第一節(jié)食管良性狹窄

1、第二十一章 消化道狹窄的介入治療第一節(jié) 食管良性狹窄第二節(jié) 食管癌性梗阻第三節(jié) 食管-氣管瘺第四節(jié) 賁門失弛緩癥第五節(jié) 胃流出道梗阻第六節(jié) 十二指腸梗阻第七節(jié) 結(jié)、直腸梗阻第二十一章 消化道狹窄的介入治療 消化道良惡性狹窄是常見、多發(fā)病，常因進(jìn)食困難而引起惡液質(zhì)，危及生命。良性狹窄包括：吻合口狹窄、炎性狹窄、化學(xué)腐蝕傷性狹窄（硫酸、強(qiáng)堿）、賁門失遲緩癥等。惡性狹窄：是由惡性腫瘤引起，多數(shù)為中、晚期癌癥患者，失去手術(shù)機(jī)會。惡性狹窄呈漸進(jìn)性加重，終因不能進(jìn)食水而造成水電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)惡液質(zhì)而危及生命。以往除胃造瘺外而無良策。胃造瘺痛苦大、患者精神負(fù)擔(dān)重，大多患者不能接受。胃竇部及十二指腸惡性狹

2、窄，不能進(jìn)行胃造瘺，可以進(jìn)行胃十二指腸吻合術(shù)，但多數(shù)患者仍不能耐受和接受。近年應(yīng)用介入放射學(xué)的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、金屬內(nèi)支架（SEMS）、放療支架、導(dǎo)管局部灌注化療的方法，綜合性介入治療消化道良惡性狹窄，取得了較好療效。對于良性狹窄，通過介入放射學(xué)方法可治愈；對于惡性狹窄，通過介入放射學(xué)方法可明顯改善患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。因此，綜合性介入治療消化道良惡性狹窄，較單一介入治療方法設(shè)計(jì)合理，療效因此可顯著提高。綜合性介入治療方法不失為消化道良惡性狹窄又一新的治療方法。第一節(jié) 食管良性狹窄【病因】食管良性狹窄的常見原因是指除腫瘤外，由其他原因引起的食管狹窄。按其發(fā)病原因可分為先天性和獲得性兩種。先

3、天性食管狹窄由先天性食管蹼和食管異位胃粘膜所引起。先天性病變好發(fā)于食管中段，偶見于接近膈肌部位，而易被誤診為賁門失弛緩癥。獲得性常有以下幾種原因： 1. 食管術(shù)后食管切除術(shù)后吻合口瘢痕臨床最常見，尤其食管癌切除術(shù)后；其次為胃切除術(shù)后食管吻合口瘢痕。另有賁門失弛緩癥擴(kuò)張治療或手術(shù)后瘢痕、食管靜脈曲張硬化治療術(shù)后、食管曲張靜脈組織粘合劑栓塞治療術(shù)后等。發(fā)生食管吻合口狹窄的原因有手術(shù)操作的間題，也有患者本身?xiàng)l件和原發(fā)病性質(zhì)的問題。食管手術(shù)操作的過分粗糙、食管吻合口第二層包埋過緊；食管-食管、胃、空腸或結(jié)腸吻合口瘺和肉芽的形成，以致瘢痕狹窄；食管壁的炎性瘢痕或術(shù)后胃液返流，并發(fā)食管炎；食管癌或食管賁門

4、癌手術(shù)后癌瘤的復(fù)發(fā)均可導(dǎo)致食管狹窄。 2. 反流 嚴(yán)重的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophageal reflux disease,GERD）時(shí)，由于反復(fù)的炎癥過程可導(dǎo)致局部的纖維組織呈環(huán)狀增生，造成食管下段纖維化，引起食管狹窄，并逐漸加重。先天性Barrett食管甚少見，后天性Barrett食管為GERD所并發(fā)，易反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍（Barrett潰瘍），反復(fù)潰瘍不愈者,可因疤痕化而致食管狹窄。 3. 理化因素異物損傷，食管燒傷，酸堿腐蝕性損傷，食管腫瘤體外照射或腔內(nèi)放射性治療后食管狹窄（放射性食管炎）。4. 感染食管結(jié)核病，念珠菌性食管炎。5. 免疫性食管Crohn病，

5、類風(fēng)濕病。6. 運(yùn)動障礙性賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，硬皮病?！驹\斷】1977年Stooler等按癥狀輕重將吞咽困難分為5級，見表1-1。一般來說，食管管腔直徑小于1.3時(shí)將出現(xiàn)吞咽固體食物困難的表現(xiàn),按照上述分級除0級外其它4級均有擴(kuò)張的指征。表1-1 吞咽困難Stooler分級 0級無癥狀，能進(jìn)各種食物1級偶爾發(fā)生，能進(jìn)軟食2級能進(jìn)半流質(zhì)3級僅能進(jìn)流質(zhì)食物4 級不能進(jìn)食，水甚或唾液也不能咽下 基于治療內(nèi)鏡學(xué)的實(shí)際需要，王永光根據(jù)進(jìn)飲食情況（主觀指標(biāo)）以及殘留管腔內(nèi)鏡通過狀況（客觀指標(biāo)）對食管腔狹窄程度進(jìn)行分度，如表1-2。治療前明確狹窄的程度和類型，有助于選擇最佳的內(nèi)鏡治療方法。分度臨床

