操作并發(fā)癥-口袋書(shū)-A5

1、六安市第四人民醫(yī)院臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、流程目 錄1 .口護(hù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程2 .鼻飼常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程3 .導(dǎo)尿術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程4 .灌腸常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程5 .肌肉注射常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程6 .皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程7 .皮內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程8 .吸氧常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程9 .靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程10 .靜脈輸血常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程 11 .霧化吸入常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處

2、理流程 12 .冰帽降溫常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程 13 .T型管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程14 .洗胃常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程15 .約束帶使用常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程16 .心肺復(fù)蘇常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程17 .呼吸機(jī)使用常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程18 .氣管插管或套管內(nèi)吸痰常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程19 .電除顫常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程20 .造口常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程21 .PICC常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程22 .動(dòng)脈采血常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程23 .暖箱使

3、用常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程24 .藍(lán)光照射常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程25 .胸腔閉式引流常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程1、護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程口（一） 窒1.操作前評(píng)估患者，好義齒，操作前后清點(diǎn)出現(xiàn)窒息月空隔球個(gè)數(shù)，操作時(shí)擰干棉球，神志不清者忌漱口。護(hù)息2.發(fā)現(xiàn)患者窒息立即將頭偏向一側(cè)。將頭偏向一側(cè)理3.及時(shí)清除口腔異物，保持呼吸道通暢。4 .如異物墜入氣管難以清除并引起呼吸困難 音，立即行環(huán)甲膜穿刺，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。5 .協(xié)助醫(yī)生在纖維支氣管鐐F取出異物。6 .觀察病情，做好護(hù)理記錄。保持呼吸道通暢

4、協(xié)助醫(yī)生取出異物 觀察病情，做好護(hù)理記錄口 月空 護(hù) 理（二） 黏 膜 損 傷 或 出 血1 .操作前評(píng)估患者年齡、病情、神志，化驗(yàn)檢查情況及內(nèi)尢血液系統(tǒng)疾病。2 .操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔。3 .黏膜損傷或出血，立即停止操作，將患者頭 偏向一側(cè)并通知醫(yī)生。4 .用0.1%0.2%的雙氧水漱口。5 .指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食并注意口腔衛(wèi) 生。6 .有感染者醫(yī)囑使用抗菌藥物治療。黏膜損傷或出血通知醫(yī)生停止操作選擇合適的漱口液保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑用約2、鼻飼常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程鼻 飼（一）誤吸1、進(jìn)行鼻飼前適當(dāng)抬高床頭，檢查鼻飼管是否 在胃內(nèi)，鼻

5、飼結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)禁止翻身拍背。2、患者出現(xiàn)誤吸或呼吸困難時(shí)應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)生。3、將患者置于右側(cè)臥位，快速清除呼吸道內(nèi)異 物。4、當(dāng)患者出現(xiàn)神志不清、呼吸心跳驟停時(shí)立即 行胸外心臟按壓，人工呼吸、氣管切開(kāi)等復(fù)蘇措 施，同時(shí)遵醫(yī)囑使用搶救藥物。5、密切觀察患者意識(shí)、面色、呼吸等情況。6、如發(fā)生肺部感染遵醫(yī)囑使用抗菌藥物治療。出現(xiàn)誤吸停止操作協(xié)助醫(yī)生取出異物保持呼吸道通暢呼吸心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化遵醫(yī)囑用約鼻 飼（二） 鼻 飼 管 阻 塞1、每次進(jìn)行鼻飼時(shí)需將食物打碎，藥物碾成細(xì)末狀，鼻飼前后用溫水沖洗管路，關(guān)閉管路前應(yīng)“鼻飼管末端抬高使管內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入胃內(nèi)再夾閉“定。2、發(fā)生堵

