神經(jīng)外科2016PPT課件VIP

1、目的與要求（一）掌握顱內(nèi)壓增高的機理和病因以及臨床表現(xiàn)。（二）熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理和腦疝形成機理及臨床表現(xiàn)。（三）了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則。第1頁/共186頁顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高的概念顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高的概念顱內(nèi)壓增高的病因顱內(nèi)壓增高的病因顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)和急性腦疝顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)和急性腦疝顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則第2頁/共186頁概 述（一）定 義 各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)持續(xù)在2.0kPa以上，稱為顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure )。顱內(nèi)壓的形成l顱內(nèi)壓(intracra

2、nial pressure ICP)：顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液和血液對顱腔壁的壓力。第3頁/共186頁概 述（二） 顱內(nèi)壓正常值 成人0.72.0kPa （ 70200mmH2O）; 兒童0.51.0kPa （50100mmH2O）。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 顱內(nèi)壓的波動與血壓及呼吸關(guān)系密切 收縮期、呼氣時，ICP略增； 舒張期、吸氣時，ICP稍降。第4頁/共186頁概 述（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)途徑 顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去； 增減腦脊液量； ICP0.7kPa 腦脊液分泌減少，吸收增加。 腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。 顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高； 顱腔內(nèi)容物體積增大

3、或顱腔容積縮小超過顱腔容積的 8%10%，產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。第5頁/共186頁概 述（四） 顱內(nèi)壓增高的原因 顱內(nèi)容物體積增多 腦組織增大-腦水腫等； 顱內(nèi)容物增加-腦積水等； 腦血流量增加-腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。 顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)血腫； 腦腫瘤； 腦膿腫； 肉芽腫等。第6頁/共186頁概 述（五） 顱腔變小 狹顱癥； 顱底陷入癥等。第7頁/共186頁顱內(nèi)壓增高（一） 顱內(nèi)壓增高的類型 按病因分 彌漫性顱內(nèi)壓增高 彌漫性腦水腫 彌漫性腦膜炎 交通性腦積水等 局灶性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)局限性占位性病變第8頁/共186頁顱內(nèi)壓增高（二） 按病變發(fā)展速度分 急性顱內(nèi)壓增高 急性顱內(nèi)出

4、血等 亞急性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)惡性腫瘤 顱內(nèi)炎癥等 慢性顱內(nèi)壓增高 良性顱內(nèi)腫瘤等第9頁/共186頁顱內(nèi)壓增高（三） 引起顱內(nèi)壓增高的疾病 顱腦損傷(head injury) 顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumours) 顱內(nèi)感染(intracranial infection) 腦血管疾病(cerebrovascular diseases) 腦寄生蟲病(cerebral parasitic diseases) 顱腦先天性疾病(congenital cranio-cerebral diseases ) 良性顱內(nèi)壓增高(benign increased ICP ) 腦缺氧(cerebral

5、hypoxia ) 第10頁/共186頁星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤第11頁/共186頁星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤第12頁/共186頁腦膿腫腦膿腫第13頁/共186頁腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫第14頁/共186頁腦挫裂傷腦挫裂傷腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫第15頁/共186頁腦囊蟲病腦囊蟲病第16頁/共186頁腦積水腦積水第17頁/共186頁腦水腫腦水腫第18頁/共186頁腦水腫腦水腫第19頁/共186頁概 述（六） 顱內(nèi)壓增高的病理生理 影響顱內(nèi)壓增高的因素 年齡 病變擴張速度 體積壓力關(guān)系曲線 病變的部位500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8顱內(nèi)壓(mmH2O) 顱內(nèi)容積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系

6、曲線（volume-pressure response）第20頁/共186頁概 述（七） 伴發(fā)腦水腫的程度 全身系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腦水腫 尿毒癥 肝昏迷 毒血癥 肺部感染 高熱 酸堿平衡紊亂等第21頁/共186頁概 述（八） 顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量的降低腦血流量的降低 正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi) 腦血流量（CBF） =平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）/腦血管阻力（CVR） =腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR） 正常腦灌注壓=9.312kPa (7090mmHg) 腦血管阻力=0.160.33kPa (1.22.5mmHg)第22頁/共186頁概 述（九） ICP