6、進(jìn)食內(nèi)鏡通過狹窄管腔直徑00普通食物(+)普通內(nèi)鏡(+)>11.00固體食物(+)XQ型鏡 (+)9110糊狀食物(+)XP型鏡 (+)690流體食物(+)XP型鏡 (-)<6.00水 (+)/(-)Tracer導(dǎo)線(+)<1.0表1-2 食管狹窄分度*XP和XQ型內(nèi)鏡為Olympus GIF-XP和GIF-XQ、100·2內(nèi)鏡,其外徑為7.9和9.8;Tracer導(dǎo)線(Wilson cook)直徑為0.035”一、擴(kuò)張治療【治療原理】通過各種機(jī)械擴(kuò)張方法，擴(kuò)大已經(jīng)不同程度縮窄的食管腔，恢復(fù)通暢性，達(dá)到緩解和改善患者吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流或誤吸等臨床癥狀及伴

7、發(fā)癥狀的目的。治療原理：1. 強(qiáng)力伸張狹窄周圍局部纖維組織，使之?dāng)U開。2. 引起狹窄部一處或幾處的劈裂。3. 強(qiáng)力擴(kuò)張，造成下食管括約?。↙ES）肌層的撕裂，緩解LES的松弛障礙。【適應(yīng)證】 各種原因所致的食管、賁門部狹窄而出現(xiàn)吞咽困難癥狀者均有擴(kuò)張的指征。1. 食管術(shù)后吻合口狹窄。2. 食管炎性狹窄。3. 疤痕性食管狹窄：食管化學(xué)性燒傷或燙傷后狹窄。4. 動力性狹窄：賁門失馳緩癥、彌漫性食管痙攣、硬皮病伴食管病變。5. 先天性食管狹窄：如食管蹼、食管環(huán)。6. 食管賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的晚期食管癌賁門癌梗阻。7. 放療或化療后食管狹窄?！窘勺C】1. 患者不能合作。2. 嚴(yán)重心肺疾病、脊柱

8、畸形等內(nèi)鏡檢查禁忌者。3. 患者極度衰竭無法耐受治療者和生存時(shí)間有限的嚴(yán)重疾病患者。4. 凝血功能障礙者。5. 食管化學(xué)性灼傷后2周內(nèi)。6. 食管病變疑為穿孔者，尤其合并明顯感染者。7. 病變狹窄部位過高、過分廣泛或狹窄嚴(yán)重治療非常困難者視為相對禁忌證。 【操作方法與步驟】由于食管狹窄的病因不同，往往采用的擴(kuò)張方法不一樣，針對形成食管狹窄的病因選擇有效的方法很重要。（一）內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù) 內(nèi)鏡除了作為診斷及介導(dǎo)治療手段外,本身還可以作為一種特殊的擴(kuò)張器進(jìn)行消化道的擴(kuò)張。靈活、簡便是其優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是內(nèi)鏡選擇受限、擴(kuò)張程度不太理想。適合于食管靜脈曲張硬化治療后早期狹窄及反流性食管炎早期狹窄，內(nèi)鏡擴(kuò)張治療計(jì)

9、劃為兩周療程，每周兩次，即可達(dá)到治療和預(yù)防進(jìn)一步狹窄的目的。根據(jù)術(shù)前X線片所了解的狹窄程度，選擇適當(dāng)外徑的前視型內(nèi)鏡，插入至食管狹窄處，調(diào)整內(nèi)鏡，使視野正對者狹窄口，根據(jù)阻力大小均勻用力進(jìn)鏡，是內(nèi)鏡前端通過狹窄部，反復(fù)插入、退出，達(dá)到擴(kuò)張狹窄的作用。（二）Savary-Gilliard探條擴(kuò)張術(shù)Savary-Gilliard擴(kuò)張器不僅用于食管癌的擴(kuò)張，同時(shí)也適用于各種原因造成的食管良性狹窄的擴(kuò)張治療。擴(kuò)張?jiān)趯?dǎo)絲介導(dǎo)下進(jìn)行，操作簡便、安全，療效可靠，絕大多數(shù)情況下不需要X線透視監(jiān)視，廣泛應(yīng)用于臨床，是目前良性食管狹窄內(nèi)鏡治療的主要方法。 1術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備：了解食管狹窄的病因、部位、長度、

10、程度、特點(diǎn),有手術(shù)史者,應(yīng)詳細(xì)了解既往手術(shù)方式、病理結(jié)果及TNM分期，選擇合適的擴(kuò)張方式、方法；常規(guī)行食管鋇餐、內(nèi)鏡，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查，明確是否腫瘤性狹窄尤其是術(shù)后復(fù)發(fā)；作好病人的解釋工作,向病人家屬詳細(xì)說明擴(kuò)張治療的必要性、效果和可能的并發(fā)癥，取得患者及其家屬的同意和配合，并簽署手術(shù)同意書；其他術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查。術(shù)前15min肌注地西泮（安定）5-10mg，解痙靈20mg.嬰幼兒患者應(yīng)在麻醉師協(xié)助下全麻下操作。（2）器械準(zhǔn)備：前視式內(nèi)鏡；Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器，為錐形可曲性硅膠制品，柔韌性好，其直徑519不等，探條中空，為一細(xì)孔通道，系引導(dǎo)導(dǎo)絲通道；專用

