電子病歷管理辦法

1、電子病歷管理辦法（試行）第一章總則第一條 為促進本院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行 為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部電子病 歷基本規(guī)范（試行）、病歷書寫基本規(guī)范、中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定本 管理辦法。第二條 本實施細則適用于萊蕪市榮軍醫(yī)院電子病歷的建立、使 用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu) 信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信 息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記 錄形式，能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能。電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的

2、臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件 編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱的電子病歷。第四條 電子病歷的建立應(yīng)當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流 程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條 電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準確、 語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生 成，使用阿拉伯數(shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。記錄格式為 年

3、一 月一日-時間第七條 電子病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律 使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄采用系統(tǒng)設(shè)置的格式、版 本、字體等。入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須 連續(xù)書寫。電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必 須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病 歷進行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致?；颊呷朐汉笸瓿傻娜朐河涗?、首次病程記錄完成簽名后須即時打 ??；轉(zhuǎn)院、科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛 傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。第八條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他

4、 電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī) 范、電子病歷基本規(guī)范（試行）及省衛(wèi)生廳山東省病歷書寫 規(guī)范實施細則執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、 格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷 瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量 監(jiān)控、系統(tǒng)維護等。第十條。醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄 等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷應(yīng)采 用手寫簽名以確保其法律有效性，醫(yī)囑簽名采用每頁頁腳用手寫簽名 （醫(yī)生、護士），每頁只顯示一名相同醫(yī)護人員的簽名。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原

5、則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的 權(quán)限：（一）權(quán)限劃分原則：1 .住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作。2 .主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控 制等操作。3 .科主任、副主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、 病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作。4 .醫(yī)務(wù)科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì) 量監(jiān)控等操作。（二）醫(yī)務(wù)人員權(quán)限設(shè)定：1 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好 自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。 醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應(yīng)的法律責 任。2 .電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立三級

6、權(quán)限，住院醫(yī)師級、主治醫(yī)師、主 任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師），權(quán)限逐級降低。相 應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的 病歷。3 .新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)處負責將人員名單、起止時間、 科室等內(nèi)容報送信息中心，由信息中心進行權(quán)限維護。4 .本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事處將人員名單 報醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處報信息中心進行維護；每年人事處將職稱聘用人員 名單報信息中心進行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。5 .科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)科 主任簽名、醫(yī)務(wù)處審核后報信息中心進行權(quán)限的調(diào)整。6 .調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由人事處、醫(yī)務(wù)處出

7、具書 面通知報信息中心，信息中心及時取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。（三）護理人員權(quán)限設(shè)定：取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士可執(zhí)行護理電子病歷的書寫（錄入）、瀏 覽、修改等操作；護士長或護士長指定的護士可執(zhí)行護理電子病歷的 書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；護理、病案管理 部門可執(zhí)行護理電子病歷管理、瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控等操作。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置時間限定：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳山東省病歷書寫規(guī)范實施細則 和關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的通知所規(guī)定的時限設(shè) 定。（一）電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并 維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成

8、時限，同時信 息中心必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。（二）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后 24小時 內(nèi)完成；24小時入出院記錄應(yīng)當于患者出院后 24小時內(nèi)完成；24小 時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。（三）首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8小時內(nèi) 完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后 6小時 內(nèi)完成。（四）出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后 24小時內(nèi)完成；死亡記錄 于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十三條電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，試用期醫(yī) 務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改 并予手

9、寫簽名確認。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓 名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有 效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話、門 診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等），授予唯 一標識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)。第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有嚴格的復(fù)制管理功能。同一患者 的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù) 制。第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標 準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息 以

10、及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用 率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的 統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī) 療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章電子病歷質(zhì)量控制第十八條 醫(yī)院實行院級、科室、書寫者三級質(zhì)量控制體系，實行 病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳山東省病 歷書寫規(guī)范實施細則和關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的 通知設(shè)定對電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點。第十九條 正式實施電子病歷前

11、，信息中心應(yīng)對各級各類醫(yī)務(wù)人員 進行培訓，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。第二十條電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫規(guī)范實施細則的要求設(shè)計使用。超出病歷書寫 規(guī)范的表格式病歷模板應(yīng)報有關(guān)部門審核后方可實施。第二十一條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄 入）。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶 救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第二十二條醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身 份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電 子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：（一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確

12、認身份 標識；（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進行電 子簽名后方可生效；（四）必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原 電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修 改人信息。第四章電子病歷的管理第二十三條建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。 不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合 法權(quán)益。第二十四條 病案室具體負責本院門（急）診電子病歷和住院電子 病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第二十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需 要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號 查詢、未

13、歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多 種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片， 完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的 檢索表單。第二十六條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（超聲、放射 等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當納入電子病歷系統(tǒng)管 理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十七條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄 入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十八條 住院電子病歷于患者出院時，經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后 歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。第二十九條 歸檔后的電子病歷采

14、用打印紙質(zhì)版本保存，打印的電 子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出 的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。第三十條 住院電子病歷應(yīng)在患者出院后 48小時內(nèi)封存歸檔。打 印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲存的版本應(yīng)與 紙質(zhì)版本完全一致。第三十一條 建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有 關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病 歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位 和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第三十二條 歸檔住院電子病歷的復(fù)印在患者出院后7個工作日起受理，由病案科負責辦理。患者住院期間需復(fù)印病歷的，應(yīng)當由病

15、區(qū)指定專門人員負責陪同復(fù)印。第三十三條 受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申 請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。第三十四條 受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，申請人有效 身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請 時，應(yīng)當要求申請人按照以下要求提供材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供本人有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身 份證明。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近 親屬的有效身份證明、申請人是死

16、亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證 明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親 屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證 明材料；（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當按照相應(yīng)基 本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員 的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者 死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡 患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī) 定的除外。第三十五條 公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取 電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí) 行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。第三十六條 為申請人復(fù)