7、增高CPP5.3kPa腦血管自動調(diào)節(jié)失效腦血流量減少 腦疝和腦移位 腦水腫 ICP增高腦代謝和血流量受影響腦水腫 胃腸功能紊亂 ICP增高下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂胃腸功能紊亂嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。第23頁/共186頁概 述（十） 神經(jīng)源性肺水腫 5% 10%急性顱內(nèi)壓增高腎上腺素能神經(jīng)活性增強呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液 柯興反應(yīng)(Cushings Reaction) ICP急劇增高時，血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸心跳停止。 這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為柯興反應(yīng)。第24頁/共186頁顱內(nèi)壓增高（四） 臨床表

8、現(xiàn) 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高 的“三主征” 其他癥狀、體征第25頁/共186頁急性腦疝（一） 解剖學(xué)基礎(chǔ) 顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔 小腦幕以上為幕上腔 小腦幕以下為幕下腔 概念 顱內(nèi)病變致各分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brain hernia）。第26頁/共186頁急性腦急性腦疝疝解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)第27頁/共186頁大腦鐮下疝大腦鐮下疝急性腦疝急性腦疝第28頁/共186頁急性腦疝急性腦疝小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝第29頁/

9、共186頁急性腦疝急性腦疝小腦幕切跡疝后繼發(fā)腦干出血小腦幕切跡疝后繼發(fā)腦干出血第30頁/共186頁急性腦疝急性腦疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝小腦扁桃體疝)第31頁/共186頁急性腦疝急性腦疝中央型腦疝中央型腦疝第32頁/共186頁急性腦疝急性腦疝中中央央型型腦腦疝疝第33頁/共186頁急性腦疝（二） 病 因 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病 顱內(nèi)肉芽腫 醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素第34頁/共186頁急性腦疝（三） 分 類 小腦幕切跡疝或顳葉疝 幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向幕下 枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi) 大腦鐮疝或扣帶回疝 一側(cè)半球的

10、扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔第35頁/共186頁急性腦疝（四） 病 理 腦疝腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經(jīng)麻痹受壓、梗阻性腦積水等 臨床表現(xiàn) 小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 意識改變 瞳孔改變 運動障礙 生命體征紊亂第36頁/共186頁急性腦疝（五） 枕大孔疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 頸項強直、疼痛 意識改變較晚，沒有瞳孔的改變 呼吸驟停發(fā)生較早 處理 顱內(nèi)壓增高的緊急處理用藥 病因處理 姑息性手術(shù) -腦室引流術(shù)、內(nèi)外減壓術(shù)及腦脊液分流術(shù)第37頁/共186頁顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則一般處理一般處理:嚴(yán)密觀察生命體征變化嚴(yán)密觀察生命體征變化氧氣吸入、氣管切開氧氣吸入、氣管切開抬高頭位抬高

11、頭位30o注意補液速度注意補液速度第38頁/共186頁顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則病因治療病因治療:占位病變手術(shù)切除占位病變手術(shù)切除腦積水分流術(shù)腦積水分流術(shù)急性腦疝緊急手術(shù)減壓、腦室外引流急性腦疝緊急手術(shù)減壓、腦室外引流第39頁/共186頁顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則降低顱內(nèi)壓治療降低顱內(nèi)壓治療:20甘露醇甘露醇甘油果糖甘油果糖速尿速尿乙酰唑胺乙酰唑胺第40頁/共186頁顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用: 效果與副作用效果與副作用地塞米松地塞米松甲基強地松龍甲基強地松龍第41頁/共186頁顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則冬眠療法和亞低

12、溫治療冬眠療法和亞低溫治療:降低腦的新陳代謝，減少腦組織的耗氧量，降低腦的新陳代謝，減少腦組織的耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。血壓降低，呼吸道感染，全身生理改變。血壓降低，呼吸道感染，全身生理改變。局部亞低溫，注意時間窗。局部亞低溫，注意時間窗。第42頁/共186頁顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的治療原則其他治療其他治療:腦脊液外引流腦脊液外引流巴比妥治療巴比妥治療輔助過度換氣輔助過度換氣第43頁/共186頁 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 神經(jīng)外科 林 堅第44頁/共186頁目的與要求目的與要求（一）掌握顱骨骨折的臨床表現(xiàn)和（一）掌握顱骨骨折的臨床表現(xiàn)和治療原則。掌握硬膜外血

