四肢痛的超聲檢查

1、四肢痛的超聲檢查對于兒童患者，骨骼肌肉系統(tǒng)的超聲檢查有著優(yōu)于其它方法的獨(dú)特優(yōu)勢。本文回顧了超聲在評價四肢疼痛的用途，包括涉及四肢的創(chuàng)傷、感染、炎癥和發(fā)育性疾病。骨骼肌肉系統(tǒng)超聲檢查在兒科最常見的應(yīng)用是評價髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，超聲在兒童骨骼肌肉系統(tǒng)中的潛在應(yīng)用價值還遠(yuǎn)未發(fā)掘。一般從圖象質(zhì)量、有無放射性、費(fèi)用等因素全面考慮，來選擇對患者最佳的影像學(xué)方法。盡管MR無放射性，對軟組織和骨髓水腫成像極佳，但費(fèi)用高、不易獲取、需使用鎮(zhèn)靜劑成為其缺點(diǎn)。超聲對于發(fā)育中的骨骼成像質(zhì)量高，便于獲得，可床邊操作，無需鎮(zhèn)靜劑，能夠有效的通過動態(tài)掃查解決臨床問題。本文回顧了超聲評價兒童患者四肢疼痛的用途。 兒童的骨骼肌肉系

2、統(tǒng)最常應(yīng)用高頻線陣探頭。對任何解剖及病理改變都需進(jìn)行垂直兩個方向的掃查。動態(tài)掃查（可能需結(jié)合斜斷面）使檢查者能夠評價關(guān)節(jié)的運(yùn)動。與無癥狀側(cè)比較，可提供一個有用的正常解剖標(biāo)準(zhǔn)。諸如炎性病變，CDFI可提供附加的信息。創(chuàng)傷放射影像檢查是骨骼肌肉系統(tǒng)損傷首選的有用影像工具。超聲在評價軟組織或軟骨，特別是未成熟骨骼方面是極好的補(bǔ)充。超聲對肌肉收縮、牽拉以及直接暴力損傷導(dǎo)致的肌腱病變十分敏感。超聲顯示肌肉、肌腱撕裂表現(xiàn)為組織連續(xù)性中斷，通常合并局部積液。肌肉內(nèi)部的撕裂或挫傷表現(xiàn)為正常肌肉結(jié)構(gòu)消失，損傷處出血，根據(jù)出血時間的不同，出血發(fā)生不同程度的機(jī)化，回聲不均勻（圖1）。隨訪超聲檢查可確認(rèn)血腫吸收并可能

3、發(fā)現(xiàn)引起出血的潛在病理變化。 圖1 肌肉內(nèi)挫傷和撕裂。（A）患側(cè)矢狀斷面聲像圖，左側(cè)股直肌回聲增強(qiáng)，肌纖維中斷，代表局部的肌肉內(nèi)撕裂和挫傷（彎箭頭）。股直肌內(nèi)可見無回聲（直箭頭）。（B）雙側(cè)股直肌橫斷面對比掃查顯示左側(cè)較健側(cè)回聲增強(qiáng)，肌束增寬。（LT左側(cè)，RT右側(cè)） 血友病患兒疼痛性關(guān)節(jié)內(nèi)及肌肉內(nèi)出血的風(fēng)險增加，超聲檢查能夠有效的確認(rèn)有無關(guān)節(jié)滑膜和肌肉內(nèi)出血（圖2）。合頁式關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)）是最常見發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)出血的部位，腕、肩、手、足及髖關(guān)節(jié)也可受累。肌肉內(nèi)出血最好發(fā)于髂腰肌，比較少見的部位有腹直肌和腹膜后間隙。多次反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)出血可引起關(guān)節(jié)退行性病變，X線平片可很好顯示。 圖2 （A）血

