肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南

1、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2016） (轉(zhuǎn)載)發(fā)表者：李鮮 1070人已訪問(wèn)1 概述門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。門靜脈高壓癥基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、食管胃靜脈曲張（GOV）、食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）和肝性腦病等，其中EVB病死率高，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。2 基本概念2.1 EVB的治療目的EVB的防治目的包括：（1）預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；（2）控制急性EVB；（3）

2、預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；（4）改善肝功能儲(chǔ)備。 2.2 EVB和再出血2.2.1EVB的診斷 出血1224h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡（簡(jiǎn)稱胃鏡）檢查是診斷EVB的可靠方法。內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有血栓頭。 胃鏡作為一種侵入性的檢查措施，目前仍是對(duì)靜脈曲張進(jìn)行篩查的主要方法。推薦采用胃鏡檢查確定患者是否存在GOV并評(píng)估曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)性。一項(xiàng)包含了9項(xiàng)研究、631例患者的META分析顯示，膠囊內(nèi)鏡檢查用于診斷GOV的敏感度和特異度分別為83%和85%，另一項(xiàng)包含了16項(xiàng)研究的META

3、分析顯示，膠囊內(nèi)鏡診斷的敏感度和特異度分別為84.8%和84.3%，其中僅一項(xiàng)研究出現(xiàn)了嚴(yán)重不良事件，為食管狹窄嵌頓。相比于胃鏡，膠囊內(nèi)鏡檢查耐受性良好，但其在評(píng)估靜脈曲張的存在、大小和紅色征（RC）等方面仍不理想，預(yù)測(cè)精度目前尚不滿意。超聲內(nèi)鏡可在內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，提供更多細(xì)節(jié)信息，如內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)變化和黏膜血流的改變，可提高病程早期的診斷率。 腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，輔助GOV的診斷。多排螺旋CT可作為篩查門靜脈高壓癥GOV的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，尤其對(duì)較大GOV的診斷敏感度和特異度均較高。CT門靜脈血管成像可清晰顯示門靜脈主干及其分支與側(cè)支循環(huán)，與胃鏡檢查在GO

4、V診斷方面具有一致性，對(duì)孤立胃靜脈曲張，也是一種有效的篩查和治療效果評(píng)估的工具。在GOV分級(jí)方面，CT檢查與內(nèi)鏡檢查之間尚不具有很好的相關(guān)性。磁共振血管成像能較好地顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像，磁共振彈性成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像等技術(shù)均可用于預(yù)測(cè)GOV。肝彈性檢測(cè)與肝靜脈壓力梯度（HVPG）具有一定相關(guān)性，也可用于肝硬化門靜脈高壓的輔助診斷，但均不足以代替胃鏡檢查。一些研究選取了部分非侵入性的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原等，其GOV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程度還需進(jìn)一步確認(rèn)。 2.2.2 提示EVB未控制的征象 具有以下表現(xiàn)之一：（1）在藥物治療或內(nèi)鏡治療后2h，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻

5、胃管吸出超過(guò)100ml新鮮血液；（2）發(fā)生失血性休克；（3）未輸血情況下，在任意24h期間，血紅蛋白下降30g/L（紅細(xì)胞壓積降低約9%）。2.2.3 提示EVB再出血的征象出血控制后再次有臨床意義的活動(dòng)性出血事件（嘔血、黑便或便血；收縮壓降低20mmHg或心率增加20次/miN；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白下降30g/L）。早期再出血：出血控制后72h6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。2.3 GOV的分型與分級(jí)我國(guó)、日本及歐美有關(guān)GOV的分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，本指南推薦我國(guó)的分型方法-LDRF分型，LDRF是具體描述靜脈曲張?jiān)谙艿纼?nèi)所在位置、直徑與危險(xiǎn)因素的分型

6、記錄方法，統(tǒng)一表示方法為：LXX D0.35 RF0，1，2。LXX：第一個(gè)X為臟器英文名稱的首字母，即食管E，胃g，十二指腸D，空腸，回腸i，直腸R等，第二個(gè)X是曲張靜脈位于該器官的哪一段，以食管為例，上段S，中段m，下段i，分別記做LES，LEm，LEi。孤立胃靜脈曲張記做Lg，LgF表示曲張靜脈位于胃底；LgB表示曲張靜脈位于胃體；LgA表示曲張靜脈位于胃竇；若食管靜脈曲張延伸至胃底則記做LE，g；若曲張靜脈為多段，使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示，如為食管下段與胃底均存在靜脈曲張，但未相同，記錄為L(zhǎng)Ei，LgF。D0.35：表示所觀察到曲張靜脈最大直徑，按D直徑數(shù)字方法表示，數(shù)字節(jié)點(diǎn)以內(nèi)鏡下治

7、療方式選擇為依據(jù)：D0.3，D1，D1.5，D2.0，D3.0等。RF0，1，2：危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素有：（1）RC，RC陽(yáng)性（包括鞭痕征、血皰征等）提示曲張靜脈易于出血的征象；（2）HVPG，用于判斷GOV的發(fā)生及其預(yù)后；（3）糜爛，提示曲張靜脈表層黏膜受損，是近期出血的征象，需要及時(shí)內(nèi)鏡下治療；（4）血栓，無(wú)論紅色或白色血栓都是即將出血的征象，需及時(shí)內(nèi)鏡下治療；（5）活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下可以看到曲張靜脈正在噴血或是滲血；（6）以上因素均無(wú)，但鏡下可見(jiàn)新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血因素。依照是否有近期出血征象以及是否有急診內(nèi)鏡下治療的指征分