13、腫的臨床治療原則。掌握硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)和治療原則。表現(xiàn)和治療原則。（二）熟悉原發(fā)性腦損傷和顱內(nèi)血（二）熟悉原發(fā)性腦損傷和顱內(nèi)血腫的分類和臨床表現(xiàn)。腫的分類和臨床表現(xiàn)。 （三）了解腦損傷的發(fā)病機理和治（三）了解腦損傷的發(fā)病機理和治療原則。療原則。第45頁/共186頁概述概述1. 顱腦損傷(craniocerebral injury)是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。2. 發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 第46頁/共186頁顱腦損傷方式1.直接損傷：加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷2.間接損

14、傷 第47頁/共186頁顱腦損傷分類格拉斯哥昏迷評分（GCS）Glasgow coma scale第48頁/共186頁Glasgow 昏迷計分法第49頁/共186頁第50頁/共186頁頭皮各層示意圖第二節(jié) 頭皮損傷第51頁/共186頁頭皮損傷頭皮損傷分為：n頭皮血腫n頭皮裂傷n頭皮撕脫傷第二節(jié) 頭皮損傷第52頁/共186頁一、頭皮血腫 (scalp hematoma) 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 第二節(jié) 頭皮損傷第53頁/共186頁 血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位

15、疼痛明顯 。皮下血腫皮下血腫(subcutaneous hematoma) 第二節(jié) 頭皮損傷第54頁/共186頁皮下血腫示意圖第二節(jié) 頭皮損傷第55頁/共186頁帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) 多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。第二節(jié) 頭皮損傷第56頁/共186頁骨膜下血腫(subperiosteal hematoma) 多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第二節(jié) 頭皮損傷第57頁/共186頁頭皮血腫的

16、臨床特點血腫類型血腫類型 臨床特點臨床特點 皮下血腫皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動感波動感 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，常動感，常伴有顱骨骨折伴有顱骨骨折 第二節(jié) 頭皮損傷第58頁/共186頁頭皮血腫的處理 1.小的血腫不需特殊處理。 2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。2428小時后改為熱敷以促其吸收。 3.為避免感染，一

17、般不穿刺抽吸。4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。 第二節(jié) 頭皮損傷第59頁/共186頁頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。 3.清創(chuàng)縫合時限允許放寬至24小時。 第二節(jié) 頭皮損傷第60頁/共186頁清創(chuàng)縫合方法：用滅菌清水沖洗傷口，清創(chuàng)縫合方法：用滅菌清水沖洗傷口，徹底清除可見的毛發(fā)、泥少及異物等，徹底清除可見的毛發(fā)、泥少及異物等，雙氧水以及碘酒、酒精消毒傷口周圍皮雙氧水以及碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚，對活躍的出血點可用壓迫基鉗夾的膚，對活躍的出血點可用壓迫基鉗夾的方法暫時控制，創(chuàng)緣修剪不可過多，以方法暫時控制

18、，創(chuàng)緣修剪不可過多，以免增加縫合時的張力。殘存的異物和失免增加縫合時的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應(yīng)清除。術(shù)畢縫合帽狀去活力的組織均應(yīng)清除。術(shù)畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時可將腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時可將帽狀腱膜下疏松層向周圍潛行分離，施帽狀腱膜下疏松層向周圍潛行分離，施行松解術(shù)之后縫合；必要時亦可將裂口行松解術(shù)之后縫合；必要時亦可將裂口作作S形、三叉形或瓣形延長切口，以利形、三叉形或瓣形延長切口，以利縫合。一般不放皮下引流條。縫合。一般不放皮下引流條。 頭皮損傷頭皮損傷頭皮裂傷頭皮裂傷第61頁/共186頁三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 多因發(fā)辮受機械力

19、牽扯所致，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第一節(jié) 頭皮損傷第62頁/共186頁頭皮撕脫傷的處理處理原則：處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法：手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮第一節(jié) 頭皮損傷第63頁/共186頁第64頁/共186頁顱骨解剖顱骨解剖顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩。為顱后窩，顱中窩，顱前窩。 顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。孔的前外側(cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外孔的前

20、外側(cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項線。顱底外面有很多個孔粗隆。粗隆兩側(cè)是上項線。顱底外面有很多個孔 。 第65頁/共186頁顱骨骨折（skull fracture） 顱骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。第節(jié) 顱骨損傷第66頁/共186頁第節(jié) 顱骨損傷顱骨骨折圖示第67頁/共186頁 顱骨骨折分類 按骨折部位分為 顱蓋骨折（fracture of skull vault） 顱底骨折（fracture of skull base） 按骨折形態(tài)分為 線形骨

