住院醫(yī)療互助給付申請書_第1頁
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文檔簡介

武漢市職工住院醫(yī)療互助給付申請書代理單位名稱：參加單位名稱一式二份（互助辦、辦事處各留存一份）聯(lián)系人聯(lián)系電話參加人姓名性別年齡身份證號碼醫(yī)?？ㄌ柤彝プ≈仿?lián)系電話住院醫(yī)院住院編號入院時間出院時間疾病名稱附單據(jù)數(shù)參加單位審查意見(蓋章)經(jīng)辦人：年月日申請給付時請?zhí)峁┮韵虏牧?《武漢市職工住院醫(yī)療互助給付申請書》；參加人身份證原件和復(fù)印件1份、醫(yī)保卡原件和復(fù)印件1份；如參加人已經(jīng)身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復(fù)印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復(fù)印件1份、醫(yī)?？ㄔ蛷?fù)印件1份；3、醫(yī)保定點醫(yī)院出具的加蓋醫(yī)院收費專用章的住院醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）或本地醫(yī)保部門出具的加蓋醫(yī)保部門公章的費用結(jié)算清單等有效票據(jù)的原件。住院醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）或費用結(jié)算清單中，基本統(tǒng)籌支付、大額保險支付、各種補助（如公務(wù)員補助）、個人自付（負擔）、自費費用和起付線必須劃分清楚。如參加人需要索回原件的，可提供復(fù)印件（但申請給付時，必須同時出示原件和復(fù)印件，經(jīng)市職工醫(yī)療互助辦公室辦事處審核無誤后將原件退回）。

4、經(jīng)醫(yī)院蓋章的出院小結(jié)復(fù)印件1份

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