開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破裂的診治

1、開放性腹部創(chuàng)傷的開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破裂的診治裂的診治 外 科 徐峰開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治 及內(nèi)臟破裂的診治及內(nèi)臟破裂的診治什么叫腹部外傷？什么叫腹部外傷？（Abdominal injury）腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙 腹部外傷在戰(zhàn)時和平時均較常見腹部外傷在戰(zhàn)時和平時均較常見 戰(zhàn)戰(zhàn) 時時 平平 時時 發(fā)生率發(fā)生率 死亡率死亡率 發(fā)生率發(fā)生率 死亡率死亡率一次世界大戰(zhàn)一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大戰(zhàn)二次世界大戰(zhàn) 25%朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭 12%越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭 10% 主要危險：主要危

2、險： 1 1 腹腔實性臟器或大血管損傷引起大出血腹腔實性臟器或大血管損傷引起大出血 2 2 空腔臟器破裂造成腹腔感染空腔臟器破裂造成腹腔感染 降低死亡率關(guān)鍵降低死亡率關(guān)鍵: : 1 1 早期正確診斷早期正確診斷 2 2 及時的適當(dāng)處理及時的適當(dāng)處理 貫通傷貫通傷 穿透傷穿透傷 盲管傷盲管傷 開放性開放性 非穿透傷非穿透傷腹部腹部損傷損傷 單純腹壁傷單純腹壁傷 閉合性閉合性 腹腔臟器傷腹腔臟器傷 醫(yī)源性醫(yī)源性l病因及分類病因及分類 嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟 傷取決下列因素傷取決下列因素: : 1 暴力強度（單位面積受力大小）、速暴力強度（單位面積受力大?。?/p>

3、、速 度硬度、著力部位和方向度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點解剖特點 3 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( (clinical manifestationclinical manifestation) ) 1 1 單純腹壁損傷單純腹壁損傷 Injury of abdominal wall 2 2 實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷 Injury of parenchymatous organ 3 3 空腔臟器損傷空腔臟器損傷 Injury of viscus organ 4 4 空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷 診斷步驟診斷步驟 （diagno

4、se stepdiagnose step）一一 有無內(nèi)臟傷有無內(nèi)臟傷? ? 詳細(xì)了解受傷史詳細(xì)了解受傷史 觀察生命體征變化，并注意有無休克觀察生命體征變化，并注意有無休克 全面而重點的體格檢查全面而重點的體格檢查 必要的化驗檢查必要的化驗檢查 有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 1 早期出現(xiàn)休克早期出現(xiàn)休克(shock)(shock) 2 2 持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀 3 3 明顯的腹膜剌激征明顯的腹膜剌激征 4 4 嘔血、便血和血尿嘔血、便血和血尿 5 5 有氣腹有氣腹 6 6 腹部有移動性濁音腹部有移動性濁音( (s

5、hifting dullness) 7 7 直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血l實質(zhì)性臟器受損 以內(nèi)出血為主l空腔臟器受損 以腹膜炎為主 2 2 臟器受損的典型表現(xiàn)臟器受損的典型表現(xiàn)(1) (1) 有惡心有惡心( (nauseanausea) )嘔吐嘔吐( (vomitvomit) )、便血、便血( (hemafeciahemafecia) )氣腹氣腹( (aeroperitoneumaeroperitoneum) )者多為胃腸損傷，再結(jié)合暴力部位者多為胃腸損傷，再結(jié)合暴力部位, ,腹膜炎部位和腹膜炎部位和程度判斷部位程度判斷部位 (2) (2) 排尿困難、血尿、

6、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷( (urinary system urinary system injuryinjury) )(3) (3) 有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征( (peritoneal irritation signperitoneal irritation sign) ) 者者示上腹臟器示上腹臟器, ,尤其肝脾破裂多見尤其肝脾破裂多見(4) (4) 有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折( (fracture of ribfracture of rib) )示肝和脾破裂示肝和脾破裂( (rupture of rupture of

7、 spleen and liverspleen and liver) )(5) (5) 骨盆骨折骨盆骨折 ( (pelvic fracturepelvic fracture) ) 三三 是否有多發(fā)性損傷？是否有多發(fā)性損傷？(multiple injury)(multiple injury)(1) (1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2) (2) 腹內(nèi)有一個以上臟器損傷腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3) (3) 合并腹部以外臟器損傷合并腹部以外臟器損傷(4) (4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強調(diào)全局觀點，避免漏診，杜絕嚴(yán)診治中應(yīng)強調(diào)全局觀點，避免漏診，杜

8、絕嚴(yán) 重后果發(fā)生重后果發(fā)生四四 輔助檢查輔助檢查 1 1 實驗室檢查實驗室檢查 laboratory examinationlaboratory examination 2 B 2 B超聲超聲B-ultrasoundB-ultrasound 3 X 3 X線線x-rayx-ray 4 CT 4 CTcomputed tomographycomputed tomography 5 5 診斷性腹腔穿刺和灌洗診斷性腹腔穿刺和灌洗diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysi

9、s 6 6 腹腔鏡腹腔鏡 laparoscopelaparoscope 診 斷 性 腹 腔 灌 洗 術(shù) ：診 斷 性 腹 腔 灌 洗 術(shù) ： d i a g n o s t i c d i a g n o s t i c abdominal clysisabdominal clysis A A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁灌洗液含有肉眼血液，膽汁( (bilebile) )，胃腸，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液內(nèi)容物或證明是尿液 B B 顯微鏡下顯微鏡下RBC100RBC10010109/L9/L WBC0.5 WBC0.510109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogy

