吳曰清 幻燈片

1、肝破裂的急診診治浙江衢化醫(yī)院浙江衢化醫(yī)院 吳曰清吳曰清 肝臟外科解剖肝臟外科解剖 1、肝臟的體表投影肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，大部分位于右上腹的膈下和季肋深面，僅小部分超越前正中線達(dá)左季肋部。肝臟可隨呼吸上下移動，上界達(dá)右鎖骨中線第5-6肋間，下界與右肋緣平行。肝臟左右徑（長）約25cm，前后徑（寬）15cm，上下徑（厚）6cm，重約12001500cm，肝臟血供豐富，組織厚而脆，受外界暴力損傷而破裂出血。2、肝臟的毗鄰 肝內(nèi)有兩個管道系統(tǒng)，一是包裹于結(jié)締組織內(nèi)的門靜脈、肝動脈和肝膽管組成的Glisson系統(tǒng)，一是位于葉間、段間的肝靜脈所組成的肝靜脈系統(tǒng)。肝臟有3個主裂（正中裂-cantil

2、e線）、左葉間裂、右葉間裂、兩個段間裂。分為五葉四段。 couinaud以肝裂及門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。尾狀葉為段，左外葉為、段，左內(nèi)葉為段，右前葉為、段，右后葉為、段。3、肝臟的分葉與分段4、肝臟損傷的原因及分級據(jù)統(tǒng)計：戰(zhàn)時肝破裂在腹部損傷中占26.7%，平時約占交通事故傷的16%-30%，右肝多于左肝。主要由鈍挫傷和穿入傷所致。據(jù)調(diào)查：交通事故和暴力事件占肝臟外傷的絕大多數(shù)。世界各地發(fā)生肝臟外傷的原因不同，北美及南非槍傷和刀刺傷占大多數(shù)，歐洲和澳大利亞鈍性傷較多。我國肝臟損傷的類型同歐洲及澳大利亞基本相似，以鈍性閉合性損傷較多。1、交通事故或從高處墜落時由于肝臟受到撞

3、擊，可導(dǎo)致肝臟從膈肌撕脫，肝臟右前葉（V、VIII 段）和右后葉（VI、VII段）部分撕裂，同時易傷及肝右靜脈。2、腹部受到直接撞擊可導(dǎo)致肝臟中心碎裂傷，涉及到IV、V 和VIII 段，形成星形裂傷，可導(dǎo)致肝動脈、門靜脈及肝靜脈破裂。3、肝臟鈍性傷多在肝臟右后葉, 銳器傷可累及血管，如刀刺傷可傷及肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈及肝動脈損傷。4、槍擊傷時由于槍彈速度效應(yīng)，血管損傷會更嚴(yán)重。5、當(dāng)肝臟受到剪切力時，肝靜脈匯入下腔靜脈連接處容易破裂引起大出血。肝破裂的死亡率 第一次世界大戰(zhàn)時肝破裂的死亡率高達(dá)66.8%，隨著抗休克等復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步，第二次世界大戰(zhàn)期間肝破裂死亡率下降到27%。后來肝臟手術(shù)的

4、發(fā)展，在朝鮮和越南戰(zhàn)爭，美軍肝破裂死亡率分別降到14%和8.5%。當(dāng)今隨著機動車輛的劇增，肝破裂死亡率仍有10%左右。 單純的肝破裂及開放性肝破裂的死亡率較低，而復(fù)雜性肝破裂及閉合性肝破裂死亡率較高，約占肝外傷的12%-24%，死亡率高達(dá)50%以上。肝破裂的分級肝損傷的分級方法，有三種：l994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：5、肝破裂的分級國內(nèi)肝破裂的分級：國內(nèi)301醫(yī)院黃志強肝外傷分級：級，裂傷深度不超過3cm；級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的23級分支；級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。中山恒明肝外傷分度：度：包膜撕裂肝實質(zhì)傷；度：傷口長不及3cm，深不及1c