4、友病患者髂腰肌出血，弧形強(qiáng)回聲線代表髂骨。（B）無癥狀右側(cè)（RT）髂腰?。ㄗ髨D）和左側(cè)（LT）對比（右圖）。直箭頭指示患者左側(cè)髂腰肌出血。雙頭箭頭指示髂骨。 非意外骨骼創(chuàng)傷，超聲檢查可確認(rèn)周圍軟組織的完整性，對X線平片摸棱兩可的患者還可提供確診信息，如明確干骺端骨折。如果X線平片發(fā)現(xiàn)骨異常，超聲可以進(jìn)一步評價臨床懷疑的軟組織損傷（圖3）。圖3 A髕骨骨折（箭頭）B髕腱深方的出血（星號），箭頭所示為完整的髕腱 C 正常膝 D 膝關(guān)節(jié)脫位，脛骨相對股骨前向移位。F 股骨，P 髕骨，T 脛骨 骨骺損傷（可能由產(chǎn)傷所致）X線平片可能不顯示，但卻可被超聲檢出。肱骨近端以及肱骨小頭的骨化中心在出生時以及出

5、生后幾個月內(nèi)，X線均無法顯示。常規(guī)X線檢查診斷骨骺分離困難，因為骨骺的位置很難由X線平片推斷出來。骨骺分離的超聲表現(xiàn)為骨骺和干骺端連續(xù)性中斷，但與未骨化的關(guān)節(jié)軟骨表面的關(guān)系不變。超聲檢查還可用于鑒別肱骨近端或遠(yuǎn)端的骨折與脫位。 青少年患者，臏腱末端的牽拉傷可引起Sinding-Larsen-Johansson病或Osgood-Schlatter病。Sinding-Larsen-Johansson病是跳躍膝（成人患?。┑膩喰?，典型者由于運(yùn)動中的反復(fù)創(chuàng)傷所致，如跳躍、踢、跑。本病受累部位位于髕骨下極髕腱附著處。超聲表現(xiàn)為髕腱腫脹，回聲增強(qiáng)，可見骨化碎片，鄰近的軟組織水腫。Osgood-Schlat

6、ter病累及髕腱的脛骨結(jié)節(jié)附著部，通常臨床即可診斷。超聲表現(xiàn)為髕腱增厚、鄰近軟骨及軟組織水腫。對此兩類損傷的分級主要基于臨床標(biāo)準(zhǔn)，最嚴(yán)重的情況與髕腱纖維完全斷裂相當(dāng)。雙側(cè)Osgood-Schlatter病見于25%的患者。 兒童Baker囊腫可繼發(fā)于外傷或滑膜炎。Baker囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱之間，內(nèi)充滿液體。通常偶然發(fā)現(xiàn)，如果囊腫破裂、外漏或壓迫其它結(jié)構(gòu)可引起疼痛。超聲檢查囊腫非常優(yōu)秀，據(jù)報道正確性高達(dá)100%。在兒童，超聲是一種簡單的方法，能夠容易的確定腘窩腫物的囊性特征。Baker囊腫的超聲表現(xiàn)為腘窩內(nèi)側(cè)邊界清晰的低回聲腫物，內(nèi)部偶見分隔（圖4）。Baker囊腫在兒童比成人少見

7、，典型者可自行吸收。伴發(fā)滑囊炎時，應(yīng)仔細(xì)的檢查髕上囊，判斷有無其它關(guān)節(jié)疾病的證據(jù)。 圖4 Baker囊腫。腘窩分葉狀無回聲腫物。囊腫頸部（箭頭）位于腓腸?。℅）內(nèi)側(cè)頭肌腱（T）和半膜肌腱之間。 感染和炎癥超聲能夠顯示骨骼肌肉系統(tǒng)的多種感染性疾病，包括蜂窩織炎，壞死性筋膜炎，滑囊炎，腱鞘炎，肌炎，關(guān)節(jié)炎和骨髓炎。蜂窩織炎（皮下組織炎癥）的超聲表現(xiàn)包括回聲增強(qiáng)、組織增厚（包括皮膚），組織界面消失和組織內(nèi)積液（圖5）。CDFI顯示血流信號增加可與組織水腫鑒別。軟組織內(nèi)的感染可被包裹形成膿腫，超聲易于發(fā)現(xiàn)并引導(dǎo)引流。膿腫通常為圓形或卵圓形，內(nèi)部成分不同而回聲多樣，后方回聲多增強(qiáng)，膿腫壁充血而膿腔內(nèi)無血