6、管時(shí)確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)后，可用溫開(kāi),沖洗使之再通，注意用力不宜過(guò)猛。3、沖洗不通，給予重新置管。堵管時(shí)確認(rèn)管路在位溫開(kāi)水沖洗JJ管路再通管路不通鼻 飼1、妥善固定，對(duì)神志不清或躁動(dòng)不安的患者加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)使用約束帶， 搬動(dòng)患者時(shí)做好管發(fā)現(xiàn)管路拖出，的管理。1（三） 鼻2、每次鼻飼前檢查管路是否在胃內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) “路脫出。V通知醫(yī)生飼3、一旦發(fā)現(xiàn)鼻飼管脫出及時(shí)通知醫(yī)生。管4、必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。5、做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑重新插管1出做好護(hù)理記錄鼻 飼（四） 胃 潴 留1 .規(guī)范操作，每次注入食物不超過(guò)200ml,間隔時(shí)間/、小于2小時(shí)。2 .每次進(jìn)行鼻飼操作前先抽吸胃液，同時(shí)注意觀蔡胃液的性質(zhì)及

7、量。3 .如患者無(wú)活動(dòng)禁忌，可鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，對(duì)增加對(duì)食物的消化。4 .胃內(nèi)容物A150ml,立即通知醫(yī)生，停止鼻飼 或減少鼻飼注入量。5 .遵醫(yī)囑適當(dāng)用約。出現(xiàn)胃潴留觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)或量必要時(shí)立即通知醫(yī)生減量或停止鼻飼遵醫(yī)囑適當(dāng)用約鼻1.鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配、規(guī)范配置，遵守?zé)o菌操作出現(xiàn)腹瀉或便秘飼原則。2.合理掌握鼻飼液的溫度（38C-40C）,過(guò)冷過(guò)熱通知醫(yī)生觀察病情變化 1均不宜注入。V 遵醫(yī)囑用約（五）3.每次注入量/、宜過(guò)多（不超過(guò)200mL）,過(guò)多/、JJ便易消化。便秘止瀉秘JJ或4.注意腹部保暖，避免受涼引起腹瀉。導(dǎo)瀉約止瀉約腹5.合理的食物搭配，如出現(xiàn)便秘可適量增加已經(jīng)瀉碾碎的粗纖

8、維食物。6.加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹瀉或便秘立即通知醫(yī)生。7.遵醫(yī)囑用藥，給予瀉藥或止瀉藥。3、導(dǎo)尿術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程導(dǎo) 尿 術(shù)（一） 尿 路 黏 膜 損 傷1 .熟悉尿道解剖特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。2 .選擇粗細(xì)合適的導(dǎo)尿管。3 .操作時(shí)手法宜輕柔，插入速度要慢，切忌反復(fù) 插管。4 .一旦發(fā)現(xiàn)黏膜受損，立即通知醫(yī)生，密切觀察 有無(wú)出血及血尿情況。5 .保持會(huì)陰部清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。6 .如病情許可，囑患者多飲水。7 .遵醫(yī)囑使用約物。黏膜損傷或出血立即通知醫(yī)生密切觀察出血情況保持會(huì)陰部清潔遵醫(yī)囑適當(dāng)用約導(dǎo)尿術(shù)（二） 感

9、染1 .進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，規(guī)范消 毒，插管動(dòng)作輕柔、忌反復(fù)插管，避免損傷尿 道粘膜。2 .留置尿管期間給予會(huì)陰護(hù)理，及時(shí)傾倒尿液，避免管路扭曲、受壓，集尿袋低于恥骨聯(lián)合并 每日更換。3 .感染時(shí)：如無(wú)禁忌癥，囑多飲水勤排尿，每日飲水量 2500ml會(huì)陰護(hù)理，保持清潔。遵醫(yī)囑細(xì)菌培養(yǎng)，合理用藥。密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。出現(xiàn)感染囑多飲水勤排尿會(huì)陰護(hù)理遵醫(yī)囑用約觀察病情、記錄4、灌腸常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.操作前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。如：患者的年齡、肛1的皮膚、用尢腸炎及腸腔潰瘍史等。直腸粘膜損傷或出血直腸2.正確選擇肛管。