5、m的輕度裂傷；度：傷口長5-10cm，深1-4cm的較大裂傷；度：傷口呈星芒狀或粉碎狀的爆裂傷。目前認(rèn)為按創(chuàng)傷輕重結(jié)合病理形態(tài)改變分級，目前認(rèn)為按創(chuàng)傷輕重結(jié)合病理形態(tài)改變分級， 有利于臨床處理和判斷預(yù)后。有利于臨床處理和判斷預(yù)后。 6、肝破裂的診斷外傷史外傷史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+體征體征輔助檢查輔助檢查7、肝破裂輔助檢查1、實驗室檢查：血常規(guī)、生化、血氣等。肝破裂一般有HGB、RBC及HCT都會降低，WBC會升高。2、腹腔穿刺及灌洗：一般取右下腹穿刺，如吸出血液為陽性，若未抽的，可行腹腔灌洗后再抽的，抽出血性液體為陽性。但肝內(nèi)、肝包膜下血腫則為陰性。據(jù)文獻(xiàn)報道：診斷性腹腔灌洗對于判斷具體器官損傷

6、或者腹膜后損傷毫無價值，并且陽性率高，可導(dǎo)致30%病人行不必要的手術(shù)，此法被B超、CT取代，但仍被用在設(shè)備落后的基層醫(yī)院。3、B超：是腹部損傷的主要診斷方法，其對腹腔內(nèi)游離液體診斷敏感，其特異性為95%100%，敏感性為63%100%，已經(jīng)取代了診斷性腹腔灌洗。B超不能診斷肝臟實質(zhì)和血管損傷的準(zhǔn)確程度，且B超診斷陰性也并不能完全排除肝臟損傷，在可疑情況下需行CT檢查。4、CT檢查：目前CT已經(jīng)成為診斷腹部損傷血液動力學(xué)穩(wěn)定病人的金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷肝臟損傷敏感性為92%97%，特異性為98.7%。它既能提高肝臟損傷的診斷率，又能判斷損傷程度。多層CT增強掃描還可以進(jìn)行血管重建。CT比較容易明確肝臟

7、損傷的類型和程度。肝臟損傷的非手術(shù)治療很大程度上依賴CT診斷。根據(jù)CT 值可以判斷血凝塊（4570HU）和活動性出血（3045HU）。最高的CT 值集中的部位表明是出血的來源。5、介入肝臟血管造影：可以了解肝內(nèi)損傷血管，進(jìn)行血管栓塞止血，有文獻(xiàn)報道介入治療控制肝臟損傷出血，成功率為68%87%。據(jù)說強悍的急診科可以自己做了，我們需努力。B超表現(xiàn)CT表現(xiàn)DSA表現(xiàn)8、肝破裂的急診處理 肝破裂的治療應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、肝外傷分級、有無合并傷等決定治療方案。目前手術(shù)仍是肝破裂的最好治療方式，但隨著補液抗休克的技術(shù)的發(fā)展，許多肝破裂可經(jīng)保守治療恢復(fù)。保守治療適應(yīng)證：1、少量輸液能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；

8、2、無腹膜炎體征；3、病人神志清楚，在觀察中反復(fù)多次檢查都合作；4、CT掃描對損傷程度進(jìn)行描述和分析；5、CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)合并腹內(nèi)其他臟器傷；6、不需要大量輸液；7、CT證明創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。患者若入急診生命體征不穩(wěn)定時需積極抗休克治療。1、維持生命體征：復(fù)蘇要遵循創(chuàng)傷生命支持原則，積極地給予液體復(fù)蘇、止血，監(jiān)測中心靜脈壓和尿量。盡量避免低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。為了避免體溫過低，可以應(yīng)用保溫毯，輸血和輸液時應(yīng)用加熱裝置。2、上腹帶：脈腹壁緊貼肝臟臟面起到壓迫止血。主要用于包膜完整的包膜下出血，肝破裂分級I和 II級。不可小瞧我哦！不可小瞧我哦！3、肝動脈栓塞：患者在急診科抗休克治療后，沒有進(jìn)行性腹痛，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可行肝動脈造影，再栓塞出血部位的肝動脈分支。4、手術(shù)治療：病情穩(wěn)定后