10、i單位單位, ,灌洗液中發(fā)現(xiàn)灌洗液中發(fā)現(xiàn) 有細(xì)菌有細(xì)菌( (bacteriumbacterium) )。五五 不能確定有否內(nèi)臟傷不能確定有否內(nèi)臟傷? ? - -嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察 1 1 測測 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 檢查腹部體征檢查腹部體征 1 1次次/30/30分分 3 3 測測RBC,HBRBC,HB和紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞壓積 1 1次次/30-60/30-60分分, ,復(fù)查復(fù)查WBCWBC 4 4 必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗diagnostic diagnostic abdominal paracentes

11、is and clysisabdominal paracentesis and clysis 注意事項注意事項: : 觀 察 期 三 不觀 察 期 三 不 ( ( 不 隨 便 搬 動 患 者不 隨 便 搬 動 患 者 , , 不 注 射 止 痛 藥不 注 射 止 痛 藥（acesodyne),acesodyne),不給飲食不給飲食) ) 觀察期間處理觀察期間處理: :1 1 擴容防休克擴容防休克( (fluid expansion to prevent shockfluid expansion to prevent shock) )2 2 廣譜抗菌素防治感染廣譜抗菌素防治感染 ( (broad

12、 spectrum broad spectrum antibiotics prevent infection)antibiotics prevent infection)3 3 疑有空腔臟器破裂疑有空腔臟器破裂, , 明顯腹脹時明顯腹脹時胃腸減壓胃腸減壓( (gastrointestinal decompressiongastrointestinal decompression) )六六 剖腹探查剖腹探查exploratory laparotomyexploratory laparotomy指征指征 1 1 痛腹痛腹, ,腹膜刺激征加重或范圍括大腹膜刺激征加重或范圍括大 2 2 腸鳴減少腸鳴減

13、少, ,消失或明顯腹脹消失或明顯腹脹 3 3 全身情況有惡化趨勢全身情況有惡化趨勢, ,口渴口渴, ,煩燥煩燥, ,脈快脈快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游離氣體膈下游離氣體( (free airfree air) ) 5 RBC 5 RBC進行性下降進行性下降 6 BP6 BP穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定下降下降 7 7 腹穿陽性腹穿陽性 8 8 胃腸出血胃腸出血( (gastrointestinal hemorrhage:GIHgastrointestinal hemorrhage:GIH) ) 9 9 經(jīng)抗休克（經(jīng)抗休克（shockshock) )不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

14、 防治休克防治休克( (shockshock) )是治療中重要環(huán)節(jié)是治療中重要環(huán)節(jié): : 無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至 90mmHg后手術(shù) 積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進行性大出 血,抗休克同時剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術(shù) 伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時手 術(shù),并用大量抗生素. 手術(shù)治療基本原則手術(shù)治療基本原則 basic principlebasic principle 麻醉：氣管插管全麻麻醉：氣管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探察便于探察 原則原則: : 先止血

15、后修補先止血后修補 腹腔內(nèi)出血探查順序參考點腹腔內(nèi)出血探查順序參考點( (reference pointreference point) ) 1 根據(jù)受傷史和體征確定 2 凝血塊集中處 3 猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危 及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫 時控制出血, 爭得時間補充血容量,再查明 原因止血 無腹腔內(nèi)出血探查順：無腹腔內(nèi)出血探查順： 肝脾腎肝脾腎胃十二指腸胃十二指腸1 1部部 小、大腸及其系膜小、大腸及其系膜 盆腔臟器盆腔臟器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切開后腹膜探查十切開后腹膜探查十 二指腸二指腸2 2、3 3、4 4段段 處理原則：處理原則： 先止血后修補先止血后

16、修補 關(guān)腹前注意事項關(guān)腹前注意事項1 1 恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體3 仔細(xì)核清器械和紗布4 污染重傷口皮下放引流條(drain)， 污染輕者分層縫合(suture)切口 常見內(nèi)臟損傷的常見內(nèi)臟損傷的 特征和處理特征和處理 脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 在腹部閉合傷中居首位，占在腹部閉合傷中居首位，占20-4020-40。 中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部） 分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾實質(zhì)周邊）（破在脾實質(zhì)周邊） 真性破裂（實質(zhì)破裂累及被膜）真性破裂（實質(zhì)破裂累及被膜） 延遲性脾破裂延遲性脾破裂del

17、ayed rupture spleen（二周以內(nèi)）（二周以內(nèi)） 脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 脾切除脾切除 splenectomysplenectomy 脾部份切除脾部份切除 脾修補脾修補 spleen restorespleen restore 脾移植脾移植 spleen transplantationgspleen transplantationgOveruhelming postsplenectomry infectionOveruhelming postsplenectomry infectionOPSIOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定保脾手術(shù)

18、，在兒童中較為肯定, ,成人需進一成人需進一 步研究步研究手術(shù)方式手術(shù)方式 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 占腹部損傷占腹部損傷15-2015-20，右，右 左肝左肝 損傷特點：損傷特點： 1 1 可能有可能有出血出血并膽汁流入腹腔并膽汁流入腹腔, ,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征較脾破裂明顯剌激征較脾破裂明顯 2 2 血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 手術(shù)目的手術(shù)目的: : 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽 漏、充分引流漏、充分引流 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepat

19、orrhexis 縫合修補縫合修補 肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式手術(shù)方式 肝切除術(shù)肝切除術(shù) Hepatectomy 壓迫填塞止血壓迫填塞止血 下腔靜脈右心房置管分流下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流 胰腺損傷胰腺損傷injury of pancreasinjury of pancreas 占腹部損傷占腹部損傷1-2%,1-2%,死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)20%20%診斷要點：診斷要點： 1 1 上腹部直接暴力史，如急剎車上腹部直接暴力史，如急剎車 2 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切開探查開探查, ,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢不能因發(fā)現(xiàn)大血