11、或其他0.035英寸導(dǎo)絲。2操作步驟（1）內(nèi)鏡直視下或配合X線監(jiān)視經(jīng)活檢孔插入引導(dǎo)鋼絲通過狹窄段，置放導(dǎo)絲前端于胃腔內(nèi)，保持導(dǎo)絲位置，術(shù)者將內(nèi)鏡相應(yīng)緩慢退出，同時(shí)，囑助手將導(dǎo)引鋼絲緩慢向前推進(jìn)，相互配合好，使推進(jìn)與退出速度保持同步，將內(nèi)鏡退出，當(dāng)退出內(nèi)鏡前端至切牙外時(shí)，即刻捏住導(dǎo)絲并固定，術(shù)者再完全退出內(nèi)鏡。導(dǎo)引鋼絲保留在胃腔內(nèi)，并確認(rèn)導(dǎo)絲走向。（2）根據(jù)食管狹窄程度選用適宜直徑的探條，需由小到大逐步擴(kuò)張:00狹窄：首選最小直徑擴(kuò)張器5或7；0狹窄：始用9或11；0狹窄：始用11。（3）患者頭稍后仰，使咽與食管稍成直線，助手扶持導(dǎo)絲，術(shù)者用左手將涂有潤滑劑的紗布擦拭探條前端及圓柱體部分，右手按

12、持筆式持?jǐn)U張器沿導(dǎo)絲插入，應(yīng)感受阻力大小，循序漸進(jìn)，動作勿粗暴，防狹窄部過度撕裂大出血或穿孔。但若擴(kuò)張真正有效，一般均有少量出血。（4）根據(jù)內(nèi)鏡刻度測量狹窄的位置，用探條刻度標(biāo)記，若探條本身無刻度則用軟尺指導(dǎo)探條進(jìn)入深度，確保探條圓柱部分通過狹窄部，并保留數(shù)分鐘，退出探條時(shí)，助手不斷推進(jìn)導(dǎo)絲，以免導(dǎo)絲位置改變或脫出。（5）在上述擴(kuò)張過程中，術(shù)者用力要適度，擴(kuò)張器向前推進(jìn)時(shí)，助手應(yīng)輕輕將鋼絲向外拉，使其拉直，以利擴(kuò)張?zhí)綏l順利通過。（6）擴(kuò)張完畢后，擴(kuò)張器連同導(dǎo)絲一并退出。（7）再插鏡復(fù)查，仔細(xì)觀察有無腫瘤或其他合并病變，同時(shí)觀察有無明顯出血，再作必要處理。（8）術(shù)后觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥。3

13、. 注意事項(xiàng)（1）操作時(shí)如在X線透視下進(jìn)行更佳，可使導(dǎo)絲和擴(kuò)張器插入的方向和位置正確無誤，確保安全。（2）盡量選用有刻度標(biāo)志的擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，有助于判斷擴(kuò)張器的插入深度和導(dǎo)絲的移動度。（3）一定要逐級更換探條，絕對避免跳躍式增加擴(kuò)張器直徑，盡可能將狹窄段擴(kuò)至最大程度，但不強(qiáng)求“畢其功于一役”，可采取10天內(nèi)23次擴(kuò)張，減少穿孔及大出血機(jī)會；國人最大擴(kuò)張直徑一般不宜超過14。 （4）動作要輕柔，切無粗暴，當(dāng)阻力過大時(shí)，不可強(qiáng)行用暴力通過。 （5）術(shù)后檢查有無頸、前胸皮下氣腫，并禁食24小時(shí)，無特殊不適可進(jìn)流質(zhì)。（6）擴(kuò)張術(shù)后，常規(guī)胸腹部X線透視檢查或碘油造影以除外穿孔并發(fā)癥。（7）術(shù)后3天內(nèi)口服抗

14、菌素、粘膜保護(hù)劑、止血藥等，有反流時(shí)給予制酸劑及胃腸動力藥。 （三）氣囊擴(kuò)張術(shù) 氣囊擴(kuò)張技術(shù)易于學(xué)習(xí)掌握，操作相對簡便安全，不僅可即刻顯效，長期療效也較為滿意。1. 術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備 同探條擴(kuò)張術(shù)。（2）器械準(zhǔn)備：氣囊擴(kuò)張器：由氣囊、氣囊導(dǎo)管、壓力檢測器（壓力泵）等幾部分構(gòu)成。氣囊膨脹后具有一定的張力和硬度，氣囊可充以空氣、水或造影劑以達(dá)到氣囊膨脹，常用的是充水或充氣。有從內(nèi)鏡活檢孔道插入（TTC氣囊，即Through The Channel氣囊）及在插入導(dǎo)絲引導(dǎo)下（OTW氣囊，即Over The Wire氣囊，以及常用的Rigiflex水囊擴(kuò)張器）兩種。TTC氣囊充氣或充水或造影劑后直

