防治并發(fā)癥-健康生活到百年復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、防治并發(fā)癥-健康生活到百年糖尿病并發(fā)癥有哪些？糖尿病并發(fā)癥有哪些？糖尿病并發(fā)癥分為糖尿病并發(fā)癥分為急性和慢性?xún)深?lèi)急性和慢性?xún)深?lèi) 微血管病變微血管病變 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 腎臟病變腎臟病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 大血管病變大血管病變 冠心病冠心病 腦血管病腦血管病 外周外周 血管病血管病慢性慢性并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒急性急性并發(fā)癥并發(fā)癥最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥主要最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥主要發(fā)生在發(fā)生在1型糖尿病患者型糖尿病患者嚴(yán)重急性并發(fā)癥，大多發(fā)嚴(yán)重急性并發(fā)癥，大多發(fā)生在老年生在老年2型糖尿病患者型糖尿病

2、患者發(fā)生率不高，死亡率高發(fā)生率不高，死亡率高大多發(fā)生在肝腎功能不全大多發(fā)生在肝腎功能不全或伴缺氧性疾病患者或伴缺氧性疾病患者糖尿病并發(fā)癥的分類(lèi)糖尿病并發(fā)癥的分類(lèi)2 2型糖尿病型糖尿病距離診斷的年數(shù)距離診斷的年數(shù)05-10-51015糖尿病前期糖尿病前期診斷診斷微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥胰島素分泌胰島素分泌胰島素抵抗胰島素抵抗 UKPDS. Diabetologia. 1991;34:877-890.Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Pro

3、fessional Communications, Inc., Greenwich, CT. 并發(fā)癥伴隨并發(fā)癥伴隨2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程糖尿病并發(fā)癥累及全身糖尿病并發(fā)癥累及全身2型糖尿病的微血管并發(fā)癥的發(fā)生率型糖尿病的微血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲, 等. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2003; 22: 21-232型糖尿病的大血管并發(fā)癥的發(fā)生率型糖尿病的大血管并發(fā)癥的發(fā)生率唐玲, 等. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2003; 22: 21-23糖尿病慢性并發(fā)癥使醫(yī)療費(fèi)用增加糖尿病慢性并發(fā)癥使醫(yī)療費(fèi)用增加王晉豫,等. Guangdong Medical Journal 2007,28(9): 14721474單

4、次平均住院費(fèi)用單次平均住院費(fèi)用9181.0元元無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥單次平均住院費(fèi)用單次平均住院費(fèi)用16100.2元元伴大血管伴大血管并發(fā)癥并發(fā)癥單次平均住院費(fèi)用單次平均住院費(fèi)用13420.5元元伴微血管伴微血管并發(fā)癥并發(fā)癥單次平均住院費(fèi)用單次平均住院費(fèi)用21817.1元元伴大血管、伴大血管、微血管并微血管并發(fā)癥發(fā)癥唐玲, 等. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2003; 22: 21-23糖尿病醫(yī)療費(fèi)用糖尿病醫(yī)療費(fèi)用81%用來(lái)治療并發(fā)癥用來(lái)治療并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因成年人群失明的主要原因正常眼底正常眼底非增殖型非增殖型增殖型增殖型2040%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變8%失

5、明失明2型糖尿病成年患者型糖尿病成年患者中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病腎病是造成糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因糖尿病腎病的糖尿病腎病的患病率為患病率為34.7%單次單次平均住院費(fèi)用平均住院費(fèi)用21285.4元元腎病透析腎病透析手術(shù)平手術(shù)平均住院費(fèi)用均住院費(fèi)用15萬(wàn)元萬(wàn)元左右左右術(shù)后第一年服藥抗排斥藥物約需術(shù)后第一年服藥抗排斥藥物約需1015萬(wàn)萬(wàn)元元腎移植腎移植單次單次平均住院費(fèi)用平均住院費(fèi)用14550.8元元腎病腎病未透析未透析不容忽視的糖尿病不容忽視的糖尿病足足2004年北京等地年北京等地14所三甲醫(yī)院門(mén)診和住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查所三甲醫(yī)院門(mén)診和

6、住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查糖尿病患者中有糖尿病患者中有1520%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的1520倍倍王愛(ài)紅,等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2005; 21: 496-499糖尿病足病醫(yī)療花費(fèi)巨大糖尿病足病醫(yī)療花費(fèi)巨大美國(guó)資料表美國(guó)資料表明（明（1997年）年）足潰瘍住院的醫(yī)療費(fèi)用為足潰瘍住院的醫(yī)療費(fèi)用為10831美元，住院美元，住院8.9天天下肢截肢醫(yī)療費(fèi)用為下肢截肢醫(yī)療費(fèi)用為17302美元，住院美元，住院12天天王愛(ài)紅,等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2005; 21: 496-499我國(guó)我國(guó)2004年門(mén)診和

7、住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查年門(mén)診和住院糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查糖尿病足單次平均住院費(fèi)用糖尿病足單次平均住院費(fèi)用20058元元糖尿病足相關(guān)截肢的直接費(fèi)用達(dá)到糖尿病足相關(guān)截肢的直接費(fèi)用達(dá)到2030萬(wàn)元，萬(wàn)元，首次截肢后首次截肢后3年內(nèi)的康復(fù)費(fèi)用平均年內(nèi)的康復(fù)費(fèi)用平均7-10萬(wàn)元。萬(wàn)元。糖尿病是心血管病的等危癥糖尿病是心血管病的等危癥在美國(guó)，在美國(guó)，6O75的糖尿病患者死于心血管疾的糖尿病患者死于心血管疾病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性是非糖尿病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的病者的24倍倍 。在我國(guó)的一項(xiàng)老年人群中的前瞻性研究顯示，與正在我國(guó)的一項(xiàng)老年人群中的前瞻性研究顯示，與正常糖