21、折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture） 按骨折與外界是否相通分為 開放性骨折（open fracture） 閉合性骨折（closed fracture） 第節(jié) 顱骨損傷第68頁/共186頁一、線形骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。 第節(jié) 顱骨損傷第69頁/共186頁二、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人

22、，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第節(jié) 顱骨損傷第70頁/共186頁凹陷性骨折機理（圖示）第節(jié) 顱骨損傷第71頁/共186頁凹陷性骨折圖示第節(jié) 顱骨損傷第72頁/共186頁凹陷性骨折診斷 1.X線切線位片，了解凹陷深度。2.CT顯示骨折情況，有無腦損傷。第節(jié) 顱骨損傷第73頁/共186頁凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者。 （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等。 （3）凹陷深度1cm。 （4）開放性骨折。 （5）靜脈竇處骨折，手

23、術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 第節(jié) 顱骨損傷第74頁/共186頁凹陷性骨折手術(shù)示示意意圖圖第節(jié) 顱骨損傷第75頁/共186頁顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 第節(jié) 顱骨損傷第76頁/共186頁三大臨床表現(xiàn)： 1.腦脊液漏 2.遲發(fā)性的局部瘀血 3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn) 第節(jié) 顱骨損傷第77頁/共186頁顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷

24、嗅、視神經(jīng)。第節(jié) 顱骨損傷第78頁/共186頁顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見； 骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。 第節(jié) 顱骨損傷第79頁/共186頁顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有

25、后組顱神經(jīng)的損害。 第節(jié) 顱骨損傷第80頁/共186頁顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀診斷。 顱底骨折X線拍片時只有3050能顯示骨折線。 CT掃描對診斷有幫助。第節(jié) 顱骨損傷第81頁/共186頁顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。第節(jié) 顱骨損傷第82頁/共186頁腦脊液漏的處理 1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。 3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。 4.如超過一個月仍未停止漏液，可手術(shù)修補。 第節(jié) 顱骨損傷第83頁/共186頁顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，

26、疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓。 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。第節(jié) 顱骨損傷第84頁/共186頁第85頁/共186頁一、閉合性顱腦損傷的機制 （一）外力作用于頭部，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）頭部遭受外力后的瞬間，腦和顱骨之間的相對運動造成的損傷，這種損傷既可發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在著力部位的對側(cè)，即對沖傷。第節(jié) 腦損傷第86頁/共186頁閉合性腦損傷（1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷（2）對沖傷 其對側(cè)者屬對沖傷 好發(fā)部位 額極、顳極及其底面第節(jié) 腦損傷第87頁/共186頁頭部作減速運動時腦損傷機制第節(jié) 腦損傷第

27、88頁/共186頁由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第節(jié) 腦損傷第89頁/共186頁二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 第節(jié) 腦損傷第90頁/共186頁 原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當(dāng)時即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無需手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢的輕重。 繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，往往需及時開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時、正確有密切的關(guān)系

28、，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第節(jié) 腦損傷第91頁/共186頁腦震蕩（Brain Concussion） 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 第節(jié) 腦損傷第92頁/共186頁臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘） （2）逆行性健忘 （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常治療： 一般無需特殊治療 （1）臥床休息，注意病情觀察 （2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等臨床表現(xiàn)和治療第節(jié) 腦損傷第93頁/共186頁腦挫裂傷(brain contusions and lacerations)病理： 主要是大腦皮層的損傷，

29、好發(fā)于額、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第節(jié) 腦損傷第94頁/共186頁 繼發(fā)性改變 腦水腫 血腫形成 傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇 與腦膜粘連形成腦積水 外傷性腦萎縮第節(jié) 腦損傷第95頁/共186頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）意識障礙：）意識障礙：傷后傷后立即出現(xiàn)立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)間與損傷程度、范圍直接相關(guān) （2 2）局灶性癥狀與體征：）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等有偏癱、肢體抽搐、失語等 （3 3）頭痛與惡心嘔吐）頭痛與惡心嘔吐 （4 4）顱內(nèi)壓增高