8、為3個(gè)梯度，RF0：無(wú)以上5個(gè)危險(xiǎn)因素，無(wú)近期出血指征；RF1：RC陽(yáng)性或HVPG12mmHg，有近期出血的征象，需要擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；RF2：可見(jiàn)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，需要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。具體可參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)GOV學(xué)組消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）（表2）。  食管靜脈曲張也可按靜脈曲張形態(tài)、是否有RC及出血危險(xiǎn)程度簡(jiǎn)分為輕、中、重3度。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)RC。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有RC或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)RC。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起

9、且有RC或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有RC）。推薦意見(jiàn)1：EVB的防治包括：（1）預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；（2）控制急性EVB；（3）預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；（4）改善肝功能儲(chǔ)備（A，1）。推薦意見(jiàn)2：胃鏡檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)GOV進(jìn)行分級(jí)，指出靜脈曲張輕、中、重度及所在的部位、直徑、有無(wú)危險(xiǎn)因素等（A，1）。B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測(cè)可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。3 GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和危險(xiǎn)因素評(píng)估任何原因引起的肝硬化均有可能引起門靜脈高壓，GOV及EVB的主要原因是門靜脈高壓。門靜脈壓力升高緣于肝組織纖維化

10、及結(jié)節(jié)再生所致的小血管扭曲變形，阻礙血液流動(dòng)。此外，體循環(huán)大血管收縮占肝內(nèi)血流阻力增高原因的20%30%。門靜脈高壓導(dǎo)致門體側(cè)枝循環(huán)形成，但由于以下兩個(gè)原因，門靜脈高壓仍持續(xù)存在：（1）門體側(cè)枝循環(huán)形成后，內(nèi)臟小血管舒張，門靜脈血流阻力增高；（2）門體分流并不能有效減壓，門靜脈血流阻力仍高于正常肝臟。因而，門靜脈壓力的增加，一方面是因?yàn)殚T靜脈阻力（肝內(nèi)及側(cè)支循環(huán)）增加，另一方面為血容量增加所致。代償期肝硬化患者首先應(yīng)確定是否存在GOV，GOV患者發(fā)生肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)和病死率均顯著高于無(wú)GOV者。GOV可見(jiàn)于約50%的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%的ChilDPughA級(jí)和85%

11、的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。孤立胃靜脈曲張發(fā)生率為33.0%72.4%，2年的出血發(fā)生率約25%。原發(fā)性膽汁性肝硬化可在病程早期、沒(méi)有明顯肝硬化形成前即發(fā)生靜脈曲張及出血。較小直徑的曲張靜脈以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。EVB年發(fā)生率為5%15%，6周病死率可達(dá)20%。GOV的出血危險(xiǎn)因素包括：GOV程度、RC及ChilDPugh分級(jí)。GOV程度與曲張靜脈直徑呈線性正相關(guān)。肝臟疾病病程是靜脈曲張進(jìn)展的主要決定因素，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入了494例肝硬化患者，隨訪（145±109）個(gè)月，應(yīng)用競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在病程10、20年時(shí)，出現(xiàn)靜脈曲張的概率分別為44%和53%。

12、輕度靜脈曲張即曲張靜脈直徑5mm，暫不需要行預(yù)防性治療，但必須行胃鏡隨訪。肝硬化的診斷一旦成立，即應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡檢查，復(fù)查的頻度取決于患者的肝硬化程度和靜脈曲張程度。HVPG是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效方法。HVPG5mmHg（正常35mmHg）認(rèn)為存在門靜脈高壓，HVPG10mmHg是發(fā)生靜脈曲張、肝硬化失代償?shù)念A(yù)測(cè)因子，對(duì)于EVB的患者HVPG20mmHg是預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)因子。一般認(rèn)為，HVPG12mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血。HVPG較基線值下降10%，認(rèn)為治療有效，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降。HVPG12mmHg或較基線值下降10%者（定義為“HVPG應(yīng)答者”）不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少

13、，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。但HVPG的檢測(cè)是通過(guò)經(jīng)皮穿刺插管，置入帶有球囊導(dǎo)管的方式進(jìn)行，該方法為侵入性操作，在國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。其他較重要的預(yù)測(cè)因素為曲張靜脈直徑和肝臟儲(chǔ)備功能。曲張靜脈壁張力亦是決定其是否破裂的主要因素。血管直徑與血管壁張力、HVPG密切相關(guān)。相同血管內(nèi)壓力下，直徑越大，管壁張力越大，越容易破裂。HVPG下降會(huì)使曲張靜脈壁張力降低，減少破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。EVB未預(yù)防治療患者后期再出血率約為60%，大部分發(fā)生在首次出血后12年。ChilDPugh分級(jí)、白蛋白水平以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）與臨床顯著門靜脈高壓癥大致相關(guān)，可用于代償期及失代償期肝硬化患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

14、。ChilDPughC級(jí)、INR1.5、門靜脈直徑13mm和血小板明顯減少，這3項(xiàng)條件可預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生靜脈曲張的可能性，滿足0、1、2、3項(xiàng)者出現(xiàn)食管靜脈曲張的比率分別為10%、20%50%、40%60%和90%。肝硬化患者符合3項(xiàng)條件中的1項(xiàng)及1項(xiàng)以上可作為內(nèi)鏡篩查靜脈曲張和進(jìn)行EVB一級(jí)預(yù)防的指征。終末期肝病模型積分可用于預(yù)測(cè)無(wú)靜脈曲張患者肝臟失代償?shù)陌l(fā)展，亦可用于預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的6周病死率。推薦意見(jiàn)3：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（C，1），有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡。失代

