傷筋病腕管綜合征中醫(yī)診療方案

1、傷筋?。ㄍ蠊芫C合征）中醫(yī)診療方案（ 2018 版）1、 診斷（1） 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)診斷采用中醫(yī)骨傷科學(xué) 1 中“傷筋篇”的診斷依據(jù)（ 1 ）好發(fā)于 4060 歲的女性。（ 2 ）手部麻木，以橈側(cè)三指為主，抓車把、捏筷子無力。（ 3 ）夜間、陰雨天、麻木較重，嚴(yán)重者可放射至前臂。（ 4 ）甩手或活動(dòng)手部可緩解。（ 5 ）肌電圖檢查可見大魚際等正中神經(jīng)支配的肌肉有失神經(jīng)改變。2. 西醫(yī)診斷參照全國(guó)中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版） 針刀醫(yī)學(xué) 2 中“周圍神經(jīng)疾病篇”的診斷依據(jù)，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：（ 1 ）主訴：拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半感覺異常和（或）麻木，抓握無力。（ 2 ）查體：手部正中神

2、經(jīng)支配區(qū)感覺減退，對(duì)掌活動(dòng)差，拇短展肌可見萎縮。晚期可有大魚際肌明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能受限。（ 3 ） 誘發(fā)診斷：屈腕試驗(yàn)（ Phalen 試驗(yàn)）患則屈腕1 分鐘后手指麻木加重 為陽性，神經(jīng)叩擊試驗(yàn)（ Tinel 氏試驗(yàn)）用手指叩擊腕掌部出現(xiàn)沿正中神經(jīng)分布 區(qū)異常感覺為 陽性有利于幫助診斷。（ 4 ） 輔助檢查：肌電圖檢查可見神經(jīng)傳導(dǎo)速減慢，拇短展肌收縮力減弱。（2） 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)31. 氣滯血瘀證：由勞損所致，輕者手部麻木，甩手后緩解，重者麻木可放射至前臂，有夜間麻醒史。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。2. 氣血兩虛證：局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫。手部橈側(cè)三指麻木，對(duì)掌活動(dòng)差，拇短展肌萎縮

3、。晚期大魚際肌可有明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能受 限。舌質(zhì)淡苔薄 白，脈弦細(xì)無力。2、 治療方法（一） 針刀閉合手術(shù)（或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法）1. 針刀閉合手術(shù)治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。2. 操作方法腕橫韌帶松解術(shù)4 體位：仰臥位， 患肢掌心向上，握拳屈腕，腕下墊以薄枕。 體表定位：讓患者用力握拳向掌側(cè)屈腕，在腕部掌側(cè)可見三條走行于皮下 的隆 起，中間者為掌長(zhǎng)肌腱，橈側(cè)的為橈側(cè)屈腕肌腱，尺側(cè)的為尺側(cè)腕屈肌腱。定進(jìn)針刀四點(diǎn)：I 在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋尺側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣。II 自尺側(cè)腕屈肌的內(nèi)側(cè)緣與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點(diǎn)向遠(yuǎn)端移 1.5c m ? 2cm 。川 在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)腕屈

4、肌腱的內(nèi)側(cè)緣。IV 自橈側(cè)腕屈肌腱與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng) 1.5cm ? 2cm 消毒局麻： 碘伏消毒 3 遍后鋪無菌洞巾； 用 0.5 -1% 利多卡因每點(diǎn)處注射1ml 。 施術(shù)方法：I I 型 4 號(hào)針刀沿兩側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)緣將腕橫韌帶分別松解。I 進(jìn)針刀角度，上四點(diǎn)刀口線一律和肌腱平行，針體和腕平面成90 °角。川量學(xué)規(guī)定，緩慢進(jìn)針達(dá)腕橫韌帶（手下有韌性阻力感，稍加用力進(jìn)針有 突破感）然后垂直提插前移進(jìn)針刀，幅度0.2cm ? 0.3cm ， 縱向長(zhǎng)度 0.8 cm ? 1.6cm 。V 術(shù)畢，局部壓迫止血3? 5 分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V 針刀治療間隔 7 天? 10 天