10、立即通知醫(yī)生粘3.充分潤(rùn)滑肛管，緩慢插管，動(dòng)作輕柔。灌膜4.如有損傷或出血，立即通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)遵醫(yī)囑用藥腸損丁處埋，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。傷加強(qiáng)肛周護(hù)理出5.保持肛周清潔。血5、肌肉注射常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.加強(qiáng)無(wú)菌操作。出現(xiàn)局部硬結(jié)2 .粉劑的藥物要充分溶解。3 .長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射不位。更換注射部位肌 肉 注 射（一） 局 部 硬 結(jié)4 .出現(xiàn)硬結(jié)，更換部位注射部位。5 .用熱毛巾濕敷，每次 30分鐘。6 .必要時(shí)用50%硫酸鎂濕熱敷，每次持續(xù)20分鐘，每天敷23次。7 .遵醫(yī)囑用紅外線照射或用中草藥外敷。8 .保持

11、局部皮膚清潔，預(yù)防感染。硬結(jié)處濕熱敷遵醫(yī)囑敷藥 或紅外線照射保持局部皮膚 清潔預(yù)防感染肌 肉 注 射肌 肉 注 射（二） 局 部 感 染（三） 斷針1 .加強(qiáng)無(wú)菌操作。2 .更換注射部位。3 .保持局部皮膚清潔。4 .出現(xiàn)局部感染時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，進(jìn)行局部抗炎治療， 必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素。5 .局部因感染而引起潰瘍時(shí)，進(jìn)行外科換藥。1 .選擇質(zhì)量有保證的注射器。2 .正確選擇注射部位，進(jìn)針深度適宜。3 .發(fā)生斷針時(shí)，做好患者心理護(hù)理，保持安靜。4 .用手固定斷針處的皮膚，并用止血鉗拔出斷針。5 .如果針梗完全進(jìn)入肌肉，立即請(qǐng)外科醫(yī)生切開(kāi)取出斷針出現(xiàn)局部感染更換注射部位保持局部皮膚清潔遵醫(yī)囑用約外科

12、換藥出現(xiàn)斷針心理護(hù)理立即固定斷針處的皮 膚拔出斷針必要時(shí)手術(shù)取針一 15（三）1.選擇質(zhì)量有保證的注射器。出現(xiàn)斷針肌斷2.正確選擇注射部位，進(jìn)針深度適宜。心理護(hù)理肉 注針3.發(fā)生斷針時(shí)，做好患者心理護(hù)理，保持安靜。立即固定斷針處的射4.用手固定斷針處的皮膚，并用止血鉗拔出斷針。皮膚5.如果針梗完全進(jìn)入肌肉，立即請(qǐng)外科醫(yī)生切開(kāi)取出斷針。拔出斷針 1V必要時(shí)手術(shù)取針肌 肉 注 射（四） 神 經(jīng) 損 傷1 .正確選擇注射部位，避開(kāi)血管和神經(jīng)。2 .注射過(guò)程中關(guān)注患者主訴。3 .出現(xiàn)神經(jīng)損傷立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。4 .必要時(shí)給予局部理療。神經(jīng)損傷通知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用約物局部理療肌 肉 注

13、 射（五） 暈 厥1 .避免空腹注射。2 .加強(qiáng)心理護(hù)理。3 .一旦發(fā)生暈厥：讓患者平臥，解開(kāi)衣領(lǐng)。給予吸氧。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理并做好記錄。密切觀察生命體征變化。出現(xiàn)暈厥平臥位解開(kāi)衣領(lǐng)吸氧配合醫(yī)生處理、做 好記錄監(jiān)測(cè)生命體征6、皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程皮 下 注 射（一） 出 血1 .正確評(píng)估患者，選擇注射部位。2 .注射時(shí)避開(kāi)淺靜脈，注意進(jìn)針角度及深度。3 .皮下注射進(jìn)針后回抽出血液，應(yīng)立即拔出針頭并 按壓至出血停止。4 .穿刺點(diǎn)出血，用干棉簽壓迫局部35分鐘。5 .形成皮卜血腫者，早期用冷敷，48小時(shí)后用熱敷。出現(xiàn)出血