8、流信號。超聲可將膿腫與腫大淋巴結(jié)鑒別（圖6）。鐮狀紅細(xì)胞病患者易于發(fā)生軟組織感染，臨床表現(xiàn)類似于骨髓梗死。因此，超聲評價和明確診斷對這類患者的治療置關(guān)重要。壞死性筋膜炎的超聲表現(xiàn)與蜂窩織炎相似，但超聲診斷的敏感性和特異性未見報道。因此，X線平片、CT仍成為確認(rèn)皮下組織內(nèi)氣體的檢查方法。 圖5 蜂窩織炎。注意患側(cè)（LT左側(cè)）皮下組織回聲明顯增加。 圖6 淋巴結(jié)腫大。A前后位胸片顯示左腋窩腫物。B 拼圖超聲顯示左（LT）腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)（RT）正常。 肌炎、滑囊炎和肌腱腱鞘炎超聲表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，位于周圍炎性組織內(nèi)或包繞其旁（圖7）。肌炎的超聲表現(xiàn)可類似于肌肉挫傷，診斷依靠病史、治療效果和影像學(xué)

9、隨訪?；已椎某暠憩F(xiàn)包括滑囊壁增厚，周圍積液。肌腱腱鞘炎表現(xiàn)為肌腱增大，腱鞘內(nèi)積液（圖8）。偶爾，CDFI顯示肌腱內(nèi)血流信號增加。雙側(cè)對比檢查特別有幫助。 圖7 肌炎。A 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)冠狀切面?；純河殷y關(guān)節(jié)強(qiáng)迫屈曲位，有葡萄球菌感染病史，進(jìn)行超聲檢查判斷有無髖關(guān)節(jié)脫位。股骨頭（e）在髖臼（Iliac）的位置正常，但與左側(cè)（LT）對比，右側(cè)（RT）髖關(guān)節(jié)鄰近的軟組織增厚，回聲增強(qiáng)（箭頭）。B 軸位T2加權(quán)MR脂飽和成像顯示右髖關(guān)節(jié)附近的異常信號增多。F 股骨干骺端 圖8 肱二頭肌炎癥，腱鞘內(nèi)積液（+）。H 肱骨 關(guān)節(jié)炎病因可能為感染或炎癥反應(yīng)。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是最常見的非感染性關(guān)節(jié)炎。大關(guān)節(jié)好侵

10、犯，最常受累的是膝關(guān)節(jié)。超聲檢查關(guān)注的問題是滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹。增生的滑膜增厚、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)，CDFI顯示血流信號增加。膝關(guān)節(jié)滑膜的最佳檢查部位是髕上囊，但檢查膝關(guān)節(jié)后方同樣重要以發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的Baker囊腫（圖9）。能量多普勒評價滑膜充血情況可評價治療療效。滑膜的改變可在關(guān)節(jié)X線改變之前出現(xiàn)。大多數(shù)兒童風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清學(xué)檢查陰性。因此，對于兒童關(guān)節(jié)腫脹、疼痛合并關(guān)節(jié)積液者要排除化膿性關(guān)節(jié)炎。明確化膿性關(guān)節(jié)炎后則可進(jìn)行超聲引導(dǎo)抽吸治療。 9 兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左膝臏上囊積液，右側(cè)正常。 兒童髖關(guān)節(jié)疼痛對臨床診斷是個挑戰(zhàn)。鑒別診斷包括化膿性關(guān)節(jié)炎、毒性滑囊炎、Perther病和兒童股

11、骨頭骺滑脫癥。對于Perther病和兒童股骨頭骺滑脫癥可能所有的檢查方法就是髖關(guān)節(jié)的中立位和蛙腿位X線平片。但是，超聲檢查同樣能夠顯示Perther病的骨骺變化（圖10），造影增強(qiáng)能量多普勒可有效的顯示病變的再血管化過程，特別是骨端。 關(guān)節(jié)炎病因可能為感染或炎癥反應(yīng)。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是最常見的非感染性關(guān)節(jié)炎。大關(guān)節(jié)好侵犯，最常受累的是膝關(guān)節(jié)。超聲檢查關(guān)注的問題是滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹。增生的滑膜增厚、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)，CDFI顯示血流信號增加。膝關(guān)節(jié)滑膜的最佳檢查部位是髕上囊，但檢查膝關(guān)節(jié)后方同樣重要以發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的Baker囊腫（圖9）。能量多普勒評價滑膜充血情況可評價治療療效?；さ母?/p>