5、。腕管出口松解術(shù)5 位：坐位。 定點(diǎn)：正中神經(jīng)叩擊試驗(yàn)陽性點(diǎn)。 消毒局麻： 碘伏消毒 3 遍后鋪無菌洞巾。 用 0.5 -1% 利多卡因每點(diǎn)處注射1ml 。 施術(shù)方法：I I 型 4 號(hào)斜刃針刀， 刀口線與前臂縱軸平行， 按進(jìn)針刀四步規(guī)程， 在定點(diǎn) 處針刀體 與皮膚垂直刺入。I 刀下有堅(jiān)韌感、落空感時(shí)，即到達(dá)腕橫韌帶近端。川此時(shí)將針刀體與腕橫韌帶平行松解部分腕管遠(yuǎn)端的腕橫韌帶約 0.5cm 。V 術(shù)畢，局部壓迫止血3? 5 分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V 針刀治療間隔 7 天? 10 天。腕部正中神經(jīng)觸激術(shù)6 體位：患者仰臥，前臂外展，掌心向上。 定點(diǎn)：橈骨莖突水平近側(cè)腕橫紋，橈側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌之

6、間定為進(jìn)針刀點(diǎn)。 消毒局麻：碘伏消毒3 遍后鋪無菌洞巾。 0.5 %利多卡因定點(diǎn)處注射1ml 。 施術(shù)方法：I 左手拇指在定點(diǎn)部位用力下壓以分離神經(jīng)及血管置拇指后。n 右手持 I 型 4 號(hào)針刀緊貼左拇指指甲刀口線與血管走行平行垂直刺入。川 量學(xué)規(guī)定，進(jìn)針刀深度0.5cm ? 1.0cm ,出現(xiàn)向手掌橈側(cè)放射的酸、麻、 脹感后小幅度縱向、橫向擺動(dòng)針刀各3 次，以病人耐受為度。IV術(shù)畢，局部壓迫止血3? 5分鐘，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V 針刀治療間隔 7 天? 10 天。（ 二 ） 辨證論治1. 氣滯血瘀證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)推薦方藥： 治宜祛風(fēng)活血通絡(luò)， 小活絡(luò)丹加減， 制天南星、 制川烏、制

7、草烏、 地 龍、乳香、沒藥、加當(dāng)歸、川芎等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。2. 氣血兩虛證：治法：益氣補(bǔ)血，舒筋散結(jié)推薦方藥：黃耆桂枝五物湯加減，黃耆、桂枝、芍藥、生姜、大棗加、川芎、 地黃、 川當(dāng)歸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（三）特色療法1. 手法治療： 7（ 1 ）以傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)相結(jié)合，運(yùn)用推法、按法、彈拔法等疏理經(jīng)筋 , 松解腕管周圍軟組織，滑利關(guān)節(jié)。行橈腕關(guān)節(jié)、拇指的掌腕關(guān)節(jié)牽 引及滑動(dòng)技術(shù)，最后順肌腱由遠(yuǎn)心端向近心端用擦法放松。力量循序漸進(jìn)， 以患 者耐受為度。（ 2 ） 先在外關(guān)、陽溪、魚際、合谷、勞宮及痛點(diǎn)等穴位處，施以按壓、揉摩手法。（ 3 ） 然后將患手輕度拔伸下

8、緩緩旋轉(zhuǎn)、并屈伸腕關(guān)節(jié) 3? 5 次。接著左手握于患手腕上， 右手拇、 示指捏住患手拇、 示、中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)， 向遠(yuǎn)心端迅速拔伸， 以發(fā)出彈響為佳。以上手法可每日 1 次， 10 次 1 個(gè)療程。（ 4 ） 患者仰臥，前臂外展，掌心向上。于肱骨內(nèi)、外上髁之間畫一橫線該線與肱動(dòng)脈交叉點(diǎn)內(nèi)側(cè) 0.5cm 處彈拔正中神經(jīng)每次彈拔5? 10 下，每日 1 次， 10 次 1 個(gè)療程。2. 針灸治療：取陽溪、外關(guān)，合谷、勞宮等穴，得氣后留針 15 分鐘，每日 或隔日 1 次， 10 次 1 個(gè)療程。3. 電針治療：選取主穴曲池、內(nèi)關(guān)，配穴手三里、臂中、合谷，主配穴得氣后各接電極一端，每次通電 20 ? 3

