早期經(jīng)驗(yàn)性治療深部真菌感染對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床價(jià)值

1、早期經(jīng)驗(yàn)性治療深部真菌感染對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床價(jià)值 作者：浦秦華，陸駿灝，錢(qián)何布【摘要】 目的 探討早期經(jīng)驗(yàn)性治療深部真菌感染對(duì)機(jī)械通氣患者的價(jià)值。方法 將43例ICU科行機(jī)械通氣治療過(guò)程中合并深部真菌感染的患者隨機(jī)分為兩組，觀察組21例，早期即行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，對(duì)照組22例待病原學(xué)檢查明確真菌感染后再行抗真菌治療。兩組總療程均為12個(gè)月。比較分析兩組的治療效果及預(yù)后。結(jié)果 觀察組機(jī)械通氣治療時(shí)間<7 d的例數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 早期經(jīng)驗(yàn)

2、性治療深部真菌感染有利于危重患者縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少住院時(shí)間，改善預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣;深部真菌感染;早期治療;經(jīng)驗(yàn)性機(jī)械通氣目前已成為治療危重患者的重要手段，但同時(shí)也為真菌定植，導(dǎo)致深部真菌感染提供機(jī)會(huì)，早期治療至關(guān)重要。本文就早期經(jīng)驗(yàn)性治療深部真菌感染對(duì)機(jī)械通氣患者的價(jià)值作相關(guān)探討。資料與方法1.對(duì)象 選擇2006年5月至2009年7月收住ICU科行機(jī)械通氣治療過(guò)程中合并深部真菌感染患者43例，其中男32例，女11例，年齡1689歲，平均51.3歲。原發(fā)疾病包括慢性阻塞性肺病(COPD)22例，多發(fā)傷17例，急性重癥胰腺炎4例。在治療原發(fā)病的過(guò)程中，均因具備機(jī)械通氣治療適應(yīng)證1而

3、行機(jī)械通氣治療。隨機(jī)分為兩組，觀察組21例，其中COPD 11例，多發(fā)傷8例，急性重癥胰腺炎2例;對(duì)照組22例，其中COPD 11例，多發(fā)傷9例，急性重癥胰腺炎2例。兩組年齡、性別以及基礎(chǔ)疾病等比較無(wú)顯著性差異 (P>0.05)，具有可比性。2.治療方法 觀察組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性早期治療深部真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)2，早期即行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，即氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，2次/d，連用714 d，痰菌轉(zhuǎn)陰后改為口服氟康唑膠囊，100 mg/次，1次/d，療程視病情而定。對(duì)照組待病原學(xué)檢查明確真菌感染后再行抗真菌治療。兩組總療程均為12個(gè)月。3.觀察項(xiàng)目 療程結(jié)束后觀察兩組不同時(shí)段的機(jī)械通氣

4、例數(shù)，平均住院時(shí)間、病死率及直接死亡原因。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以(-±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果 兩組觀察指標(biāo)比較，觀察組機(jī)械通氣治療時(shí)間<7 d的例數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組死亡3例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?MOF)，對(duì)照組死亡10例，死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘撕蚆OF。其余病人均先后順利脫呼吸機(jī)，無(wú)明顯低氧血癥。見(jiàn)表1。表1 兩組觀察指標(biāo)的比

5、較討 論隨著大量廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，及各種大型手術(shù)的廣泛開(kāi)展，深部真菌感染的發(fā)病率逐年增高。ICU患者黏膜屏障作用減弱，免疫功能減退，抗真菌感染能力減退，易于發(fā)生真菌感染。深部真菌感染部位以呼吸道和泌尿道為主3。侵入性操作如氣管插管、氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣，已成為搶救危重患者的重要措施，同時(shí)也給真菌侵入機(jī)體并定植提供途徑，增加了深部真菌感染的機(jī)會(huì)。大量研究證實(shí)，侵入性操作是誘發(fā)深部真菌感染的醫(yī)源性重要高危因素之一4，5。而侵入性檢查和治療與深部真菌感染患者病死率的關(guān)系顯著6。臨床上是否開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性早期治療與預(yù)后密切相關(guān)。Munozi等7研究認(rèn)為，深部真菌感染病人中明確診斷48 h內(nèi)治療，其

