(biāo)就是將符合條件的農(nóng)村居民都納入保障范圍、 提供基本的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救治， 以確保農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)的可得性與可及性。因此，雖然我國(guó)當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度因?qū)嶋H經(jīng)濟(jì)原因而實(shí)行的是“自愿”原則， 但從醫(yī)療保障的福利特性和保險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制來看， 應(yīng)該推行”強(qiáng)制性”農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其基本功效應(yīng)該是： 規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)、 有效控制“因病致貧、 因病返貧”。（三）綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充層面綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充層面應(yīng)該包括面向特殊群體的相關(guān)制度。 隨著農(nóng)村的區(qū)域不平衡性進(jìn)一步發(fā)展和農(nóng)民收入水平的逐步分化， 農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的“低水平、廣覆蓋”必然

16、導(dǎo)致部分農(nóng)民的醫(yī)療保障需求偏離于農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平， 出現(xiàn)需求缺口， 從而也必然需要有其他的醫(yī)療保障供給方式作為補(bǔ)充。為此，農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度應(yīng)該從長(zhǎng)遠(yuǎn)、和諧的立場(chǎng)出發(fā)，從制度的構(gòu)建層面上，立足于與其他可能性醫(yī)療保障服務(wù)共存共發(fā)展的目標(biāo)， 構(gòu)建出真正面向農(nóng)村、造福農(nóng)村的具有廣泛兼容性的綜合性醫(yī)療保障制度。農(nóng)村醫(yī)療救助是整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的最低層次， 或稱為“保底性補(bǔ)充方式”，它是針對(duì)農(nóng)村低收入人群的一種特殊性補(bǔ)貼。 由于較低的收入水平， 這些人往往被排除在“合作”性質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療制度的保護(hù)之外。 大力發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助的基礎(chǔ)性作用， 既是構(gòu)筑農(nóng)村社會(huì)弱者的最后一道防線， 也是對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障

17、工作的重要補(bǔ)充。 為此，必須一方面增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的轉(zhuǎn)移支付， 另一方面在社會(huì)救助基金中專項(xiàng)設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療救助基金”： 一是對(duì)救助對(duì)象患大病時(shí)給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；二是資助其參加當(dāng)?shù)氐暮献麽t(yī)療制度。與農(nóng)村醫(yī)療救助相配套的是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，或稱為“保高性補(bǔ)充方式”，它包括兩部分，一是農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，二是社區(qū)性互助醫(yī)療保障。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的開發(fā)， 既是一種有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)， 又是一種有益的保障補(bǔ)充。首先，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“盈利性”運(yùn)營(yíng)特色， 決定了其挑選的客戶只能是具有較高收入的農(nóng)村居民， 而這一階層因其較高的醫(yī)療保障需求恰恰成為合作醫(yī)療所無(wú)法滿足的人群；其次，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)所推出的諸如重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，在有效填補(bǔ)農(nóng)村合作醫(yī)療制度功能缺失的同時(shí)， 不僅會(huì)對(duì)合作醫(yī)療制度的“參合率”構(gòu)成有力的競(jìng)爭(zhēng)， 而且會(huì)增加農(nóng)村居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保障的意識(shí)和積極性，從而達(dá)到“雙贏”的效果。 社區(qū)性互助醫(yī)療保障制度是一種自發(fā)的醫(yī)療互助保障，一般是具有相似工作背景或生活環(huán)境的人群， 為了應(yīng)對(duì)共同的醫(yī)療病癥，而自發(fā)出資產(chǎn)生的一種醫(yī)療保障制度，有點(diǎn)類似于歐洲的“唐提式聯(lián)合養(yǎng)老金”，更多的見于印度的“非正規(guī)產(chǎn)業(yè)”醫(yī)療保障制度。 該制度可以自我組織和管理，也可以集資購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)， 但其共同的目的就是為了補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償方面的不足。 該制