12、變可在關(guān)節(jié)X線改變之前出現(xiàn)。大多數(shù)兒童風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清學(xué)檢查陰性。因此，對于兒童關(guān)節(jié)腫脹、疼痛合并關(guān)節(jié)積液者要排除化膿性關(guān)節(jié)炎。明確化膿性關(guān)節(jié)炎后則可進(jìn)行超聲引導(dǎo)抽吸治療。 X線平片診斷髖關(guān)節(jié)積液很難，特別是液體量少時，但超聲檢查卻是診斷髖關(guān)節(jié)積液的極佳方法。檢查髖關(guān)節(jié)積液的最佳體位是髖關(guān)節(jié)外展，探頭置于關(guān)節(jié)前方與股骨頸平行的旁矢狀斷面掃查，因為關(guān)節(jié)積液最容易在前關(guān)節(jié)囊聚集。超聲表現(xiàn)為前關(guān)節(jié)囊前后層之間的層狀無回聲（圖11A）。正常兒童髖關(guān)節(jié)可有少量積液，一旦測值超過2mm則為異常。當(dāng)不易判斷積液是否異常時，可將對側(cè)作為內(nèi)部參考（圖11B）。檢查體位采取髖關(guān)節(jié)極度外伸外展位，特別是在診斷不明確

13、的時候，但這種體位會增加關(guān)節(jié)囊壓力引起患者更多的疼痛。 11 髖關(guān)節(jié)積液。A 左髖旁矢狀斷面聲像圖顯示關(guān)節(jié)囊低回聲積液（+）。B 與無癥狀右髖（RT）比較，可見左髖關(guān)節(jié)（LT）積液明顯。e 骨骺 m 干骺端 11 髖關(guān)節(jié)積液。A 左髖旁矢狀斷面聲像圖顯示關(guān)節(jié)囊低回聲積液（+）。B 與無癥狀右髖（RT）比較，可見左髖關(guān)節(jié)（LT）積液明顯。e 骨骺 m 干骺端 實(shí)驗室檢查和臨床癥狀可能幫助鑒別髖關(guān)節(jié)積液是源于中毒或化膿性感染。接近半數(shù)的中毒性滑膜炎患者有最近的疾病史，包括上呼吸道感染，中耳炎等。典型的化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者血沉增快，白細(xì)胞計數(shù)增高，C反應(yīng)蛋白增多，體溫增高而與毒性滑囊炎不同，但這些表現(xiàn)

14、在化膿性髖關(guān)節(jié)炎早期未必真實(shí)出現(xiàn)，同時一些毒性滑囊炎患者上述指標(biāo)也會增加。Kocher及其同事確定了四個臨床預(yù)期指標(biāo)幫助鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎與一過性滑囊炎：發(fā)熱史、關(guān)節(jié)不能負(fù)重史、血沉超過40mm/小時、白細(xì)胞計數(shù)超過12000/ml。同時存在兩個指標(biāo)時，化膿性關(guān)節(jié)炎的可能性為40%，超聲檢查可幫助決定哪類患者需要關(guān)節(jié)積液抽吸。同時存在三個或以上指標(biāo)時，化膿性關(guān)節(jié)炎的可能性超過93%，通常需要切開引流而非簡單抽吸。 如果化膿性髖關(guān)節(jié)炎未得到治療回導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)永久的后遺癥，同時該病與毒性滑膜炎臨床表現(xiàn)重疊，一些人認(rèn)為CDFI對兩者的鑒別有幫助。能量或彩色多普勒可顯示化膿性關(guān)節(jié)炎患者血流信號增加，但血流

