超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容與標準

1、六、超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準( 一 ) 科室管理1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1) 無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。(2) 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已注冊。(3) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)(4) 無虛假、違法醫(yī)療廣告。(5) 實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益 影響。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1) 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職 責。重點包括診斷報告書寫制度 :X 線及操作機保養(yǎng)制度 ; 差 錯事故登記及分析制度 ; 財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度 ; 交接班 制度; 儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度 ,試劑管理 ,危險品及 廢棄物管理 ,

2、 教育培訓制度 , 信息反饋制度 , 安全防護管理制 度, 報告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度, 會診制度等。(2) 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制 度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、中華人民共和 國傳染病防治法 、醫(yī)療事故處理條例 、醫(yī)院工作制度 、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 、醫(yī)療廢棄管理條例 、醫(yī) 院傳染管理辦法以及放射診療管理規(guī)定3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相 關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ( 醫(yī)療和非醫(yī)療事件 ) 及醫(yī)療救援任

3、務(wù)。(1) 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2) 有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制 度并組織實施。(1) 科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措 施。(2) 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目 標。(3) 每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研繼續(xù) 教育進行考評。6、科主任 / 學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1) 科主任 / 學科帶頭人具備承擔縣市級以上 ( 含縣市級 ) 繼續(xù)教育項目或科研的能力。(2) 科主任 / 學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上 ( 含縣市級 ) 學術(shù)組織任委員以上職務(wù)。( 二 ) 患者服

4、務(wù)與患者安全1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1) 應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過程、取報告具有連 貫性。(2) 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章 和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理科室應(yīng)建立投訴渠道 , 并有專人負責處理投訴糾紛 , 并 有記錄及整改意見。3、就診環(huán)境管理(1) 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán) 境。(2) 保護患者的隱私 , 尊重民族習慣、宗教信仰。4、嚴格執(zhí)行查對制度 , 準確識別患者的身份。(1) 在各類診療活動中 , 必須嚴格執(zhí)行查對制度 , 應(yīng)至少 同時使用姓名、性別、床號 3 種方法確認患者身份。(2) 建立使用患者“腕帶”作為標示 ,

5、便于實施操作及其 他診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。5、主動報告醫(yī)療安全 (不良)事件, 重視臨界事件保證醫(yī) 療質(zhì)量。(1) 醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全 (不良 )事件。(2) 針對患者疾病診療 , 為患者及其家屬提供相關(guān)的健 康知識教育 , 協(xié)助患方對各種影像 / 造影照射前期準備工作作出正確理解與選擇(3) 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理 , 尤其是患者在接 受相關(guān)檢查時。( 三 ) 急診檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進 加強急診檢驗質(zhì)量管理，不斷提高急診檢驗質(zhì)量。(1) 科室應(yīng)設(shè)置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人員相 對固定，獨立排班。(2) 急診超聲項目能 24 小時滿足臨床需要。 急診檢查

6、報 告及時，書面報告 30 分鐘內(nèi)完成。急診床旁檢驗 30 分鐘內(nèi) 到達現(xiàn)場，及時完場超聲影像報告。(3) 不斷開展新的急診超聲項目 , 滿足臨床急診需要。(4) 急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報告進行審 批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。(5) 急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。(6) 急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染 防控要求。( 四 ) 臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進1、實行影像全程質(zhì)量管理 , 確保影像檢查質(zhì)量。 (1) 超 聲診療前質(zhì)量控制：科室應(yīng)制定各項。超聲檢查項目患者 準備須知 , 并在預(yù)約時告知患者及相應(yīng)臨床科室 ; 特殊檢 查項目預(yù)約時間不超過 48小時; 科室對臨床

7、醫(yī)師超聲檢查 申請單進行審查：做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗準備；做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時間的搶救預(yù)案(2) 超聲治療期間質(zhì)量控制 : 科室制定各專業(yè)超聲檢 查操作流程及技術(shù)規(guī)范 ； 技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行超聲檢查標 準流程和規(guī)范要求 ； 科室負責對超聲診療程序進行評審和 確認。(3) 超聲診療后質(zhì)量控制 : 超聲檢查結(jié)果的審核發(fā)布、 評價和解釋由專人負責 ； 超聲檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照 醫(yī)院感染管理辦法要求進行處理 : 超聲診療完畢后設(shè) 備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)(4) 建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析, 有登記分析記錄。重視臨界事故 , 及時組織討論 , 從中吸取教訓 提高

8、診療質(zhì)量2、及時發(fā)放超聲診療報告 , 提高超聲診斷質(zhì)量。(1) 超聲報告發(fā)放及時 ,診斷準確 ,書寫規(guī)范 : 急診檢查結(jié)果及時進行報告； 常規(guī)檢查結(jié)果報告時間w 30分鐘； 特殊診療檢查報告時間W 48小時。(2) 對超聲診斷報告分級審核及簽字。(3) 對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。(4) 科室應(yīng)對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計 , 并有陽性率分析報告及改進措施。(5) 每周應(yīng)進行疑難病例集體讀片及討論 , 必要時請臨 床科室共同參與。(6) 定期開展臨床隨訪 , 科主任或?qū)I(yè)負責人至少每半 年向臨床主動征求意見 ,提供改進服務(wù) , 滿足臨床工作需求。3、認真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校

9、準和試劑的管理, 加強危險品控制。(1) 建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程 , 并有完整的校 準、保養(yǎng)記錄。(2) 科室應(yīng)有專人負責設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準。(3) 要求強檢的計算器具 ( 超聲設(shè)備 )應(yīng)定期強檢及時申 請?zhí)蕴灦ú缓细竦脑O(shè)備。(4) 對需要校準的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè) 備定期進行校準。( 五 ) 醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進1、根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī), 制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。按照醫(yī)院感染管理辦法要求 , 落實醫(yī)院感染管理規(guī) 章制度和工作標準 , 嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、陰道 / 直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。 嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法要求 , 對使用過的探頭 進行消毒滅菌。3、繼續(xù)教育與培訓 醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于 4 學時。( 六 ) 儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進 加強儀器設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作 , 加強協(xié)作維修。(1) 設(shè)備在使用前 ,相關(guān)技術(shù)人員進行專業(yè)培訓 , 并取得 上崗許可證(2) 科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導和管理要 求。(3) 科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊或上墻明 示。(4) 科室應(yīng)定期對設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。(5) 科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。(6) 積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