30、與腦疝）顱內(nèi)壓增高與腦疝 CTCT檢查檢查可顯示腦挫傷的可顯示腦挫傷的部位部位、范圍范圍、腦水腫程度腦水腫程度、腦受壓腦受壓、中線移位情況。中線移位情況。第節(jié) 腦損傷第96頁/共186頁繼發(fā)腦水腫，繼發(fā)腦水腫，37天發(fā)展到高峰天發(fā)展到高峰繼發(fā)腦內(nèi)血腫繼發(fā)腦內(nèi)血腫腦挫裂傷腦挫裂傷第97頁/共186頁腦挫裂傷腦挫裂傷第98頁/共186頁彌漫性軸突損傷(diffuse axonal injury) 屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。 顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonal retraction ball

31、s）。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等。第節(jié) 腦損傷第99頁/共186頁彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷CT可見在腦深部交接處點狀或小片狀出血灶可見在腦深部交接處點狀或小片狀出血灶昏迷昏迷腦內(nèi)產(chǎn)生剪切力或牽拉作用腦內(nèi)產(chǎn)生剪切力或牽拉作用第100頁/共186頁 軸突腫脹 軸突球 彌散性軸突損傷 第節(jié) 腦損傷第101頁/共186頁彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷第102頁/共186頁DAI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。 CT示: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶。 MRI能提高小出血灶的檢出

32、率。第節(jié) 腦損傷第103頁/共186頁（intracranial hematoma）分類：分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。 (2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（421天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第104頁/共186頁硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜

33、竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第105頁/共186頁臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 2意識障礙 “中間清醒期”（lucid interval） 顱內(nèi)壓增高3瞳孔改變 4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第106頁/共186頁CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第107頁/共186頁第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第108頁/共186頁硬膜外血腫硬膜外血腫第109頁/共186頁硬膜外血腫硬膜外血腫第110頁/共186頁硬膜下血腫（subdural hematoma）急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：

34、分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第111頁/共186頁臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； 瞳孔改變，腦疝； 神經(jīng)系統(tǒng)體征。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第112頁/共186頁CT表現(xiàn)和治療CTCT表現(xiàn)表現(xiàn): : 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療：治療： 手術(shù)手術(shù)- -開顱血腫清除、內(nèi)開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；外減壓； 非手術(shù)治療非手術(shù)治療- -病情穩(wěn)定、病情穩(wěn)定、出血量少者。出血量少者。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第113頁/共186頁

35、硬膜下血腫硬膜下血腫第114頁/共186頁硬膜下血腫急性硬膜下血腫急性第115頁/共186頁硬膜下血腫急性硬膜下血腫急性第116頁/共186頁硬膜下血腫亞急性硬膜下血腫亞急性第117頁/共186頁硬膜下血腫慢性硬膜下血腫慢性第118頁/共186頁慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)形成機理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第119頁/共186頁臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血

36、腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年狀態(tài)”）。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第120頁/共186頁CT表現(xiàn)和治療CTCT示：示：顱骨內(nèi)板下顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。等或混雜密度。治療治療首選方法首選方法為鉆孔沖洗引流為鉆孔沖洗引流術(shù)。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第121頁/共186頁腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）有兩種類型：淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部

37、，腦的表面可無明顯挫傷。 第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第122頁/共186頁臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識障礙加重為主。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。 CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第123頁/共186頁第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第124頁/共186頁遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義：指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫第125頁/共186頁四、開放性腦損傷（一）非火器所致開放性腦損傷（二）火器所致開放性腦損傷 第

38、六節(jié) 開放性顱腦損傷第126頁/共186頁非火器所致開放性腦損傷（1）依受傷原因可有沖擊傷和對沖傷（2）創(chuàng)傷局部的異物需徹底清除（3）外傷性癲癇發(fā)生率高第六節(jié) 開放性顱腦損傷第127頁/共186頁火器所致開放性腦損傷 除具有非火器所致開放性腦損傷的特點外，有彈片或彈頭所形成的傷道。第六節(jié) 開放性顱腦損傷第128頁/共186頁顱腦損傷的處理第129頁/共186頁（一）病情觀察 1.意識 傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。 Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為

39、3分。第130頁/共186頁病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他第131頁/共186頁（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測： 顱內(nèi)壓5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差3. 誘發(fā)電位第132頁/共186頁（三）腦損傷的分級1. 按傷情分級： （1）輕型（級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷20分鐘； （2）中型（級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷6小時，有輕度的生命體征改變； （3）重型（級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)

