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非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請書申請單位取證單位聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明1一、本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。二、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。三、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)填寫，其余各項由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。四、申請書表格“申請單位”、“取證單位”欄內(nèi)相關(guān)內(nèi)容填寫變更后的信息。五、申請書表格“變更事項”欄，只填寫取證單位變更的事項。2名稱地址申郵政編碼請單工商注冊號位登記機關(guān)法定代表人安全負(fù)責(zé)人名稱地址郵政編碼取證主要負(fù)責(zé)人單安全負(fù)責(zé)人位從業(yè)人數(shù)原安全生產(chǎn)許可證項目內(nèi)容單位名稱變更主要負(fù)責(zé)人事單位地址項經(jīng)濟類型許可范圍從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量登記日期經(jīng)濟類型辦公電話移動電話辦公電話移動電話單位類型辦公電話移動電話辦公電話移動電話專職安全管理人員數(shù)量發(fā)證機關(guān)許可范圍證號有效期變更前變更后取證單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）年月日申請單位意見法定代表人（簽字蓋章）年月日3

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