15、徑有8187種。OTW氣囊長度分別為3，4，6，8 4種，膨脹后直徑有6，8，10，12，15，20，30，35，409種，后幾種主要用于賁門失遲緩癥的擴(kuò)張，可在內(nèi)鏡直視或內(nèi)鏡和X線透視聯(lián)合監(jiān)視下進(jìn)行，國人最大擴(kuò)張直徑一般不宜超過35。前視式內(nèi)鏡。導(dǎo)引鋼絲。2. 操作步驟（1）TTC氣囊擴(kuò)張術(shù)：常規(guī)插入內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡頭端置于食管狹窄處上方約2。選擇適當(dāng)內(nèi)鏡的氣囊，檢查氣囊是否漏氣后抽空氣囊內(nèi)空氣，直視下經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入涂布潤滑劑的TTC氣囊并通過狹窄部位。調(diào)整氣囊位置，使狹窄段恰處于氣囊的中央部。氣囊充氣，通過外接壓力泵控制氣囊壓力515psi（1 psi = 6.5kPa）,或緩慢注水，根據(jù)

16、患者耐受情況主要是疼痛感，持續(xù)擴(kuò)張3060秒，放氣后休息片刻待患者疼痛消失后再重復(fù)操作，直至注氣時(shí)阻力明顯減小為止。抽盡氣囊中的氣體或液體，退出氣囊導(dǎo)管。擴(kuò)張后內(nèi)鏡仔細(xì)觀察狹窄處的局部情況，排除并發(fā)癥。（2）OTW氣囊擴(kuò)張術(shù)：插入內(nèi)鏡至狹窄部近端，經(jīng)活檢孔道插入引導(dǎo)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲通過狹窄部，退出內(nèi)鏡，并保持導(dǎo)絲位置；通過導(dǎo)絲引導(dǎo)OTW氣囊至狹窄處；再次插入內(nèi)鏡或X線監(jiān)視下調(diào)整氣囊正確定位，使壓力達(dá)68psi，持續(xù)11.5分鐘；放氣后休息23分鐘,重新充氣,可反復(fù)操作23次,可見狹窄的“凹腰征”逐漸消失；余同TTC氣囊擴(kuò)張術(shù)。3. 注意事項(xiàng)（1）由于氣囊擴(kuò)張對于狹窄段局部只具有輻射性加壓特性，一般

17、說來，并發(fā)癥較為少見。（2）氣囊擴(kuò)張尤其是OTW氣囊擴(kuò)張術(shù)并發(fā)穿孔并不太少見，應(yīng)注意患者的疼痛感覺，同時(shí)配合內(nèi)鏡直接觀察，避免較大氣囊一次完全膨脹。（3）水囊擴(kuò)張器用于擴(kuò)張的水囊長度為8，狹窄段過長時(shí)，則不宜使用。嚴(yán)重疤痕狹窄患者或狹窄長度大于6者效果不佳，氣囊擴(kuò)張法效果亦不理想。（4）球囊導(dǎo)管直徑的選擇,必須根據(jù)狹窄的程度選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管。球囊過度擴(kuò)張引起食管壁的損傷,肌層損傷后疤痕性修復(fù)、新形成的組織向管腔內(nèi)生長及擴(kuò)張不足均會引起擴(kuò)張后療效欠佳。（5）每次治療擴(kuò)張的次數(shù)同樣決定治療效果,我們在治療時(shí)一般擴(kuò)張三次為最佳選擇1。（四）Key MeD金屬橄欖形擴(kuò)張器擴(kuò)張法Key MeD金屬橄欖

18、形擴(kuò)張器由優(yōu)質(zhì)的拋光不銹鋼材料制成。組成部分為：帶有彈簧前端的導(dǎo)引鋼絲；一套不同直徑的19個(gè)金屬橄欖形探條，探條的直徑為21F58F（7mm18mm）；可彎曲的彈簧支桿（接于探條之前）和可彎曲的金屬桿手柄（接于探條之后），彈簧支桿和手柄均可拆卸，以調(diào)換探條。主要用于非動力性狹窄。操作方法與步驟同Savary-Gilliard探條擴(kuò)張術(shù)。 【并發(fā)癥及處理】1. 穿孔穿孔為主要并發(fā)癥，后果最為嚴(yán)重。發(fā)生率約為1/500。對于腐蝕性食管狹窄，擴(kuò)張之后穿孔發(fā)生率更高2。擴(kuò)張的手法輕重及技巧至關(guān)重要，擴(kuò)張力度不夠則達(dá)不到療效，擴(kuò)張過度又可能導(dǎo)致穿孔及出血。若患者出現(xiàn)突發(fā)性、難以忍受的胸痛或擴(kuò)張完畢胸痛持

19、續(xù)不能緩解，或出現(xiàn)頸及前胸皮下氣腫，應(yīng)懷疑穿孔。X線透視可見縱隔氣體，30%復(fù)方泛影葡胺造影可顯示造影劑溢漏出食管外。隨后可出現(xiàn)發(fā)熱、繼發(fā)縱隔及胸腔感染。 小的穿孔應(yīng)采取保守治療，靜脈滴注有效廣譜抗生素，禁食、禁飲，經(jīng)胃腸道外靜脈營養(yǎng)，可胃腸減壓。對于大的穿孔，宜急診手術(shù)治療。 2. 出血對擴(kuò)張后局部少量出血，加用止血?jiǎng)┤缛摺⒃颇习姿幖罢衬けＷo(hù)劑即可；較大量的活躍性出血需鏡下止血。 3. 反流性食管炎發(fā)生率較高，宜常規(guī)抗反流治療，尤其對由于反流引起的炎性狹窄病例。避免暴飲暴食，少進(jìn)油膩食物，常規(guī)服用制酸劑及粘膜保護(hù)劑。 4. 感染發(fā)生機(jī)會較少，但不可忽視擴(kuò)張創(chuàng)面局部感染，擴(kuò)張過程中誤吸或食物