15、償期肝硬化患者0.51年檢查1次胃鏡（C，1）。推薦意見(jiàn)4：有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測(cè)，HVPG5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG20mmHg提示預(yù)后不良（A，1）。4 EVB的一級(jí)預(yù)防EVB一級(jí)預(yù)防的目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施如下。4.1 無(wú)食管靜脈曲張一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)納入了213例無(wú)食管靜脈曲張的門靜脈高壓患者，隨機(jī)給予噻嗎洛爾（108例）或安慰劑治療（105例），平均隨訪549個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件率（靜脈曲張

16、的出現(xiàn)或出血）兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組發(fā)生腹水、肝性腦病、需要肝移植、病死率的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組不良事件發(fā)生率高于安慰劑組，顯示非選擇性受體阻滯劑用于無(wú)食管靜脈曲張者并無(wú)益處。4.2 輕度食管靜脈曲張非選擇性受體阻滯劑是否應(yīng)用于較小食管靜脈曲張者具有爭(zhēng)議。一項(xiàng)包含6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、916例患者的META分析研究了非選擇性受體阻滯劑在無(wú)或輕度靜脈曲張患者中的預(yù)防效果，結(jié)果顯示非選擇性受體阻滯劑組和安慰劑組在進(jìn)展至較大靜脈曲張率、首次出血率、病死率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非選擇性受體阻滯劑組的不良事件發(fā)生率高于安慰劑組。因此，僅在出血風(fēng)險(xiǎn)較大的輕度食管靜脈曲張患者中推薦使用非

17、選擇性受體阻滯劑。4.3 中、重度食管靜脈曲張4.3.1 藥物預(yù)防一項(xiàng)包括9項(xiàng)臨床試驗(yàn)、966例患者的META分析評(píng)估了非選擇性受體阻滯劑和非活性藥物預(yù)防首次出血的效果，結(jié)果顯示非選擇性受體阻滯劑組首次出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，尤其是在較大食管靜脈曲張、HVPG12mmHg的患者中。非選擇性受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）相比，預(yù)防效果相當(dāng)。非選擇性受體阻滯劑通過(guò)降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力作用的同時(shí)，減少了細(xì)菌易位、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生?？ňS地洛為同時(shí)具有阻斷1受體作用的非選擇性受體阻滯劑，可降低肝血管張力和阻力。一些研究證實(shí)，卡維地洛降低HVPG的幅度可達(dá)20%

18、，甚至顯著高于普萘洛爾?？ňS地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長(zhǎng)期應(yīng)用安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。辛伐他汀可增加肝臟中一氧化氮的含量，從而降低肝硬化患者HVPG且不影響全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。辛伐他汀降低HVPG的效果可與非選擇性受體阻滯劑疊加，但其長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性和安全性尚需更大樣本的研究。一項(xiàng)包含了10個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的META分析顯示，單用硝酸酯與單用非選擇性受體阻滯劑、硝酸酯聯(lián)合非選擇性受體阻滯劑、安慰劑相比，生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在某些臨床試驗(yàn)中，單用硝酸酯的出血風(fēng)險(xiǎn)甚至高于安慰劑，且其不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用硝酸酯或聯(lián)合使用非選擇性受體阻滯劑。肝硬化患者血管緊張素水平

19、增加，可引起門靜脈壓力升高，但將血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用于門靜脈高壓患者未能取得較好療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和ARB類藥物作用相似，但ACEI/ARB類藥物的主要副作用為低血壓和腎衰竭，因而目前不推薦ACEI/ARB類藥物用于門靜脈高壓治療。螺內(nèi)酯通過(guò)減少血容量和內(nèi)臟血流也可降低門靜脈壓力，納多洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯的不良事件發(fā)生率卻明顯升高，因此不推薦在非選擇性受體基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯。4.3.2 內(nèi)鏡預(yù)防EVL用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血具有較好的療效。一項(xiàng)近期的META分析納入了19項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)、1504例患者，對(duì)比了EVL和非選擇性受體阻滯劑的一級(jí)預(yù)防效果，結(jié)果顯示

20、兩者在消化道出血率、病死率、出血相關(guān)病死率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些早期的研究顯示，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療用于食管靜脈曲張一級(jí)預(yù)防有效，但隨后的一些更大的臨床研究得到了相反結(jié)果，另一項(xiàng)預(yù)防性硬化治療的前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)則因硬化治療組的病死率顯著高于“假治療組”而被提前終止。4.3.3 內(nèi)鏡聯(lián)合藥物預(yù)防藥物聯(lián)合EVL治療療效不優(yōu)于單用藥物或EVL，且增加不良事件發(fā)生率。一項(xiàng)近期的META分析納入了12項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)、1571例患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組在降低首次食管靜脈曲張出血率上并無(wú)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不良事件發(fā)生率顯著增加。4.3.4 門體分、斷流術(shù)預(yù)防門體分、斷流手術(shù)均通過(guò)降低門靜脈壓力減少首次出

21、血風(fēng)險(xiǎn)，但其肝性腦病發(fā)生率明顯升高，病死率反而增加。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和分流手術(shù)原理相似，因此均不適用于作為預(yù)防首次出血的措施。4.4 胃靜脈曲張的預(yù)防關(guān)于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防研究相對(duì)較少，GOV1LE，g型為食管靜脈曲張的延伸，目前一級(jí)預(yù)防措施同食管靜脈曲張。組織黏合劑注射的主要不良事件為血栓、感染等，其應(yīng)用于胃靜脈曲張患者的安全性和有效性尚需進(jìn)一步研究，對(duì)這部分患者目前仍主張應(yīng)用非選擇性受體阻滯劑。推薦意見(jiàn)5：不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。推薦意見(jiàn)6：輕度食管靜脈曲張若ChilDPughB、C級(jí)或RC陽(yáng)性，推薦使用非選擇性受體阻滯劑