14、功效止血早期冷敷48小時(shí)后用熱敷（二） 局 部 硬 結(jié)1加強(qiáng)無(wú)菌操作。2.粉劑的藥物要充分溶解。出現(xiàn)局部硬結(jié)皮 下 注 射3 .長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。4 .出現(xiàn)硬結(jié)，更換注射部位。5 .用熱毛巾濕敷，每次 30分鐘。6 .必要時(shí)用50 %硫酸鎂濕熱敷，每次持續(xù) 每天敷23次即可。7 .遵醫(yī)囑用紅外線照射或用中草藥外敷。8 .保持局部皮膚清潔，預(yù)防感染。20分鐘，更換注射部位硬結(jié)處濕熱敷遵醫(yī)囑紅外照射或藥敷保持局部皮膚清潔預(yù)防感染7、皮內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程皮 內(nèi) 注 射疼 痛1 .注射前解釋?zhuān)〉门浜稀? .準(zhǔn)確配置藥液，

15、避免藥液濃度過(guò)高對(duì)機(jī)體刺激。3 .選擇合適的注射部位。4 .熟練掌握注射技木，準(zhǔn)確注入藥重（通常是0.1ml）。5 .皮膚消毒劑待干后進(jìn)行。6 .溝通、解釋以轉(zhuǎn)移患者注意力。7 .疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。疼痛劇烈遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理8、吸氧常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程吸氧（一） 氧 中 毒1 .啟效控制吸入氧氣的濃度和時(shí)間。2 .加強(qiáng)用氧知識(shí)宣教。3 .出現(xiàn)氧中毒；。通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。D密切病情變化。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定期做血?dú)夥治?。出現(xiàn)氧中毒遵醫(yī)囑對(duì)癥處理密切觀察病情變化持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧濃度吸氧（二） 呼 吸 道 黏 膜 干 燥1

16、.安裝氧氣濕化裝置。2 .長(zhǎng)期用氧者，應(yīng)每日更換鼻導(dǎo)管，并更換另一側(cè) 臬孔吸入。3 .呼吸道黏膜干燥，遵醫(yī)囑給予生理鹽水濕化氣道。呼吸道黏膜干燥遵醫(yī)囑對(duì)癥處理9、靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程靜 脈 輸 液（一） 發(fā) 熱 反 應(yīng)1 .輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量與有效期。2 .檢查輸液器外包裝啟尢破損、漏氣，生產(chǎn)日期 "效期。3 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。4 .出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)：小立即停止輸液更換其他液體和輸液器。，報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。，注意監(jiān)測(cè)生命體征，并給予對(duì)癥處理。及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)。，取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送，僉

17、。,患者家屬有異議時(shí)，對(duì)原輸液器具及藥液封存。，儆好護(hù)理。_發(fā)熱反應(yīng)停止輸液更換輸液器具遵醫(yī)囑用約監(jiān)測(cè)生命體征上報(bào)各部門(mén)物品送檢記錄靜 脈 輸液（二） 靜 脈 炎1 .操作前評(píng)估患者穿刺點(diǎn)皮膚，選擇合適的血管。2 .嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)有計(jì)劃的更 院輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管。3 .輸注刺激性較強(qiáng)的藥物可調(diào)慢滴數(shù)，每次輸完 后用生理鹽水充分沖管。4 .出現(xiàn)靜脈炎：拔針后給予冷、熱敷。常用的濕敷藥物有 50%硫酸鎂、中藥金黃散加 白醋等局部外敷。靜脈炎局部冷、熱敷遵醫(yī)囑給藥局部濕熱敷靜 脈（三） 肺1 .根據(jù)病人情況合理調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。2 .加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者輸液情況。肺水腫7輸水3

18、.加強(qiáng)宣教，避免隨意調(diào)整輸液滴數(shù)停止或減，曼輸液液腫4.出現(xiàn)肺水腫：停止或減慢輸液。患者取端坐位，兩腿下垂，減少靜脈回心血量。20-30%酒精濕化高流量給氧。做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等對(duì)癥治療，做好相關(guān)記錄?；颊叨俗痪泼龊眯倪^(guò)遵醫(yī)囑處理彳土濕化給氧a護(hù)理故好記錄靜（四）1.正確評(píng)估，選擇合適的血管。出現(xiàn)滲漏時(shí)脈滲2.提高靜脈穿刺技術(shù)。輸 液漏3 .輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏。4 .出現(xiàn)滲漏：D發(fā)現(xiàn)滲漏時(shí)，更換穿刺部位，抬高患肢。根據(jù)約物性質(zhì)給予局部冷、熱敷，必要時(shí)通知 矢生給予局部封閉。更換穿刺部位局部冷、熱敷必要時(shí)局部封閉靜（五）1.輸液前排