20、反流誤吸可發(fā)生呼吸道感染，若發(fā)生穿孔可繼發(fā)嚴(yán)重感染。5. 狹窄復(fù)發(fā)及再狹窄無論良性抑或惡性病變致再狹窄，上述各種擴(kuò)張術(shù)均可反復(fù)施行。 6. 頑固性食管狹窄對于良性頑固性食管狹窄3，推薦使用糖皮質(zhì)激素注射，用23G的硬化注射針，注射46針，每針0.25ml曲安奈德（10g/ml），在擴(kuò)張后注射于狹窄的近端或狹窄部分?！局委煼椒ā繑U(kuò)張治療方法的近期成功率高，80%以上的患者可解除狹窄或緩解癥狀。1. 食管炎性狹窄和術(shù)后吻合口狹窄，尤其是狹窄段1時(shí)，多數(shù)擴(kuò)張12次可獲得滿意療效；狹窄段2時(shí)，若局部有明顯纖維增生時(shí)，尚需反復(fù)擴(kuò)張。吻合口狹窄療效最為滿意，因其狹窄段一般均較短，且基本在同一平面上，當(dāng)擴(kuò)張

21、器強(qiáng)行通過吻合口時(shí)，對狹窄部位的瘢痕組織起松解及部分撕裂作用，吻合口易擴(kuò)開，梗阻隨之解除，一般經(jīng)13次的擴(kuò)張治療后基本痊愈。2. 食管蹼的治療一般擴(kuò)張一次即愈。3. 賁門失弛緩癥主要是功能性疾病，狹窄很明顯但內(nèi)鏡一般能通過，該類患者一般采用Rigiflex水囊或氣囊擴(kuò)張效果良好，其作為低順應(yīng)性擴(kuò)張器有以下優(yōu)點(diǎn)：可直視；擴(kuò)張最大直徑固定，壓力過高不會使充氣氣囊進(jìn)一步橫向擴(kuò)張；操作簡單損傷小。氣囊直徑3040，壓力達(dá)到2740kPa（200300Hg），擴(kuò)張12次后可維持較長時(shí)間不再復(fù)發(fā)，間隔13個(gè)月再重復(fù)擴(kuò)張1次，即使復(fù)發(fā)也可再次進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后應(yīng)同時(shí)配合使用硝苯吡啶等藥物。通常，擴(kuò)張是目前最主

22、要療法之一。國外報(bào)道療效為60%85%。國內(nèi)有報(bào)道對47例治療有效率達(dá)95%，無一例發(fā)生穿孔。治療后吞咽困難緩解，LES壓力降至正常，20%的患者食管遠(yuǎn)端正常蠕動恢復(fù)，75%的患者1次擴(kuò)張療效可維持5年以上。 擴(kuò)張術(shù)療效差的因素：男性；年齡20歲；食管體直徑小于3；食管體基礎(chǔ)壓大于15Hg；LES壓力大于30Hg。擴(kuò)張時(shí)壓力大，則療效好，但壓力太大，可發(fā)生食管穿孔，或由于擴(kuò)張過度，遠(yuǎn)期造成反流性食管炎。因而，要求擴(kuò)張的力度既要能達(dá)到明顯的療效，又要使并發(fā)癥的發(fā)生降到最低程度。在擴(kuò)張前，最好先測食管壓力，了解LES壓力和LES長度及其松弛率，以便決定擴(kuò)張時(shí)應(yīng)用的壓力和時(shí)間?？梢?，氣囊擴(kuò)張成功與否

23、取決于多方面的因素，除上述因素外，還有擴(kuò)張器的直徑、充氣持續(xù)時(shí)間、擴(kuò)張次數(shù)和食管扭曲程度等。賁門失弛緩癥伴下段食管憩室者，賁門常有明顯的偏位，進(jìn)鏡時(shí)，務(wù)必清楚顯露食管下部，直視下謹(jǐn)慎進(jìn)鏡。個(gè)別賁門癌患者，病變位于遠(yuǎn)側(cè)，X線片上食管下段呈鳥嘴樣，酷似賁門失弛緩癥，內(nèi)鏡插入常有阻力，可改用導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，擴(kuò)張后進(jìn)胃檢查，獲取病理證據(jù)，待確診后再決定手術(shù)抑或擴(kuò)張。 4.食管惡性狹窄的擴(kuò)張均為姑息性治療，無論采用那一種擴(kuò)張方法，療效都是暫時(shí)的，且反復(fù)擴(kuò)張?jiān)黾硬l(fā)癥的發(fā)生率。主要的擴(kuò)張目的是為了進(jìn)一步置放支架，同時(shí)配合放療、化療、激光及微波等治療。根據(jù)我們及相關(guān)報(bào)道的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn),食道、賁門部位狹窄的擴(kuò)張