22、預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性受體阻滯劑（B，2）。對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）。推薦意見(jiàn)7：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（ChilDPughB、C級(jí)或RC陽(yáng)性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性受體阻滯劑，對(duì)非選擇性受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。推薦意見(jiàn)8：普萘洛爾起始劑量為10mg，2次/D，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg，1次/D，如耐受可于1周后增至12.5mg，1次/D；納多洛爾起始劑

23、量20mg，1次/D，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG12mmHg或較基線水平下降10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè)HVPG應(yīng)答，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)5060次/miN（A，1）。推薦意見(jiàn)9：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見(jiàn)10：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦EVL聯(lián)

24、合非選擇性受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見(jiàn)11：推薦非選擇性受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）。推薦意見(jiàn)12：根據(jù)LDRF分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：RF0，D0.3：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年一次內(nèi)鏡檢查；D1.0：擇期EVL或每半年一次內(nèi)鏡檢查（B，1）；D1.5：食管靜脈曲張擇期內(nèi)鏡下硬化劑治療（EIS）賁門部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查（C，2）。RFl：3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。5 急性GOV出血的治療5.1 藥物治療5.1.1 一般處理肝硬化急性GOV大量出血者，早期治療主要針對(duì)糾正低血容量休克、防止

25、胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥（感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等）、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征和尿量，有條件者入住ICU。少量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察。內(nèi)科處理流程見(jiàn)圖1。 5.1.2 血容量的恢復(fù)保持有效（至少兩條）的靜脈通路，以便快速補(bǔ)液輸血，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)血容量和液體性質(zhì)，輸血以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在6g/Dl以上，同時(shí)應(yīng)遵守輸血管理規(guī)范，推廣互助輸血，以緩解血源緊缺的問(wèn)題。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，從而加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿和

26、血小板等。有效血容量恢復(fù)的指征：（1）收縮壓90120mmHg；（2）脈搏100次/miN；（3）尿量17ml/h；（4）臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯的脫水貌。5.1.3 早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用目前臨床急診常用降門靜脈壓力藥物包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）。藥物治療是各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)臨床醫(yī)師均容易獲得的可快速掌握的技能。因此，在懷疑食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，藥物治療應(yīng)作為首選的一線方案。盡管部分患者應(yīng)用受體阻滯劑也可有效降低門靜脈壓力，但它也可降低血壓和增加心率，因此在急性出血期不建議使用。5.1.3.1 血管加壓素及其類似物血管加壓素是治療急

27、性靜脈曲張出血最常用的內(nèi)臟血管收縮劑。人工合成的血管加壓素為9肽，半衰期為1020miN；其活性形式有精氨酸血管加壓素及賴氨酸血管加壓素2種。血管加壓素通過(guò)激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管的阻力，平均動(dòng)脈壓增加，心輸出量減少，從而導(dǎo)致門靜脈血流減少，門靜脈壓力下降；對(duì)竇性及竇后血管阻力無(wú)影響。血管加壓素的多種副作用與它強(qiáng)有力的收縮血管作用有關(guān)，包括心臟和外周血管缺血表現(xiàn)，如心律失常、心絞痛、心肌梗死、高血壓、腸缺血。也可能因?yàn)檠芗訅核丶せ钅I小管V2受體，出現(xiàn)水鈉潴留或低鈉血癥。聯(lián)合硝酸甘油（硝酸甘油40g/miN，可增加到400g/miN，調(diào)整以維持收縮壓90mmHg）可以減

28、少血管加壓素的不良反應(yīng)。血管加壓素一次注射劑量為1020U，10miN后持續(xù)靜脈滴注0.4U/miN，最大速度為0.9U/miN，隨劑量的增加全身不良反應(yīng)增加；如果出血停止，劑量逐漸減少，應(yīng)每612h減0.1U/miN，療程一般為35D。但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，血管加壓素突然中斷，門靜脈壓力并不增加。因此，在停藥前逐漸減量似乎不必要。多數(shù)學(xué)者報(bào)道其首次控制出血率為50%60%，停藥2448h再出血率高達(dá)45%，約1/3患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)一些基層醫(yī)院仍沒(méi)有特利加壓素、十四肽生長(zhǎng)抑素及奧曲肽等藥物，臨床仍在應(yīng)用垂體后葉素，其用法、療效與血管加壓素相似，價(jià)格低廉。但是，垂體后葉素的療效有限，副作用

29、多，近年來(lái)臨床應(yīng)用有減少的趨勢(shì)。三甘氨酰賴氨酸血管加壓素（特利加壓素）是一種人工合成的血管加壓素緩釋劑，其原形對(duì)平滑肌無(wú)影響，進(jìn)入人體后其末端甘氨酰基脫落后才轉(zhuǎn)化為具有活性的9肽血管加壓素，半衰期長(zhǎng)，由于其緩慢釋放機(jī)制，故不需要持續(xù)靜脈給藥。該藥不引起血液系統(tǒng)改變，因直接作用腸系膜血管V1受體，具有活性的血管加壓素濃度低，故其不良反應(yīng)少而輕。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)，特利加壓素可降低奇靜脈及側(cè)枝循環(huán)的血流量，有效控制急性靜脈曲張出血，并可降低出血相關(guān)的病死率。用法：特利加壓素1mg每4h1次，靜脈注射或持續(xù)點(diǎn)滴，首劑可加倍。維持治療特利加壓素1mg每12h1次。療程35D，多數(shù)報(bào)道80%85%患者出血可成