9、0 分鐘，用斷續(xù)波，強(qiáng)度以出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)為度, 每日 1次， 10 次為 1 療程。4. 中藥泡手針刀術(shù)后 3 天，可應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等，雙手浸泡在溫藥湯中，溫度保持40 °，每天 1 次，每次 20 分鐘。 10 次為 1 療程。5. 康復(fù)訓(xùn)練：（ 1 ） 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練向前輕柔的彎曲腕關(guān)節(jié)（屈曲） ，在最屈曲的位置堅(jiān)持5 秒鐘。 輕柔的向手背側(cè)彎曲腕關(guān)節(jié)（背伸） ，在最背伸的位置上堅(jiān)持5 秒鐘。 向手腕的橈側(cè)和尺側(cè)輕柔的活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，在最橈偏和尺偏的位置上各堅(jiān)持5 秒鐘，每天3 組，每組 10 次，每次每個(gè)位置各堅(jiān)持5 秒， 10 次為一療程。（ 2 ）

10、腕關(guān)節(jié)拉伸練習(xí) 用健側(cè)手幫助練習(xí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行拉伸練習(xí)。 先壓住患側(cè)手背使腕關(guān)節(jié)盡量屈曲，維持姿勢(shì)不動(dòng)。 再搬住患側(cè)手掌或手指使腕關(guān)節(jié)盡量背伸，維持姿勢(shì)不動(dòng)。 注意保持患側(cè)肘關(guān)節(jié)處在伸直位。 每天 3 組，每組 3 次，每次每個(gè)位置堅(jiān)持15 ? 30 秒鐘； 10 次為 11 療程。（ 3 ） 屈指肌腱滑動(dòng)練習(xí) 手掌打開，五指并攏。 緩慢將近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲，使四指屈曲指向手掌，并維持姿勢(shì)不動(dòng)。 每天 3 組，每組 3 次，每次堅(jiān)持5 秒 ； 10 次為 1 療程。（ 4 ） 肩胛骨擠壓練習(xí) 坐位或站立位，手臂下垂，雙肩自然放松。 肩背部用力，將雙側(cè)肩胛骨向中間擠壓，盡力使肩胛骨內(nèi)緣匯合。 在雙

11、側(cè)肩胛骨最接近的位置上維持姿勢(shì)不動(dòng)，然后緩慢放松回到原位。 注意保持軀干挺直。 每天 3 組，每組 10 次，每次堅(jiān)持5 秒鐘； 10 次為 1 療程。（ 5 ） 腕關(guān)節(jié)背伸練習(xí) 掌心向下，手握一聽飲料或啞鈴。 勻速向上用力使腕關(guān)節(jié)背伸，然后緩慢放松回到原位。 根據(jù)自己練習(xí)的情況可以適當(dāng)增加啞鈴重量。 每次 3 組，每組 10 次； 10 次為 1 療程。（ 6 ） 握力練習(xí)手握住橡皮球或橡皮圈。 用力抓緊，并維持姿勢(shì)不動(dòng)。 每天 3 組，每組 10 次，每次堅(jiān)持5 秒鐘； 10 次為 1 療程。（四）其他外治法1 .局部封閉治療：醋酸潑尼松龍 25mg 2蔣1多卡因1ml加生理鹽水1ml混合

12、 均勻后于腕 橫韌帶近側(cè)緣向腕管內(nèi)注射。2 . 物理治療：根據(jù)患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練中出現(xiàn)的不同癥狀給予中頻脈沖、超短波等治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消腫止痛，松解粘連。（五） 西醫(yī)治療1. 西藥治療：（ 1 ）對(duì)于感覺異常和（或）麻木明顯者必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。（ 2 ）對(duì)于伴有明顯疼痛者必要時(shí)給予非甾類鎮(zhèn)痛消炎藥，解痙鎮(zhèn)痛。2. 外科開放式手術(shù)治療外科開放式手術(shù)治療適用于以下三種情況：（ 1 ）非手術(shù)治療無效者。（ 2 ）疑有新生腫物壓迫者。（ 3 ）骨折脫位有骨塊突出于腕管內(nèi)者。手術(shù)方式有：腕橫韌帶縱行切開或部分切除減壓；正中神經(jīng)外膜切除行神經(jīng)外膜松解術(shù)；內(nèi)鏡及顯微手術(shù)治療。如有其他占位性腫物