19、盡輸液裝置內(nèi)空氣。空氣栓塞脈空2.輸液中護(hù)士加強(qiáng)巡視，加壓輸液時(shí)需專(zhuān)人守護(hù)。頭低腳高左側(cè)臥位輸氣3.出現(xiàn)空氣栓塞：液栓D立即夾閉靜脈管道。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥塞取頭低腳高左側(cè)臥位，避免氣體阻塞肺動(dòng)脈口。告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。給予高流量氧氣吸入。密切觀察病情變化，做好相關(guān)記錄。同流里吸氧密切觀察病情變化做好記錄10、靜脈輸血常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程靜（一）1 .從血液標(biāo)本采集開(kāi)始到血液成分的輸入，都應(yīng)仔 細(xì)確認(rèn)患者的身份，確保血型和交叉配血結(jié)果相符。2 .輸血時(shí)嚴(yán)格遵守雙人床邊核對(duì)制度。3 .出現(xiàn)溶血反應(yīng)：Q立即停止輸血，保留靜脈通路，報(bào)告醫(yī)

20、生；保留溶血反應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生脈溶剩余血和患者輸血前后的血標(biāo)本送檢， 查明溶血原因。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥輸血，遵醫(yī)囑，給予升壓、堿化尿液等治療。血反，熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣。熱敷雙側(cè)腎區(qū)應(yīng)3嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色變化，對(duì)尿少、 “閉者按腎功能衰竭處理。，若出現(xiàn)休克，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗休克治療。，做好護(hù)理記錄。觀察病情變化做好記錄靜 脈 輸 血（二） 過(guò) 敏 反 應(yīng)1 .正確管理血液和血制品。2 .輸血前給予抗組胺藥物以預(yù)防和減輕過(guò)敏反應(yīng)。3 .出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)：Q輕者減慢輸血速度，嚴(yán)重者立即停止輸血，保持“脈通路，輸入尤由生理鹽水。，根據(jù)醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物和激素治療。，通知醫(yī)生，監(jiān)

21、測(cè)生命體征，密切觀察病情變化。，呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生 亍氣管切開(kāi)，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3將余血，輸血器及患者新鮮血液標(biāo)本送檢。，做好護(hù)理記錄。過(guò)敏反應(yīng)輕者減慢速度重皆停止輸血遵醫(yī)囑對(duì)癥治療密切觀察病情變化做好護(hù)理記錄靜 脈 輸 血（三） 發(fā) 執(zhí) 八、 反 應(yīng)1 .嚴(yán)格管理血制品和輸血用具，有效預(yù)防致熱源。2 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3 .出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；反應(yīng) j重者立即停止輸血。，密切觀察生命體征，通知醫(yī)生并給予對(duì)癥處理。Q將輸血裝置、剩余血液連同貯血袋送檢。,及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)。Q做好護(hù)理記錄。發(fā)熱反應(yīng)輕者減慢速度 重皆停止輸血密切觀察通知

22、醫(yī)生對(duì)癥治療輸血裝置、剩余血液連同貯 血袋送檢上報(bào)各部門(mén) 做好記錄11、霧化吸入常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.口含嘴或面罩專(zhuān)人專(zhuān)用；如行氧氣霧化治療，霧化器出現(xiàn)感染專(zhuān)人專(zhuān)用，每大更換。保持口腔衛(wèi)生2.將霧化罐、口含嘴及管道用清水洗凈，并用500mg/L1霧的含氯消毒劑浸泡消毒后晾干備用。V遵醫(yī)囑局部治療化（一）3.每次霧化治療結(jié)束后及時(shí)漱口，保持口腔衛(wèi)生?？谇桓腥疚?入感 染4.如口腔真菌感染需注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)局部治療： 0用2%-4%碳酸氫鈉溶液漱口，抑制真菌生長(zhǎng)。合理營(yíng)養(yǎng)與膳食己用2.5%制毒菌素目油涂于患處，每日 3-4次，后抑制B