30、功控制。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于特利加壓素控制出血失敗者，可聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物。5.1.3.2生長(zhǎng)抑素及其類似物十四肽生長(zhǎng)抑素半衰期35miN，人工合成八肽生長(zhǎng)抑素奧曲肽及伐普肽，其半衰期為7090miN。生長(zhǎng)抑素及其類似物影響門靜脈高壓癥血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為是由于選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌，導(dǎo)致腹腔局部動(dòng)脈收縮，門靜脈血流量減少?gòu)亩档烷T靜脈壓力。有的研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)抑素及其類似物能降低HVPG及肝臟血流量，隨著劑量的增加，其降壓作用并不增加，全身動(dòng)脈壓及血管阻力無(wú)變化；有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)側(cè)支循環(huán)的影響比降低門靜脈壓力作用更大，表明生長(zhǎng)抑素治療食管靜脈曲張出血可能是由于減少

31、了側(cè)支循環(huán)血流量，而不是降低門靜脈壓力。近年來(lái)認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素及其類似物抑制了胃腸道血管擴(kuò)張因子的作用，如胰高血糖素、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等，從而出現(xiàn)局部縮血管效應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈血流量減少?gòu)亩档烷T靜脈壓力。用法：十四肽生長(zhǎng)抑素250500g/h，奧曲肽2550g/h，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，一般使用35D。伐普肽最初50g靜脈推注，然后50g/h輸注，國(guó)內(nèi)尚無(wú)伐普肽的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。其控制首次出血率為80%90%，副作用少。國(guó)內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，比較奧曲肽25、50g/h，72h內(nèi)控制靜脈曲張出血率分別為71.8%、91.7%。國(guó)產(chǎn)十四肽生長(zhǎng)抑素及奧曲肽與進(jìn)口藥物具有相似的臨床效果，但缺乏多中心

32、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。韓國(guó)SEO等報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的非劣效性試驗(yàn)，比較特利加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽早期治療急性食管靜脈曲張破裂出血患者的療效和安全性。肝硬化上消化道大出血的患者早期被隨機(jī)分配接受特利加壓素，生長(zhǎng)抑素或奧曲肽，24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，5D內(nèi)未接受挽救治療作為出血控制成功的評(píng)價(jià)指標(biāo)。特利加壓素組261例，生長(zhǎng)抑素組259例，奧曲肽組260例。在早期內(nèi)鏡檢查時(shí)，3組患者活動(dòng)性出血率分別為43.7%、44.4%和43.5%，出血控制成功率分別為86.2%、83.4%、83.8%，沒(méi)有挽救治療率分別為89.7%、87.6%、88.1%，再出血率分別為3.4%、4.8%、4.4

33、%，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素在控制其急性靜脈曲張出血的療效相似。最近國(guó)內(nèi)ANg等進(jìn)行了一項(xiàng)包括5個(gè)臨床研究的薈萃分析，比較血管加壓素、特利加壓素和生長(zhǎng)抑素奧曲肽初始控制食管靜脈曲張出血成功率、5D后再出血發(fā)生率，結(jié)果表明血管加壓素、特利加壓素或生長(zhǎng)抑素/奧曲肽治療患者，不論是控制出血成功率，還是5D后再出血率各組間均無(wú)明顯差異。對(duì)于生長(zhǎng)抑素及其類似物控制出血失敗者，可換用或聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素。5.1.4抗生素的應(yīng)用活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎癥水腫，因此20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。ChilDPughC級(jí)合并糖尿病及肝

34、癌患者特別容易受到感染。早期再出血及病死率與未能控制的細(xì)菌感染有關(guān)。盡管靜脈曲張破裂出血死亡與感染的關(guān)系值得商榷，但研究表明，內(nèi)鏡檢查前8h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。腸來(lái)源的需氧革蘭陰性桿菌是最常見(jiàn)的病原菌，但最近革蘭陽(yáng)性和喹諾酮耐藥微生物越來(lái)越多，其臨床意義尚不清楚。國(guó)外多個(gè)指南建議，短期（7D）應(yīng)用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或諾氟沙星）。由于醫(yī)院內(nèi)喹諾酮耐藥菌的增加，短期靜脈應(yīng)用頭孢三代類抗生素已被證明是有益的，特別是在高感染風(fēng)險(xiǎn)晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者。因此，對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代類抗生素，若過(guò)敏，則選擇喹諾酮類抗生

35、素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般療程57D。5.1.5 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用當(dāng)胃液PH5，可以提高止血成功率。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）臨床應(yīng)用種類較多，包括奧美拉唑、埃索美拉唑、潘托拉唑等。一般情況下，PPI4080mg/D，靜脈滴注，對(duì)于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。SREEDhARAN等系統(tǒng)評(píng)價(jià)了6項(xiàng)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的2223例靜脈曲張出血患者，在內(nèi)鏡治療前應(yīng)用PPI與不使用的患者，其病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期應(yīng)用PPI可減少內(nèi)鏡治療需求。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，PPI可減少EVL術(shù)后食管潰瘍的大小，減少再出血發(fā)生，但該研究病例數(shù)較少。迄今，沒(méi)有證據(jù)表明PP

36、I治療肝硬化靜脈曲張出血可以影響患者的臨床結(jié)局，即死亡或再出血。如果PPI不可及，臨床上也可使用H2受體阻滯劑，如法莫替丁80mg/D，靜脈滴注，57D。目前沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)表明，局部使用凝血酶、冰鹽水（8mg去甲腎上腺素/100ml鹽水）、云南白藥及靜脈應(yīng)用血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、維生素K1等在肝硬化EVB的治療中有確切療效，應(yīng)避免濫用這類止血藥。5.2 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療的目的是控制肝硬化急性食管靜脈曲張出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下EVL、EIS及鉗夾法或組織黏合劑注射治療胃靜脈曲張（見(jiàn)特殊靜脈曲張部分）。5.2.1 EVL治療（1）適應(yīng)證急性食管靜

