護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)目錄 一、護(hù)理文書書寫的重要性 二、護(hù)理文書書寫的基本原則 三、護(hù)理文書書寫的基本要求 （一）體溫單 （二）醫(yī)囑單 （三）護(hù)理記錄單 （四）護(hù)理交班報(bào)告 四、臨床常用各種記錄表 護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)二、基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)三、護(hù)理文書書寫的基本要求1.符合衛(wèi)生部新頒布的病歷書寫基本規(guī)范要求2.使用國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)量單位及24小時(shí)時(shí)間制3.記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實(shí)、客觀詳實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、納入病

2、案資料統(tǒng)一管理。4.版面應(yīng)整潔、字跡工整、語句通順，用詞準(zhǔn)確、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用省略語或習(xí)慣語。5.書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上后繼續(xù)書寫。一頁不得多于三處，不得刮、粘、涂掩蓋原來的字跡。護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)6.實(shí)習(xí)進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理記錄，應(yīng)有上級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士的審核并簽名，不得代簽名。民族護(hù)士可以不簽父姓，漢語譯名應(yīng)固定，常用名與身份證名相同。7.記錄內(nèi)容不能超越職權(quán)范圍，中間應(yīng)該銜接緊密，不留空格、空行。8.應(yīng)使用藍(lán)黑墨水書寫，不得遺失、涂改、偽造、隨病歷保存。9.護(hù)理程序應(yīng)貫穿于護(hù)理記錄中。應(yīng)搶救危重病人沒能及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)

3、記時(shí)間。10.上級(jí)護(hù)士有審核修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文書的責(zé)任，注明修改日期，修改人員用藍(lán)黑筆修改并簽全名，關(guān)鍵詞語不得該。護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)（一）、體溫單（一）、體溫單體溫單的書寫要求：1：眉欄、日期、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、外出、手術(shù)日、死亡等填寫清楚，無漏項(xiàng)2：體溫、脈搏、呼吸、大小便、出入量、血壓、體重、引流量等填寫清楚無漏項(xiàng)、護(hù)理數(shù)據(jù)真實(shí)無涂改3：高熱患者有降溫標(biāo)識(shí)或記錄；體溫不升有標(biāo)識(shí)；脈搏短絀按要求記錄 護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)（二）、醫(yī)囑單醫(yī)囑單的書寫要求：1：醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間符合要求，簽字規(guī)范；無執(zhí)證護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名2：皮試結(jié)果填寫正確，要有雙時(shí)間，雙簽名3：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間

4、為24小時(shí)，臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間為12小時(shí)護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)（三）、護(hù)理記錄單書寫要求：1：眉欄時(shí)間簽字符合要求；體溫、脈搏、呼吸、血壓等監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、無修改；出入量遵醫(yī)囑記錄符合要求，班班有小結(jié)，24小時(shí)有總結(jié)2：手術(shù)后患者有交接，手術(shù)及麻復(fù)護(hù)理單有記錄3：護(hù)士應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)危重記錄的書寫要求：1：醫(yī)囑開出30分鐘內(nèi)建立危重記錄2：危重記錄格式正確，眉欄填寫完整、清楚3：危重病情記錄內(nèi)容客觀，按醫(yī)囑要求記錄，護(hù)理記錄體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，搶救記錄在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，病情變化隨時(shí)記錄4：患者病情變化通知醫(yī)生有全名、時(shí)間記錄；進(jìn)修或?qū)嵙?xí)生記錄后，帶教老

5、師簽全名；特殊用藥、特殊檢查、特殊操作有告知記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)（四）、護(hù)理交班報(bào)告書寫要求：1：日間、夜間報(bào)告均用藍(lán)黑水筆書寫2：填全眉欄各項(xiàng)（原有患者數(shù)、入院、轉(zhuǎn)院、出院、死亡、手術(shù)、分娩、重癥、現(xiàn)有數(shù)）報(bào)告人要簽全名3：順序?yàn)樗劳觥⒊鲈海ㄞD(zhuǎn)出）、入院（轉(zhuǎn)入）、 本 班重點(diǎn)護(hù)理患者，即手術(shù)、分娩、重癥、特殊檢查及需下一班完成的工作四、臨床各種記錄報(bào)告表1：住院患者入院須知 10:跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2：入院評(píng)估及護(hù)理記錄單 11:患者跌倒墜床報(bào)告表3：住院患者健康教育記錄表 12:護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告單4：輸血安全護(hù)理記錄單 13:護(hù)理投訴糾紛登記表5：手術(shù)病人交接記錄單 14:護(hù)理投訴糾紛匯總記錄表6：預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 15:患者管路滑脫報(bào)告表7：患者壓瘡報(bào)告表 16:出院患者電話回訪記錄單8：患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接記錄單 17:醫(yī)護(hù)溝通記錄表9：患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接記錄匯總表18：翻身記錄單護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)一級(jí)指控考核標(biāo)準(zhǔn)1