23、菌的作用。5.給予富含大量維生素或含有營(yíng)養(yǎng)的食物。（二） 呼 吸 困 難1 .選擇合適體位，主張坐位和半臥位，此體位可使膈肌 下降，利于呼吸。2 .選擇合適的霧化方式，調(diào)節(jié)霧量。3 .霧化時(shí)間控制在10-15分鐘。4 .出現(xiàn)呼吸困難：Q停止霧化吸入，通知醫(yī)生。,氧氣吸入，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)吸氧流量。Q心理護(hù)理，緩解緊張情緒。必要時(shí)給予吸痰。呼吸困難停止霧化通知醫(yī)生遵醫(yī)囑吸氧必要時(shí)吸痰12、冰帽降溫常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程冰耳1 .規(guī)范使用冰帽，并加強(qiáng)局部皮膚觀察。2 .使用時(shí)，枕下墊軟毛巾，注意保護(hù)耳廓，勿使頭部 “接接觸冰帽內(nèi)部。3 .每30

24、分鐘巡視一次，觀察生命體征及面色。4 .發(fā)現(xiàn)凍傷時(shí)，及時(shí)撤下冰帽，墊軟枕。出現(xiàn)凍傷撤下冰帽做好 耳部保暖帽部5通知值班醫(yī)生，對(duì)癥處理。通知醫(yī)生對(duì)癥處理降凍6.做好耳部保暖措施。溫傷7.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)8.安撫家屬情緒，做好解釋工作。9尋找、檢查發(fā)生凍傷原因，討論總結(jié)，防止凍傷再 "發(fā)生。安撫家屬情緒 做好解釋工作13、T型管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程T型 管（一） 脫 管1 .健康宣教，說(shuō)明管道重要性。2 .妥善固定T型管及引流袋。3更換引流袋時(shí)防止?fàn)坷摮觥?.T型管脫出：忖禁止回納，立即通知醫(yī)生。b遵醫(yī)囑處理，必要時(shí)重新

25、置管。 目密切觀察病情變化。?做好記錄。T型管脫出立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理加強(qiáng)病情觀察做好記錄（二） 膽 道 感 染1 .嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2 .每天觀察引流液的量及性狀，維持有效引流。3 .保持引流口周?chē)つw清?吉干燥。4 .做好健康教育，注意觀察體溫變化。5 .出現(xiàn)膽道感染立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用約物，加強(qiáng)局部換藥。機(jī)密切觀察病情變化。做好記錄。膽道感染立即通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑使用約物 觀察病情變化 做好記錄14、洗胃常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程洗 胃（一） 急 性 胃 擴(kuò) 張1 .遇餐后中毒，洗胃前應(yīng)先刺激咽喉部， 加速催吐， 以防食物阻塞胃

26、管，昏迷病人小劑量灌洗更為安 全。2 .洗胃過(guò)程中，保持灌入液量與抽出液量平衡，并 嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。3 .洗胃前備好足量藥液，以防洗胃過(guò)程中因藥液不足導(dǎo)致空氣吸入胃內(nèi)， 洗胃過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情 變化。4 .發(fā)生急性胃擴(kuò)張，協(xié)助患者取半臥位，頭偏向一 側(cè)，通知醫(yī)生，查找原因?qū)ΠY處理：洗胃管孔被食物殘?jiān)氯?，立即更換洗胃管，將胃內(nèi)容物吸出。洗胃過(guò)程中空氣吸入胃內(nèi)， 用負(fù)壓吸引將空氣吸 出。出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張取半臥位頭偏向一側(cè)通知醫(yī)生查找原因胃管堵塞吸入空氣JJ更換胃管負(fù)壓吸出空氣（二） 上 消 化 道 出 血1 .插管動(dòng)作要輕柔，快捷；插管深度要適宜。2 .做好心理疏導(dǎo)，消除病人緊張情緒。3