37、脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0D2.0曲張靜脈適用。當(dāng)曲張靜脈直徑2.0cm，內(nèi)鏡套扎治療后近期再發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔24周可行第2次套扎或硬化劑注射治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。5.2.2 EIS治療（1）適應(yīng)證同EVL治療。對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可考慮應(yīng)用EIS。（2）療程：第1次EIS后，間隔12周行第2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。硬化劑：常用聚桂醇、5%魚(yú)肝油酸鈉。注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；每次注

38、射14點(diǎn)；初次注射每條血管（點(diǎn)）以10ml左右為宜，一次總量一般不超過(guò)40ml，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)（5%魚(yú)肝油酸鈉）、異位栓塞等。5.2.3 藥物輔助內(nèi)鏡治療可以顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。韓國(guó)學(xué)者ChO等隨機(jī)雙盲比較了特利加壓素（N43，開(kāi)始2mg靜脈注射，然后1mg靜脈滴注，每4h一次，連續(xù)3D）和奧曲肽（N45，25g/h，靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)5D）聯(lián)合內(nèi)鏡下EVL早期再出血療效。最初止血率分別為98%（42/43）、96%（43/45）。5D和42D再出血率分別為12%（5/43）、28%（12/43）、9%（4

39、/45）和24%（11/45）。特利加壓素和奧曲肽組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為比較特利加壓素和奧曲肽聯(lián)合EVL顯示同樣的安全性和有效性。與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者的研究一致。ABiD等頭對(duì)頭比較了特利加壓素和奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療靜脈曲張出血的效果。兩組病死率（5.5%VS4.3%）、控制食管靜脈曲張破裂出血率（92.6%VS95.6%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者平均輸血量無(wú)差異，未見(jiàn)心臟系統(tǒng)不良反應(yīng)。A組患者的平均住院時(shí)間短。因此認(rèn)為，特利加壓素的療效不劣于奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張破裂出血，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生也有較多經(jīng)驗(yàn)。5.2.4 自膨式覆膜食管金屬支架（SEMS）經(jīng)過(guò)藥物或常規(guī)內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后，仍

40、有15%20%患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制（稱為難治性靜脈曲張出血），而其他挽救治療措施（如TIPS、外科手術(shù)）不可及或沒(méi)有時(shí)機(jī)，患者生命受到嚴(yán)重威脅時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架挽救治療具有一定的效果。SEMS可作為不適合急診TIPS或手術(shù)患者，且威脅患者生命時(shí)有效的挽救治療方法，但國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。5.2.5 內(nèi)鏡治療禁忌證（1）有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌；（2）未糾正的失血性休克；（3）未控制的肝性腦病，患者不配合；（4）患方未簽署知情同意書(shū)；（5）伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)和危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在ICU及麻醉科的支持下，對(duì)難控制的失血性休克或

41、肝性腦病患者，在征得家屬充分理解和知情的基礎(chǔ)上，在全麻插管下，仍可采取內(nèi)鏡治療。因此，肝硬化急性食管靜脈曲張出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件確定內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)和方法。5.2.6 跟蹤治療、長(zhǎng)期隨訪經(jīng)首次治療，12周進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，靜脈曲張尚未達(dá)到根除或潰瘍完全愈合的患者，根據(jù)曲張靜脈情況可行第2、3次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失或基本消失后，一般每隔612個(gè)月復(fù)查一次。經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終生內(nèi)鏡隨訪、跟蹤治療。5.3 三腔二囊管壓迫止血藥物控制出血無(wú)效及無(wú)急診內(nèi)鏡或無(wú)TIPS治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可使80%90%出血的病例得到控制，但再出血率

42、高達(dá)50%以上，并且患者痛苦大，并發(fā)癥多，如吸入性肺炎、氣管阻塞等。一般在藥物或內(nèi)鏡治療失敗24h內(nèi)實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，作為挽救生命的措施，三腔二囊管壓迫止血無(wú)絕對(duì)禁忌證。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒絕簽署知情同意書(shū)，不能進(jìn)行三腔二囊管壓迫止血。5.4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）臨床應(yīng)用近30年歷史。TIPS是經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝靜脈和肝內(nèi)門靜脈分支之間，創(chuàng)建一個(gè)減壓通道降低門靜脈高壓的方法，達(dá)到與外科分流相同的效果。TIPS優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)，但也可發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能受損及肝性腦病。近年來(lái)聚四氟乙烯內(nèi)膜支架應(yīng)用于臨床，明顯降低了TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥

43、，臨床應(yīng)用有增加的趨勢(shì)。TIPS除了作為藥物和（或）內(nèi)鏡治療失敗患者的搶救治療外，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者，如ChilDPughC（14分）或B級(jí)合并活動(dòng)性出血的患者，在藥物和內(nèi)鏡治療控制出血后即應(yīng)盡早行TIPS治療，提出了實(shí)施早期TIPS的概念（72h內(nèi)，最好24h內(nèi)）。一項(xiàng)包括4個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析報(bào)道，TIPS后靜脈曲張?jiān)俪鲅?、支架或吻合口狹窄（OR20.01，95%CI：6.6759.99）、肝性腦?。∣R2.50，95%CI：1.633.84）發(fā)生率均高于外科分流手術(shù)，而2、5年生存率顯著低于外科分流手術(shù)，因此建議外科分流手術(shù)而不是TIPS。ORlOFF報(bào)告了包括2個(gè)隨