24、,采用沙氏擴(kuò)張器優(yōu)于氣囊擴(kuò)張器,尤其當(dāng)食道高度狹窄時(shí),探針無法通過的情況下,我們先進(jìn)行一次局部化療,一周后,狹窄部位出現(xiàn)小間隙后,下探針后,以食道沙氏擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張,而氣囊擴(kuò)張器此時(shí)仍無法通過,無法施行擴(kuò)張術(shù)。另外,氣囊擴(kuò)張器價(jià)格昂貴,通過活檢口時(shí)易破損,從而使治療費(fèi)用增加。5. 早期食管曲張靜脈硬化治療后及反流性食管炎產(chǎn)生的狹窄，多采用內(nèi)鏡擴(kuò)張或氣囊擴(kuò)張而不采用探條擴(kuò)張術(shù)，治療計(jì)劃為兩周療程，每周兩次，即可達(dá)到治療和預(yù)防進(jìn)一步狹窄的目的。6. 酸堿腐蝕性食管損傷所致狹窄往往狹窄段長、狹窄程度重、管腔不規(guī)則、多方位偏心性狹窄，可呈節(jié)段性，造成擴(kuò)張療程長、次數(shù)多、危險(xiǎn)性大，Savary-Gill

25、iard探條擴(kuò)張術(shù)效果較好，但有些病例無法實(shí)施，而氣囊擴(kuò)張術(shù)則簡單安全。因患者常有多處狹窄存在，擴(kuò)張的難度較大，可試行逐段擴(kuò)張。部分病例可采用氣囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張相結(jié)合。重度食管狹窄者，導(dǎo)絲不易插入，可先用關(guān)閉狀態(tài)的活檢鉗試插，然后再次用導(dǎo)絲。若有幾個(gè)小孔時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，狹窄口常有氣泡，導(dǎo)引鋼絲插入后無阻力，可深入一段距離。而竇道則不能?？傊瑪U(kuò)張的近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。二、內(nèi)支架置入【病因與治療原理】食管狹窄內(nèi)支架治療是在內(nèi)鏡直視下放置內(nèi)支撐管，主要用于解除晚期食管賁門癌進(jìn)食困難和食管呼吸道瘺引起的感染。良性病變一般不用此法。食管內(nèi)支撐管主要由乳膠橡膠、硅膠或塑料如聚氯乙烯（P

26、VC）及記憶合金等材料制成，前三種材料的內(nèi)支撐管即傳統(tǒng)的食管假體支架由于放置困難，并發(fā)癥多，且放置后患者不適癥狀明顯，現(xiàn)在已較少使用；后一類為20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的自展型金屬內(nèi)支架或稱為記憶合金金屬支撐管。記憶合金金屬支撐管是由單根的鈦鎳合金絲編織而成，具有記憶特性，再高溫下作記憶處理制作成型，而在0100C時(shí)變軟可任意塑形作固定、封閉、包裝，當(dāng)置入食管后記憶合金支架在體溫作用下自行擴(kuò)張緊貼于食管狹窄處，因而能迅速緩解食管狹窄所致的吞咽困難。記憶合金內(nèi)支架目前有網(wǎng)眼型及帶膜型，根據(jù)其特性，后者主要應(yīng)用于癌性狹窄及食管氣管瘺患者，支架有不同的長度，根據(jù)狹窄段長度不同選用合適的支架，支架

27、有單喇叭及雙喇叭口兩種。【適應(yīng)證】1. 晚期食管癌狹窄無法進(jìn)行手術(shù)治療者。2. 高齡或伴有其他疾病，一般情況差，難以承受開胸手術(shù)的食管癌患者。3. 食管癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄或食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)。4. 癌性食管-氣管瘺者。5. 多次擴(kuò)張后效果差的頑固性食管狹窄良性病變?！窘勺C】1. 患者嚴(yán)重心、肺疾病不能承受治療或不能合作者。2. 高位食管狹窄（癌腫位于上食管括約肌12以內(nèi)）無法安裝支架者。3. 狹窄段過長且狹窄程度嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過狹窄段者。4. 非繞周生長腫瘤使支架無法固定者。5. 壞死組織過多，支架固定困難或大出血者?！静僮鞣椒ㄅc步驟】(一)術(shù)前準(zhǔn)備1. 患者準(zhǔn)備（1）術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患者

28、一般狀況； （2）術(shù)前患者應(yīng)常規(guī)作內(nèi)鏡及胃腸鋇餐檢查，以了解狹窄病變的部位、長度、狹窄程度以及有無食管-支氣管瘺； （3）常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間； （4）應(yīng)禁食至少12小時(shí)以上，并向患者交代術(shù)中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，以取得患者的配合；（5） 術(shù)前15分鐘肌注安定510mg，654-2 10mg及杜冷丁50mg,但對青光眼、前列腺肥大、心動過速患者不用解痙劑更為安全；如果患者完全可以合作，可不必使用鎮(zhèn)靜劑，保持其在整個(gè)操作過程中處于清醒狀態(tài)，有助于提高安全性； （6）準(zhǔn)備凝血酶、去甲腎上腺素冰鹽水或孟氏液等止血藥用于局部噴灑止血；（7）其他同胃鏡檢查前準(zhǔn)備。2. 器械準(zhǔn)備