6、病死率為40%，如果治療延遲到48 h后開(kāi)始，病死率將上升到80%。早期經(jīng)驗(yàn)性治療存活率為83%，明顯高于確診后才開(kāi)始抗真菌治療病人的存活率(33%)。本研究中，早期經(jīng)驗(yàn)性治療存活率為85.7%，而確診后才開(kāi)始抗真菌治療病人的存活率為54.6%，與上述研究結(jié)果基本一致。由于真菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，ICU的危重患者真菌感染多為繼發(fā)性感染，真菌感染的表現(xiàn)往往被原發(fā)疾病所掩蓋，結(jié)果導(dǎo)致真菌感染不能早期診斷而延誤。ICU患者病情危重，合并真菌感染后病情惡化，往往難以達(dá)到規(guī)定療程治療，達(dá)不到治療效果。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性早期治療深部真菌感染所必需的條件2:具備有發(fā)生真菌感染的高危因素。具備臨床表現(xiàn)、

7、體征。下列情況應(yīng)警惕真菌感染：如原發(fā)病遷延不愈或恢復(fù)期中再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫呈稽留熱或者不規(guī)則熱型;出現(xiàn)尿頻、尿急、白色絮狀物沉淀;出現(xiàn)腹脹、腹瀉，水樣、泡沫樣大便;咳嗽、咳痰，痰呈白色或膠凍樣黏稠或帶血絲;口腔潰瘍或白斑。具備真菌定植的證據(jù)。多數(shù)情況下，很難區(qū)分究竟是定植還是感染。但無(wú)論在什么部位檢出真菌，都應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)8：首先，患者病情是否危重，如果患者病情危重，由于其免疫功能受到抑制，即使只是真菌定植也很有可能發(fā)展為深部真菌感染。其次，是否有其它細(xì)菌感染。如果患者有感染癥狀而多次培養(yǎng)只檢出真菌，那么真菌感染的可能性增大。第三，是否正在進(jìn)行抗細(xì)菌治療?？咕?，尤其是廣譜抗生素的應(yīng)用增

8、加了真菌感染的危險(xiǎn)性。另外，還應(yīng)考慮到是否使用免疫抑制劑、化療藥、皮質(zhì)激素，以及是否進(jìn)行侵襲性操作等其它各種深部真菌感染的危險(xiǎn)因素，衡量其是否為深部真菌感染的高?；颊?。對(duì)于深部真菌感染，其感染對(duì)象大多數(shù)為有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者9。而深部真菌感染一旦發(fā)生，就嚴(yán)重危及患者生命健康。達(dá)到經(jīng)驗(yàn)性早期治療的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)積極的抗細(xì)菌治療無(wú)反應(yīng);伴有多器官功能不全或DIC的發(fā)生;伴有>38.5發(fā)燒或<36的低體溫;或不明原因的較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓(收縮壓<80 mmHg，>2 h)，且對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng);高危病人同時(shí)在兩個(gè)部位，兩次以上找到真菌、菌絲;血、無(wú)菌體液

9、培養(yǎng)得到陽(yáng)性結(jié)果;高危病人發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎(眼底檢查有白色毛狀滲出物)。由于深部真菌感染的流行病學(xué)情況已發(fā)生改變10，臨床治療中應(yīng)重視真菌菌種的變化，及時(shí)調(diào)整抗真菌藥物，以增加療效。建立敏感的真菌培養(yǎng)鑒定技術(shù)是早期診斷真菌感染的關(guān)鍵。近年來(lái)抗真菌藥物研究取得很大進(jìn)展，氟康唑和兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、伊曲康唑、伏立康唑等廣泛應(yīng)用于臨床，有效地降低病死率，但抗真菌藥物的不良反應(yīng)限制了使用。通過(guò)對(duì)患者深部真菌感染的危險(xiǎn)性3進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｍㄟ^(guò)認(rèn)真評(píng)價(jià)患者深部真菌感染的危險(xiǎn)性，將經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療用于深部真菌感染的高危患者，可以將這種不良反應(yīng)降低到最低限度?？傊?，機(jī)械通氣是誘

10、發(fā)深部真菌感染的高危因素之一，重視ICU深部真菌感染及菌種的變化，及時(shí)選擇有效的抗真菌藥物，一旦具備真菌感染的臨床表現(xiàn)、體征，具備真菌定植的證據(jù)，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)性早期治療的標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)早期開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，以利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低深部真菌感染患者的病死率。【參考文獻(xiàn)】 1宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)M.北京.人民軍醫(yī)出版社，2004:177-180.2陳惠德.深部真菌感染的臨床診治J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(18):1639-1640.3鮑康身,文玉明.ICU深部真菌感染危險(xiǎn)因素分析J.臨床肺科雜志, 2007,12(11)：1184.4劉 勇,馬 鈞,景炳文.危重患者醫(yī)院真菌感染的原因及對(duì)

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