15、信號不增加并不能除外診斷。類似的，大量積液時關(guān)節(jié)囊后血管受壓回引起血流阻力增加。由于化膿性關(guān)節(jié)炎不一定總出現(xiàn)異常的CDFI信號，因此推薦進(jìn)行抽吸治療以除外感染。抽吸同樣時一種治療手段，可以減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，此點(diǎn)也成為某些毒性關(guān)節(jié)炎置管抽吸的適應(yīng)癥，以減輕癥狀。超聲是引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)積液抽吸十分有用的工具。 骨髓炎比較常見，特別是兒童，最常見的病源菌是葡萄球菌（在新生兒溶血性鏈球菌占第二位），最易侵犯管狀骨。MRI對急性病變?nèi)允亲蠲舾械臋z查手段，因為MRI可顯示骨髓腫脹。超聲表現(xiàn)可在患者出現(xiàn)癥狀后1-2天內(nèi)出現(xiàn)，較X線平片早數(shù)天，與核素診斷的時間相似。最早期的超聲表現(xiàn)包括骨膜增厚，隨后可發(fā)展為骨膜下積

16、液（圖12），最終引起皮質(zhì)破壞。超聲的陰性發(fā)現(xiàn)不能排除診斷。CDFI有助于隨訪治療療效，因為炎癥的進(jìn)一步發(fā)展會引起軟組織血流信號增加。盡管MRI和核素檢查對急性期診斷更敏感，應(yīng)用也較多，但關(guān)節(jié)金屬和假體會妨礙其敏感性，此時超聲成為有用的選擇工具。 圖12 骨髓炎和骨膜下膿腫。A 右側(cè)大腿后方（無癥狀側(cè)）與左側(cè)（疼痛側(cè)）比較，可見層狀無回聲（箭頭）緊貼股骨表面（Femur），代表骨膜下膿腫。注意淺層的肌肉纖維紋理消失，皮下組織增厚。B 骨膜下積液并未延伸至骨骺（e）。C數(shù)周后的Ga-強(qiáng)化T1MRI脂肪飽和成像顯示骨膜下膿腫（箭頭），膿腫并未達(dá)骨骺（e），m干骺端。 線平片是檢查軟組織異物的初步方

17、法，但放射性透過者例外，如木刺。超聲是軟組織異物定位（包括透X線異物）的極佳方法，能夠精確定位。木質(zhì)異物小至2.5mm×1mm均能被超聲檢出，敏感性和特異性都接近90%。異物通常有回聲，后方伴不同程度的聲影。其聲學(xué)特征取決于異物表面而非其成分。表面光滑者（如玻璃、金屬）后方為多重反射偽像或不清晰聲影，而表面不規(guī)則者通常有清晰聲影。異物周圍的軟組織可有炎癥表現(xiàn)或連續(xù)性中斷（圖13）。超聲可引導(dǎo)異物切取，減少手術(shù)時間，術(shù)中失血和組織損傷。 圖13 異物。A 強(qiáng)回聲異物（+）周邊可見低回聲暈包繞。B 取出的異物（木片）大體標(biāo)本 低血流量的血管畸形盡管只有少數(shù)血管胎記需要醫(yī)學(xué)評估，這些異常卻

18、常見，占人群中比例約1/3。Mulliken和Glowacki設(shè)計了一個這些疾病的分類系統(tǒng)。病變的診斷基于臨床特點(diǎn)，除非病灶深在。靜脈異常是最常見的肢體血管異?？梢鹋R床癥狀，產(chǎn)生疼痛和腫脹。疼痛的原因可能是繼發(fā)于病變內(nèi)血栓或?qū)︵徑M織的壓迫。大的靜脈異常引起患側(cè)下肢充血，生長加速而出現(xiàn)兒童雙下肢長度不一致。靜脈異常的聲像圖特點(diǎn)為低回聲或不均質(zhì)回聲腫物，內(nèi)部可見靜脈石，CDFI可見低速靜脈血流信號。靜脈石是有特征性的病理改變（圖14）。超聲檢查時操作者可通過患肢下垂或擠壓的方法增加血流信號（圖15）。當(dāng)需要明確定位病變范圍或進(jìn)行介入治療時，可進(jìn)行MRI或靜脈造影檢查。如果臨床和影像學(xué)特點(diǎn)都不能明確診斷時，應(yīng)進(jìn)行活檢。 14 靜脈異常（+）聲像圖，可見靜脈石伴后方聲影（箭頭）。 圖15 靜脈異常。A左上肢聲像圖顯示分葉狀低