29、（1）擴(kuò)張器械 根據(jù)患者食管狹窄的病因、狹窄的部位及程度選用合適的擴(kuò)張器械，如較常應(yīng)用的Savary-Gilliard錐形硅膠探條擴(kuò)張器，或TTS球囊擴(kuò)張器；（2）前視式內(nèi)鏡、安全彈簧導(dǎo)絲；（3）支架選擇 根據(jù)術(shù)前檢查的狹窄段長度，選擇合適的支架，支架的長度應(yīng)超過狹窄段上下端各2。食管支架種類較多，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書，熟悉支架性能及操作方法。支架性質(zhì)：是記憶合金，還是不銹鋼絲，前者通常須在術(shù)后12天才能擴(kuò)張完全；帶膜支架與不帶膜支架：前者適用于癌性狹窄，或合并有食管-支氣管瘺患者；支架內(nèi)徑與長度：內(nèi)徑取決于最后一次擴(kuò)張的最大直徑，通常取18，長度如上所述，應(yīng)為狹窄長度加4；防反流支架：病變累

30、及賁門者，應(yīng)選用抗反流支架，該型支架下端裝有抗反流瓣膜，可減輕胃食管反流的發(fā)生。（4）支架推送器。（二）操作步驟1. 金屬支架安裝的基本程序?yàn)椋海?）內(nèi)鏡和/或X線透視介導(dǎo)下，置放導(dǎo)絲通過食管狹窄部；（2）使用探條擴(kuò)張或TTS球囊擴(kuò)張狹窄部至管腔能夠置放支架；（3）確定病變部位、范圍，選擇適當(dāng)內(nèi)徑、長度和類型的支架；（4）沿導(dǎo)絲插入支架推送器；（5）正確定位后，拔除支架外套管；（6）支架逐漸擴(kuò)張，退出支架推送器；（7）再行內(nèi)鏡觀察。2. 具體步驟：（1）患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，取左側(cè)臥位。（2）擴(kuò)張食管狹窄 對擬行食管支架置放的患者，為安全起見，防止并發(fā)癥，00狹窄者，必須在置放支架前12周，經(jīng)過3

31、4次擴(kuò)張至14，置放當(dāng)日再次進(jìn)行擴(kuò)張，然后置入支架。對于行動不便、0狹窄、不能耐受多次擴(kuò)張的患者，可僅在支架置放前擴(kuò)張。擴(kuò)張多選用Savary-Gilliard擴(kuò)張器，亦用TTS球囊擴(kuò)張器，擴(kuò)張方法詳見第二節(jié)。 （3）觀察與測量 擴(kuò)張后，退出擴(kuò)張器和擴(kuò)張導(dǎo)絲，再次插入內(nèi)鏡，通過狹窄部進(jìn)入胃腔，常規(guī)檢查全胃及十二指腸上段，特別翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察賁門胃底部，了解有無腫瘤，避免僅頭側(cè)置放支架而忽略足側(cè)狹窄或梗阻。同時(shí)應(yīng)特別注意仔細(xì)檢查胃腔及食管狹窄段有無損傷，腫瘤是否潰破，有無導(dǎo)絲及擴(kuò)張?jiān)斐傻某鲅虼┛?。然后逐漸退出內(nèi)鏡，根據(jù)內(nèi)鏡鏡身上的刻度，以患者切牙為標(biāo)準(zhǔn)，測量病變的長度（L1）。確定病變上限至切牙的

32、距離（L2）。測量后，內(nèi)鏡再次通過狹窄段，抵達(dá)幽門部，通過內(nèi)鏡工作通道插入Savary擴(kuò)張導(dǎo)絲，使其前端蛇骨彈性部抵達(dá)幽門。而后術(shù)者一邊插入導(dǎo)絲，助手一邊幫助同步退出內(nèi)鏡，內(nèi)鏡剛退出口圈時(shí)隨即固定導(dǎo)絲。（4）選擇支架 支架長度食管病變長度L1+病變頭側(cè)2+病變足側(cè)23。直徑取決于最后一次擴(kuò)張的最大直徑，原則上擴(kuò)張后的最后直徑應(yīng)大于擬置入的支架外徑約1，但不盡然，根據(jù)支架的材料和性能說明，前者也可等于或略小于后者。其它見上述“支架選擇”。（5）定位及插入支架推送器 將預(yù)置于0冰水中的支架安裝于支架推進(jìn)器內(nèi)，用胃鏡膠或液體石蠟油潤滑推送器，沿導(dǎo)絲插入支架推送器，插入深度為L22，即推進(jìn)器插入的深度

33、為差2等于狹窄上口至切牙的距離；也可在X線透視下將推送器送至狹窄部，使支架中心點(diǎn)與狹窄段中心點(diǎn)吻合。（6）固定把手管,后退外套管,待支架全部釋放后片刻,一同退出推送器和導(dǎo)絲。為使支架擴(kuò)張，口服或注入40左右的溫?zé)嵯′^或熱水使支架快速復(fù)原。一些支架系不銹鋼絲制成而非記憶合金絲，置入后能夠自動完全膨脹開，而不需要用溫水作用或氣囊擴(kuò)張。 （7）再次插入內(nèi)鏡觀察支架置放位置是否合適及開放情況。位置不準(zhǔn)確者可在支架部位噴撒冰鹽水后通過支架上端或兩端的絲線以鼠齒箝進(jìn)行調(diào)整，也可取出重置。未設(shè)置專用線圈者可在支架上端同一水平面用絲線環(huán)繞一周串起網(wǎng)眼，絲線長度以支架完全膨脹后最大周長為宜。（三）注意事項(xiàng)及術(shù)后