27、.抽吸胃內(nèi)液時(shí)負(fù)壓適度，洗胃機(jī)控制在正壓 0.04MPa,負(fù)壓0.03MPa。對(duì)昏迷、年長(zhǎng)者應(yīng)選用小 胃管、小液量、低壓力抽吸。4 .發(fā)現(xiàn)吸出液混有血液應(yīng)暫停洗胃，按醫(yī)囑給予胃 粘膜保護(hù)劑，止酸、止血等。5 .大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血，以補(bǔ)充血容量。6 .嚴(yán)密觀察病情變化。7 .做好護(hù)理記錄。上消化道出血立即停止洗胃遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄1、洗胃時(shí)采用左側(cè)臥位，頭稍低偏向一側(cè)。2、煩躁病人遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。吸入性肺炎（三）rtT43、昏迷病人洗胃前必要時(shí)行氣管插管。4、洗胃過(guò)程中，保持出入液量平衡。立即停止洗胃 1吸 入5、洗胃畢，協(xié)助病人多翻身、拍背，以利于痰液 排出。吸出氣道內(nèi)

28、吸入物性6、一旦有誤吸，立即停止洗胃，吸出氣道內(nèi)吸入物，并通知通知醫(yī)生肺 炎7、有肺部感染跡象者，及時(shí)應(yīng)用抗生素。8、記錄遵醫(yī)囑處理 1V 做好記錄15、約束帶常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程約局 部1、注意約束帶的松緊度。2、使用棉質(zhì)軟約束帶，必要時(shí)墊襯墊。3、定時(shí)放松約束，密切觀察約束部位的血液循環(huán) 情況。局部淤血損傷立即松開(kāi)約束帶有專(zhuān)人看護(hù)束4、發(fā)現(xiàn)約束處皮膚淤血損傷，立即松開(kāi)約束帶，帶處血有人看護(hù)。報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生使損5、報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生。用傷6、按醫(yī)囑對(duì)淤血、皮膚破損處進(jìn)行處理。7、嚴(yán)格交接班，做好記錄。按醫(yī)囑進(jìn)行處理嚴(yán)格交接班16、心

29、肺復(fù)蘇常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程心 肺 復(fù) 蘇（一） 骨 折1.按壓位置準(zhǔn)確：兩乳頭連線中點(diǎn)。2、按壓姿勢(shì)準(zhǔn)確：肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線雙肩 “對(duì)雙手，保證每次按壓方向與胸骨垂直。3、按壓力度正確：成人按壓幅度至少5cm,嬰兒按壓幅度4cm。4、按壓方法正確：每次按壓后，胸廓需回復(fù)到原來(lái) 口置，雙手位置固定不能離開(kāi)胸壁。5、骨折：立即通知醫(yī)生Q臥床休息，胸帶固定損傷處，密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理骨折立即通知醫(yī)生臥床休息胸帶固定密切觀察病情變化遵醫(yī)囑對(duì)癥處理心 肺 復(fù) 蘇（二） 胃 膨 脹、返 流1 .避免過(guò)大的通氣和過(guò)快的通氣速度使氣

30、體進(jìn)入胃 L導(dǎo)致胃脹氣。2 .應(yīng)注意檢查和調(diào)整頭部及氣道位置，觀察胸部的 u伏，避免過(guò)高的氣道壓力。未清除胃內(nèi)容物時(shí)， “行慢通氣方式。3 .如果胃部脹滿，患者側(cè)臥，勿壓腹部，同時(shí)清理呼吸道。4、有返流發(fā)生，使患者頭偏向一側(cè)，從嘴里向外清理干凈胃內(nèi)容物，保持呼吸暢通，繼續(xù)行CPR。胃膨脹、返流JJ胃膨脹返流JJ患者側(cè)臥患者頭偏一勿壓腹部側(cè)，清除胃內(nèi)物JJ清理呼吸道繼續(xù)行CPR心 肺 復(fù) 蘇（三） 肺 挫 傷、 血 氣 胸1 .明確按壓位置，力度及方法是否準(zhǔn)確（具體向上）。2 .及時(shí)清理呼吸道保證送氣通暢。3 .緊急針頭穿刺排氣：選用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線 第二肋間或腋中線第 4-5肋間十卜一肋的