40、血腫，昏迷6小時，有明顯的陽性體征。第133頁/共186頁2. Glasgow昏迷評分法 輕度： GCS 1315分 中度： GCS 912分 重度： GCS 38分第三節(jié) 腦損傷第134頁/共186頁昏迷病人護(hù)理與治療 1. 保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位：頭高15，定時翻身。 3. 營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。 4. 尿潴留：保留導(dǎo)尿。 5. 促蘇醒。第135頁/共186頁腦水腫治療1. 脫水2. 激素治療3. 過度換氣4. 其他 氧氣治療 亞低溫治療 巴比妥治療第136頁/共186頁（七）手術(shù)治療 顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下

41、情況考慮手術(shù)治療： （1）意識障礙加深，病情漸惡化者； （2）顱內(nèi)壓2.7Kpa（270mmH2O） 并呈進(jìn)行性升高； （3）幕上血腫40ml，幕下血腫10ml， 或CT示中線移位1cm者。第137頁/共186頁參考書目：周良輔：現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)周良輔：現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) 復(fù)旦大學(xué)出版社復(fù)旦大學(xué)出版社王忠誠：神經(jīng)外科學(xué)王忠誠：神經(jīng)外科學(xué) 湖北科學(xué)技術(shù)出版社湖北科學(xué)技術(shù)出版社江基堯：現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)江基堯：現(xiàn)代顱腦損傷學(xué) 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社第二軍醫(yī)大學(xué)出版社第138頁/共186頁顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤第139頁/共186頁 （一）熟悉常見顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點。 （二）了解常見顱內(nèi)和椎管內(nèi)

42、腫瘤的治療原則。第140頁/共186頁顱內(nèi)腫瘤分類顱內(nèi)腫瘤分類神經(jīng)上皮組織腫瘤神經(jīng)上皮組織腫瘤腦膜的腫瘤腦膜的腫瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤垂體前葉腫瘤垂體前葉腫瘤先天性腫瘤先天性腫瘤血管性腫瘤血管性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤臨近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤臨近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤第141頁/共186頁發(fā)病部位第142頁/共186頁發(fā)病部位第143頁/共186頁發(fā)病部位第144頁/共186頁發(fā)病部位第145頁/共186頁發(fā)病部位第146頁/共186頁發(fā)病部位第147頁/共186頁發(fā)病部位第148頁/共186頁發(fā)病部位第149頁/共186頁發(fā)病部位第150頁/共186頁發(fā)病部位第151頁/共186頁發(fā)病

43、部位第152頁/共186頁顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征顱內(nèi)壓增高三主征視力減退、黑朦、復(fù)視、頭暈、猝倒、淡漠、意識障礙、大小便失禁、脈搏徐緩、血壓增高。第153頁/共186頁局灶性癥狀和體征 大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn)：精神癥狀、癲癇發(fā)作、感覺障礙、運動障礙、失語、視野損害。 鞍區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)：視力和視野改變、視神經(jīng)萎縮、內(nèi)分泌紊亂。 松果體區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)：腦積水、落日征、性早熟。 后顱窩腫瘤的臨床表現(xiàn)：小腦半球腫瘤、小腦蚓部腫瘤、橋腦小腦角腫瘤。第154頁/共186頁不同類型腫瘤的特點 神經(jīng)膠質(zhì)瘤：顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的40%-50%。 星形細(xì)胞瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 室管膜瘤 髓母細(xì)胞瘤 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤第155頁/共186頁不同類型腫瘤的特點 腦膜瘤：約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的20%。分布情況，腫瘤血供，切除情況。 垂體腺瘤：分類，各種類型的內(nèi)分泌表現(xiàn)，治療。 聽神經(jīng)瘤：臨床特點 顱咽管瘤 血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤第156頁/共186頁診斷、鑒別診斷和治療 CT、MRI、腦電誘發(fā)電位、PET 膿腫，結(jié)核瘤，寄生蟲，血腫，腦血管病，良性顱內(nèi)壓增高。第157頁/共186頁椎管內(nèi)腫瘤 分類硬脊膜外髓外硬脊膜下髓內(nèi)第158頁/共186頁椎管內(nèi)腫瘤 臨床表現(xiàn)： 刺激期 脊髓部分受壓