44、機(jī)臨床試驗(yàn)的急診外科分流手術(shù)治療GOV出血患者（ChilDPughA/B級(jí)）53年的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)分流術(shù)后持久控制出血，無(wú)吻合口狹窄，長(zhǎng)期生存率及花費(fèi)均較內(nèi)鏡治療或TIPS好。TIPS微創(chuàng)手術(shù)需有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師操作與設(shè)備、器材和外科等后備支持，在急診或基層醫(yī)院該治療方法常常不可及。術(shù)前需完善各種實(shí)驗(yàn)室檢查、肝臟增強(qiáng)CT/MRI、門靜脈系統(tǒng)血管重建等，了解肝臟的大小、形態(tài)、肝靜脈與門靜脈的關(guān)系、門靜脈分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情況、脾臟是否切除等。判斷手術(shù)成功的可能性和存在的風(fēng)險(xiǎn)。一旦藥物或內(nèi)鏡治療失敗，TIPS應(yīng)在早期（72h內(nèi)）實(shí)施，做好術(shù)前討論和手術(shù)操作方案。（1）適應(yīng)證：存在高風(fēng)險(xiǎn)

45、治療失敗的患者，如ChilDPughC（14分）或B級(jí)合并活動(dòng)性出血的患者；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張出血等。（2）禁忌證：救治急性GOV破裂大出血時(shí)TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，在征得患方充分理解和知情的基礎(chǔ)上方可實(shí)施。重要臟器（心、肺、腎等）功能嚴(yán)重障礙者；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征，尤其存在膽系感染者；肺動(dòng)脈高壓存在右心功能衰竭者；反復(fù)發(fā)作的肝性腦??；多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；肝癌合并重度靜脈曲張;門靜脈海綿樣變性。由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的普及、TIPS的早期臨床應(yīng)用，其他放

46、射介入治療方法，如經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，創(chuàng)傷大，臨床已很少開(kāi)展。5.5 外科手術(shù)藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后5D內(nèi)再次出血，ChilDPughA/B級(jí)者行急診手術(shù)有可能挽救生命；對(duì)ChilDPughC級(jí)者肝移植是理想的選擇。因此，外科急診手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而沒(méi)有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS治療失敗的挽救治療。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療、TIPS與外科手術(shù)的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管靜脈曲張出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的綜合醫(yī)療技術(shù)條件確定外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和方法。推薦意見(jiàn)13：急性GOV出血，生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加

47、壓素均推薦作為一線治療方法，療程35D（A，1）。推薦意見(jiàn)14：抗生素可降低GOV再出血率及出血相關(guān)病死率，作為肝硬化急性GOV出血的輔助治療（A，1）。推薦意見(jiàn)15：PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。推薦意見(jiàn)16：生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過(guò)72h（A，1）。推薦意見(jiàn)17：藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）。對(duì)于ChilD評(píng)分B級(jí)或14分的C級(jí)患者，在行最初的內(nèi)鏡或藥物止血后72

48、h（最好24h內(nèi)）可考慮行TIPS治療（C，2）。推薦意見(jiàn)18：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B，1）（三腔二囊管壓迫應(yīng)在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后即使用，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行TIPS或再次內(nèi)鏡下治療）。推薦意見(jiàn)19：麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療GOV出血的效果和安全性（B，2）。推薦意見(jiàn)20：ChilDPughA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性GOV出血的有效方法（A，1）。6 食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療的患者，12年內(nèi)再出血率高

49、達(dá)60%，病死率達(dá)33%。因此，二級(jí)預(yù)防非常重要。二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。6.1 二級(jí)預(yù)防的目的根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。6.2 二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)既往有食管靜脈曲張出血史或急性GOV出血5D后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療，更早開(kāi)始二級(jí)預(yù)防患者是否獲益尚不清楚。二級(jí)預(yù)防治療前，應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）檢查及門靜脈系統(tǒng)血管重建，了解肝動(dòng)脈血供及門靜脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)情況。常規(guī)B超檢查明確門靜脈系統(tǒng)有無(wú)血栓。6.3 食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素目前臨床證據(jù)顯示，肝硬化ChilDPughC級(jí)、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑20mm）或伴RC、血皰征是GO

50、V再出血的高危因素。HVPG18mmHg，可能是GOV再出血最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。6.4 藥物治療6.4.1 非選擇性受體阻滯劑常用藥物為普萘洛爾，見(jiàn)一級(jí)預(yù)防?？ňS地洛是一種新的受體阻滯劑，可通過(guò)阻斷受體而擴(kuò)張血管。它可降低肝內(nèi)血管阻力，較傳統(tǒng)非選擇性受體阻滯劑更能降低HVPG。值得注意的是，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，非選擇性受體阻滯劑可增加ChilDPughC級(jí)患者的病死率。因此，該類藥物適用于ChilDPughA/B級(jí)肝硬化并發(fā)GOV出血患者。卡維地絡(luò)國(guó)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，長(zhǎng)期效果及安全性仍需要進(jìn)一步研究。6.4.2 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑是一類通過(guò)抑制肝竇肌纖維母細(xì)胞主動(dòng)收縮，從而降低肝

51、內(nèi)血管阻力或擴(kuò)張門靜脈側(cè)支循環(huán)，降低門靜脈壓力的藥物。這類藥物有：硝酸鹽、2受體阻滯劑、鈣離子阻滯藥、5HT受體阻滯劑等。目前臨床應(yīng)用的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)很少。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者急性腎損傷與內(nèi)臟血管擴(kuò)張有關(guān)。因此推測(cè)這些擴(kuò)血管藥物可能對(duì)肝硬化腎損傷有不利影響。受體阻滯劑聯(lián)合5單硝酸異山梨酯與EBL均可預(yù)防食管靜脈曲張破裂再出血。6.4.3 藥物的聯(lián)合應(yīng)用部分肝硬化門靜脈高壓患者因各種原因?qū)λ幬餆o(wú)反應(yīng)或不宜使用，故需選擇聯(lián)合用藥。（1）非選擇性受體阻滯劑（普萘洛爾）與硝酸酯類合用：研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注普萘洛爾和硝酸甘油的門靜脈高壓大鼠，其門靜脈壓力下降幅度較兩藥單用時(shí)明顯。肝硬化患者合用普萘洛爾和硝酸異