31、上緣進(jìn)針 Q行穿刺減壓。4 .大量血?dú)庑貢r(shí)，成人在患側(cè)腋中線第 4-5肋間置入 胸腔引流管，兒童可選擇腋前線第 4-5肋間置入胸 空引流管。5 .嚴(yán)密觀察血氧飽和度及血壓，必要時(shí)提高給氧濃 k 建立多路靜脈通路，備血。緊急情況可進(jìn)行自本輸血。肺挫傷、血?dú)庑厍謇砗粑辣３趾粑〞硽庑匮獨(dú)庑豃J針頭穿刺排氣胸腔引流JJ密切觀察生命體征，必要 時(shí)提高給氧濃度，備血17、呼吸機(jī)使用常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程呼 吸 機(jī) 使 用(一)呼 吸機(jī) 相肺 炎(VAP)1、病房應(yīng)每日定時(shí)消毒、通風(fēng)或米用層流潔凈病房。2、呼吸機(jī)管路每周更換 1次，呼吸機(jī)濕化罐采

32、用無(wú)菌蒸 留水，及時(shí)清理集水器里的冷凝水。3、抬高床頭30-450無(wú)禁忌癥時(shí)患者取半臥位。4、吸痰時(shí)應(yīng)尢菌操作，每2h幫助患者翻身及拍背一次。5、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力。 防止胃腸道返流 "誤吸，可采用持續(xù)均勻輸入法。6、盡量減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道引流通暢。口腔護(hù)理每日至少兩次。7、出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性炎：工盡早做痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。，密切觀察病情變化。4做好記錄。.呼吸機(jī)相關(guān)性炎盡早做痰培養(yǎng)合理使用抗生素密切觀察病情變化做好記錄呼 吸 機(jī) 使 用（二）管1 .妥善固定導(dǎo)管，固定帶與膠布松緊適宜，以伸進(jìn)一指 “宜，膠布如被唾液浸濕及時(shí)更換。2 .

33、呼吸機(jī)管路不應(yīng)固定過(guò)緊，應(yīng)有一定的活動(dòng)余地，以 牽拉引起導(dǎo)管拖出。3 .翻身時(shí)一定先將管路從機(jī)械架上放下，翻身后再重新 M定，以免牽引導(dǎo)管脫出。4 .對(duì)于不配合治療或無(wú)意識(shí)的患者應(yīng)給與適當(dāng)?shù)募s束， 力口強(qiáng)巡視，以免自行拔出插管。5 .一旦脫管應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)重新置管，已造成 “內(nèi)積氣者應(yīng)用胃管排氣。出現(xiàn)脫管立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理， 必要時(shí)重新置管出現(xiàn)胃內(nèi)積氣胃管排氣18、氣管插管或套管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范、處理流程操作 項(xiàng)目常見(jiàn) 并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范處理流程1.選擇適宜的吸痰時(shí)機(jī)及合適口徑的吸痰管。發(fā)生低氧血癥氣 管2.吸痰管插入深度適宜。3吸痰過(guò)程應(yīng)少于15s。立即通知醫(yī)生插4.吸

34、痰前后給十局濃度吸氧， 可給于100%純氧2min。管 或 套管 內(nèi)（一） 低 氧 血 癥5 .吸痰時(shí)密切觀察病人生命體征及血氧飽和度的變 k如有嗆咳等不適暫停吸痰。6 .發(fā)生低氧血癥：，立即通知醫(yī)生，加大吸氧流量或予面罩吸氧。，遵醫(yī)囑靜脈注阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物。加大吸氧流量遵醫(yī)囑用約必要時(shí)機(jī)械通氣吸，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。痰氣 管 插 管 或 套 管 內(nèi) 吸 糜（二） 呼 吸 道 粘 膜 損 傷1 .選擇型號(hào)適當(dāng)?shù)奈倒埽撼扇艘话銥?2-18號(hào)，嬰幼兒10號(hào)，新生兒6-8號(hào)。2 .插入深度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可，有氣管插 管者，超過(guò)氣管插管1-2cm；抽吸時(shí)旋轉(zhuǎn)提拉，每次 吸痰時(shí)間/、宜超過(guò) 15s,痰未吸凈可暫停 3-5min再次 抽吸。3 .每次吸痰前須測(cè)試導(dǎo)管是否通暢和吸痰負(fù)壓是否 適宜，成人負(fù)壓控制在 0.013-0.016Mpa ,最大不超過(guò) 0.026Mpa。4發(fā)生氣管黏膜損傷：立即關(guān)閉吸引