34、處理 1. 食管支架安裝成功的關(guān)鍵是要準(zhǔn)確定位，應(yīng)提倡在內(nèi)鏡及X線透視雙重指導(dǎo)下正確定位。在插入推送器及拔除支架外套管時(shí)，應(yīng)保持正確位置。應(yīng)當(dāng)指出，現(xiàn)有的支架裝入后大多難以取出，因此在安裝時(shí)應(yīng)盡量預(yù)防支架安裝位置不當(dāng)。 2. 選擇支架直徑并非越大越好：由于支架直徑愈大，食管狹窄所需擴(kuò)張直徑愈大，擴(kuò)張?jiān)斐纱┛椎奈ｋU(xiǎn)性愈大。實(shí)際上，保持管腔內(nèi)徑在1011，患者就基本可以接近正常飲食，同時(shí)擴(kuò)張和支架置放時(shí)穿孔或其它并發(fā)癥的發(fā)生率很低，操作也易于進(jìn)行。3. 如果術(shù)前考慮腫瘤已向周圍侵犯且已壓迫周圍器官或已侵犯胸主動脈者，宜慎行支架置放術(shù)。4. 術(shù)后飲食：術(shù)后2小時(shí)即可進(jìn)食，先進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸過渡到半流

35、質(zhì)食物、正常飲食，應(yīng)囑患者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，進(jìn)食時(shí)盡可能坐直，以便保證管腔通暢，飯后直立，利于減輕反流，勿食高纖維食物，以防支架管腔堵塞。術(shù)后應(yīng)避免進(jìn)食冰凍食物，以防支架滑脫或移位。5. 對于狹窄合并食管瘺或吻合口漏者，置放支架后即刻或術(shù)后第二日進(jìn)行食管鋇透拍片，了解瘺孔或漏口堵塞情況。6. 為防止胃食管反流，可將床頭墊高510，以及應(yīng)用抑酸藥。7. 常規(guī)應(yīng)用抗生素35天，防止食管粘膜破損所致的感染。【并發(fā)癥及處理】支架置于食管近段1/3的患者并發(fā)癥發(fā)生率高于遠(yuǎn)段支架置放者。（一）早期并發(fā)癥 1. 穿孔：發(fā)生率雖低，但后果嚴(yán)重。要求術(shù)者掌握好擴(kuò)張的力度及手法，在置入導(dǎo)絲時(shí)，要確定導(dǎo)絲是否通過

36、食管狹窄口進(jìn)入胃腔內(nèi)。治療過程中內(nèi)鏡仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)有穿孔；術(shù)后患者發(fā)高燒，血象升高；頸部皮下氣腫（捻發(fā)征陽性）均應(yīng)考慮穿孔；X線透視及拍片可見縱隔氣體，若平片觀察不清時(shí)，最好選用水溶性造影劑以確定是否有穿孔，應(yīng)盡量避免使用鋇劑造影以防造成異物存留無法排出。 2. 出血：有時(shí)可遇到，具體處理方法可參考擴(kuò)張治療并發(fā)癥處理。 3. 呼吸道感染：食物或粘液氣管內(nèi)吸入所致，助手仔細(xì)護(hù)理患者，及時(shí)吸出口腔異物和液體可避免。4. 支架安裝位置欠妥：應(yīng)盡量避免，可取出重置。5. 胃食管反流：較常見，表現(xiàn)為反酸及胸骨后燒灼感。主要發(fā)生于賁門切除患者或賁門部置放支架者，可致嚴(yán)重的反流性食管炎及并發(fā)出血。置放抗反流

37、支架可減少此并發(fā)癥。6. 咽部異物感:見于支架上緣距門齒<18時(shí)。7. 疼痛:支架置入后,大部分有疼痛感,多數(shù)為中度及輕度疼痛,少數(shù)為重度疼痛,1周后疼痛逐漸輕或消失。隨著胃粘膜保護(hù)劑在內(nèi)鏡介入術(shù)后的即刻應(yīng)用,疼痛發(fā)生率正在減少。（二）長期并發(fā)癥 1. 支架移位及脫落：發(fā)生率在4%14%，覆膜支架放置之后發(fā)生移位的最多。多脫落入胃且常發(fā)生于記憶合金支架，以再次發(fā)生吞咽困難為主要的臨床表現(xiàn)。但導(dǎo)致支架移位的原因各不相同，主要有: 因病變口側(cè)完全閉塞,食道點(diǎn)片無法確切判斷狹窄長度而使選擇支架長度不夠（10）,以致支架遠(yuǎn)端超出狹窄段長度不足1,中心偏向口側(cè),瘤體壓迫下移位；因支架選擇不當(dāng)，主要為直徑過大或過小，長短過長或過短；因操作失誤，術(shù)者在插入食管支架輸送器到位后,釋放支架時(shí)誤將支架釋放在胃內(nèi)；因擴(kuò)張過大,