52、山梨酯（47±13）D后，降低門靜脈壓力的作用比單用普萘洛爾時(shí)更顯著。這兩種藥物能產(chǎn)生協(xié)同作用的機(jī)制可能有：硝酸酯類擴(kuò)張靜脈血管，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的阻力，抵消了普萘洛爾使之增加的不利作用；硝酸酯降低動(dòng)脈血壓，通過(guò)壓力受體介導(dǎo)的內(nèi)臟血管收縮，進(jìn)一步減少門靜脈血流量。（2）普萘洛爾與螺內(nèi)酯合用：對(duì)普萘洛爾無(wú)反應(yīng)的患者加用螺內(nèi)酯（安體舒通）能降低食管曲張靜脈壓。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯可降低門靜脈壓力，與減輕肝纖維化、肝內(nèi)阻力和抑制肝星狀細(xì)胞活化有關(guān)。值得注意的是，這些擴(kuò)血管藥物可能對(duì)肝硬化患者急性腎損傷存在不利影響?？傊?，理想的降低門靜脈壓力的藥物應(yīng)具備選擇性作用于內(nèi)臟血管床、維持肝臟

53、有效血液灌注及改善肝功能3個(gè)條件，但目前所有藥物均不具備這3個(gè)條件。因此，尋找新的降門靜脈壓力藥物及評(píng)價(jià)藥物的確切療效有待于基礎(chǔ)和臨床進(jìn)一步研究。6.5 內(nèi)鏡治療二級(jí)預(yù)防采用內(nèi)鏡治療的目的是根除或基本使靜脈曲張消失，減少再出血率及相關(guān)病死率。內(nèi)鏡治療方法主要包括EIS、EVL，詳見(jiàn)急性靜脈曲張出血部分。至于何時(shí)選擇內(nèi)鏡下硬化劑或套扎或二者聯(lián)合治療，要根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需要研究?？蓞⒄罩腥A消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)靜脈曲張學(xué)組提出的消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）。6.6 非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療近年來(lái)，多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究證明，非選擇性受體阻

54、滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是二級(jí)預(yù)防食管靜脈曲張出血首選的標(biāo)準(zhǔn)方案。EVL本身就足以防止肝硬化靜脈曲張出血，聯(lián)合普萘洛爾或硝酸異山梨酯后靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率沒(méi)有顯著降低，相反會(huì)增加不良反應(yīng)。6.7 外科手術(shù)適應(yīng)證：反復(fù)靜脈曲張?jiān)俪鲅?、?nèi)鏡或藥物治療無(wú)效；ChilDPughA級(jí)或B級(jí)；特別是年齡60歲者。目前仍缺乏高質(zhì)量臨床研究比較外科手術(shù)、內(nèi)鏡下或藥物治療的成本效果。外科分流手術(shù)可以顯著降低GOV再出血風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。以門靜脈壓力指導(dǎo)的外科斷流手術(shù)也可顯著減少術(shù)后曲張靜脈再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后門靜脈血栓形成發(fā)生率高。因此，要根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的外科手術(shù)方式作為二級(jí)預(yù)防

55、方案。肝移植是終末期肝病最有效的治療方法，但是由于供體緊缺，肝移植技術(shù)的準(zhǔn)入，限制了其臨床應(yīng)用。6.8 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗的選擇方案。對(duì)于ChilDPughA、B級(jí)的患者，在內(nèi)鏡、藥物治療失敗后優(yōu)先考慮TIPS，在沒(méi)有進(jìn)行TIPS治療條件時(shí)再考慮外科分流術(shù)。迄今，尚缺乏高質(zhì)量臨床研究比較TIPS、外科手術(shù)及內(nèi)鏡或藥物治療二級(jí)預(yù)防靜脈曲張出血的效果及安全性。TIPS的注意事項(xiàng)如前敘述。推薦意見(jiàn)21：未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。推薦意見(jiàn)22：對(duì)于已接受非選擇性受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差或

56、不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨酯（B，2）。推薦意見(jiàn)23：TIPS、外科手術(shù)可作為ChilDPughA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1），根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推薦意見(jiàn)24：ChilDPughC級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的“橋梁”（B，1）。推薦意見(jiàn)25：肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑（B，1）。7 特殊類型靜脈曲張的處理7.1孤立胃靜脈曲張（Lg型）盡管胃靜脈曲張破裂出血在肝

57、硬化靜脈曲張出血中的比例并不多，約占15%30%，但具有較高的病死率，約占45%55%。針對(duì)胃靜脈曲張出血的防治研究較少，如何選擇適宜的治療方法一直是臨床面臨的難題。7.1.1 各種防治孤立胃靜脈曲張出血方法的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)略7.1.2 內(nèi)鏡下組織黏合劑治療一、二級(jí)預(yù)防均適合孤立胃靜脈曲張出血。（1）適應(yīng)證：胃靜脈曲張；急診可用于所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張宜小劑量使用。（2）根據(jù)曲張靜脈容積，選擇注射劑量。組織黏合劑為氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯。療程：一般注射1次，最好1次將曲張靜脈閉塞，在曲張靜脈栓堵效果不滿意時(shí)可重復(fù)治療，13個(gè)月復(fù)查胃鏡，可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞。注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射，三明治夾心法，根據(jù)黏合劑性質(zhì)，采用聚桂醇、碘化油或高滲葡萄糖。（3）術(shù)后處理：同EIS，給予抗菌藥物治療57D，應(yīng)用抑酸藥，療程一般不超過(guò)2周。并發(fā)癥：異位栓塞，偶有門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞、近期發(fā)生排膠出血、膿毒血癥。7.2 LEg型胃靜脈曲張即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相