13、，需一并切除。（六） 調(diào)護(hù)：1. 采用二級(jí)護(hù)理。2. 傷口觀察：施術(shù)部位加壓包扎不應(yīng)超過30 分鐘。注意觀察患者手術(shù)部位 的末梢循環(huán)， 監(jiān)測(cè)患者施術(shù)部位的感覺活動(dòng)及肢端顏色、 溫度及感覺功能恢復(fù)情況。3. 疼痛的評(píng)估：術(shù)后及時(shí)評(píng)估疼痛程度，了解患者疼痛的原因，因靜脈淤積 引起，則抬高手術(shù)部位， 根據(jù)情況適當(dāng)放松包扎， 疼痛較重者也可以考慮給適當(dāng) 的止痛劑。三、療效評(píng)價(jià)（ 一 ） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考戴國(guó)華. 神經(jīng)病針灸治療學(xué) M. 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2002. 63-70 。 治愈：魚際肌沒有明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能恢復(fù)。手腕和手掌內(nèi)側(cè)無疼痛、 麻木，腕部活動(dòng)自如 , 拇指活動(dòng)正常，舌質(zhì)紅潤(rùn)苔薄白，

14、脈和緩有力。好轉(zhuǎn)：氣滯血瘀證，患手活動(dòng)或抓握較久時(shí)出現(xiàn)酸、脹不適、休息后消失， 麻木減輕無前臂放射感。氣血兩虛證者局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫 或見皮膚發(fā)亮變薄，指甲失澤變脆明顯改善，對(duì)掌功能活動(dòng)好轉(zhuǎn)， 拇短展肌無明顯萎縮未愈：癥狀未改善，大魚際肌，尚有明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能受限。手腕和手掌內(nèi)側(cè)乃疼痛、麻木，腕部活動(dòng)受限，拇指活動(dòng)受限。參照2000年3月26日中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)召開的全國(guó)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專題研討會(huì)發(fā)布的試運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能尺神經(jīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別爪形手（肌肉萎縮）屈并旨功能感覺功能評(píng)分優(yōu)無（”）正常S44良輕（+ ）>75%S33可中（+）>

15、50%S22差重（+ ）<50%S011注：優(yōu)10 12分，良79分，可4? 6分，差w 3分（二）評(píng)價(jià)方法9腕管綜合征疾病評(píng)分表姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分月 日月 日月 日對(duì)指（10 分）食指利旨環(huán)指小指小指MP2分4分6分8分10分對(duì)掌（10 分）»正常80 %7950%4920%強(qiáng)直10分6分4分0分手指內(nèi)收/外展（10分）»正常80 %7950%4920%強(qiáng)直10分6分4分0分手指屈伸TAM （5 分）> 15115011111070w 69強(qiáng)直5分4分2分1分0分腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（5分）ROM> 1611609190504910強(qiáng)直

16、5分4分2分1分0分腕關(guān)節(jié)屈伸（5分）ROM> 141140111110706930強(qiáng)直5分4分2分1分0分肌肉萎縮（大魚際機(jī)）（10分）?-+ ? +10640感覺功能*（10 分）S4S3+S3S2S1S010分8分6分4分2分0分麻木疼痛癥狀（10 分）完全消失明顯緩解仍有部分持續(xù)存在10640曖痕痛（5分）-+5310日?；顒?dòng)（20 分）寫字撿硬幣反紙牌擰瓶蓋扣紐扣用剪刀持水杯提重物抓硬物容易2分/困難1分/不能0分結(jié)果優(yōu)良中差評(píng)估等級(jí)10080 分7960 分5940分390分總分評(píng)定者簽名手部感覺恢復(fù)程度的分級(jí)so感覺缺失S1僅存在深壓痛覺S1+表面痛覺恢復(fù)S2表面痛和觸覺恢

17、復(fù)S2+與S2相似但有感覺過敏S3 痛覺和觸覺恢復(fù)并且靜態(tài)2PD15mmS3+ 與 S3 相似，靜態(tài)2PD 在 7? 15mn 之間S4 痛覺和觸覺靜態(tài)2PD 大于 7mm參考文獻(xiàn)1 趙文海，張俐，溫建民. 中醫(yī)骨傷科學(xué) M. 科學(xué)出版社， 2017. “傷筋篇 ” P30-0302 頁。2 全國(guó)中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版） 針刀醫(yī)學(xué) M. 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2014. “周 圍神經(jīng)疾病篇 ” P33-4337 頁。3 戴國(guó)華.神經(jīng)病針灸治療學(xué)M. 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002. P63-70 頁。4 朱漢章 ?小針刀療法 M. 中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001. P173-176 頁。5 吳緒平 .針刀醫(yī)學(xué) M. 中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2014. P334-337 頁。6 任月林，任旭飛