8、耐量組相比，糖耐量異?；蛱悄虿〗M發(fā)生心、常糖耐量組相比，糖耐量異?；蛱悄虿〗M發(fā)生心、腦血管疾病的危險(xiǎn)性分別增高了腦血管疾病的危險(xiǎn)性分別增高了2.85和和2.79倍倍 。紀(jì)立農(nóng). 中華糖尿病雜志 2004; 12: 152-153心肌梗死心肌梗死腦梗塞腦梗塞糖尿病大血管并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類(lèi)健康糖尿病大血管并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類(lèi)健康據(jù)統(tǒng)計(jì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2型糖尿病患者的死因中，該類(lèi)疾病占型糖尿病患者的死因中，該類(lèi)疾病占80金菊英,等.中國(guó)糖尿病雜志2003;11:285-287糖尿病使大血管病變發(fā)病年齡更早、更廣泛、更嚴(yán)重、預(yù)后更差糖尿病使大血管病變發(fā)病年齡更早、更廣泛、更嚴(yán)重、預(yù)后更差 嚴(yán)格控制血糖，防治并

9、發(fā)癥嚴(yán)格控制血糖，防治并發(fā)癥 為什么會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥為什么會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥 糖尿病的并發(fā)癥及其危害糖尿病的并發(fā)癥及其危害為什么會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥為什么會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥血糖未達(dá)到控制目標(biāo)血糖未達(dá)到控制目標(biāo)是主要原因是主要原因Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405412.隨著隨著糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1c） 升高升高發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加567891011020608040每每1000患者年的發(fā)生數(shù)患者年的發(fā)生數(shù)心肌梗死心肌梗死微血管病變微血管病變平均平均HbA1c (%)降低降低HbA1c減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少糖尿病相關(guān)

10、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 14% 14% 12% 37%糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡總死亡率總死亡率心肌梗死心肌梗死卒中卒中微血管病變微血管病變 21%UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12HbA1c降低降低1%可減少可減少發(fā)生率（發(fā)生率（%）76%54%60%42%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變白蛋白尿白蛋白尿神經(jīng)病變神經(jīng)病變心血管疾病心血管疾?。‥DIC)與常規(guī)治療組相比糖尿病并發(fā)癥與常規(guī)治療組相比糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低程度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低程度DCCT/EDIC研究研究The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N

11、 Engl J Med 1993;329:977-86Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005; 353(25):2643-53控制血糖達(dá)標(biāo)可以明顯降低控制血糖達(dá)標(biāo)可以明顯降低1型糖尿病患者的并發(fā)癥型糖尿病患者的并發(fā)癥69%70%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎臟病變腎臟病變與常規(guī)治療組相比糖尿病并發(fā)癥與常規(guī)治療組相比糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低程度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低程度Kumamoto研究研究控制血糖達(dá)標(biāo)可以明顯降低控制血糖達(dá)標(biāo)可以明顯降低2型糖尿病患者的并發(fā)癥型糖尿病患者的并發(fā)癥Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2)

12、:103-117嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)是至關(guān)重要的嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)是至關(guān)重要的血糖控制達(dá)標(biāo)可以帶來(lái)血管受益，血糖控制達(dá)標(biāo)可以帶來(lái)血管受益，因此國(guó)際的和國(guó)內(nèi)的糖尿病組織因此國(guó)際的和國(guó)內(nèi)的糖尿病組織建立了明確的、循證的建立了明確的、循證的血糖控制目標(biāo)值血糖控制目標(biāo)值 2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南國(guó)際權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目標(biāo)6.5%6.5%7%6.5%空腹血糖目標(biāo)6mmol/L110mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mm

13、ol/L100mg/dL餐后血糖目標(biāo)8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L10.0%25%歐洲歐洲, HbA1c的均值是的均值是8.0%HbA1c5.08.015.0HbA1c 10.0%12%HbA1c亞洲亞洲, 9 國(guó)家國(guó)家, HbA1c的均值是的均值是8.8%5.08.815.0HbA1c 10.0%25%日本日本, HbA1c的均值是的均值是7.5%HbA1c5.07.515.0HbA1c 10.0%6%Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); Co

14、DiC (Japan), Europe Code 2, DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients HbA1c血糖控制不達(dá)標(biāo)是各國(guó)的普遍現(xiàn)象血糖控制不達(dá)標(biāo)是各國(guó)的普遍現(xiàn)象中國(guó)糖尿病患者中國(guó)糖尿病患者HbA1c 達(dá)標(biāo)的比例達(dá)標(biāo)的比例僅有僅有25%中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查 20041華北、華南、華東、華西和東北華北、華南、華東、華西和東北5 個(gè)地區(qū)個(gè)地區(qū)49 家市級(jí)中心醫(yī)院家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者參與分析的患者 2248 例例中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查中國(guó)糖尿病健康

15、管理調(diào)查 20062中國(guó)中國(guó)18個(gè)城市個(gè)城市60家醫(yī)院登記治療超過(guò)家醫(yī)院登記治療超過(guò)12個(gè)月的糖尿病患者個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者參與分析的患者 2779 例例達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%40%潘長(zhǎng)玉等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004; 20:420-424DiabCare Study 2006, Data on file平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7% 嚴(yán)格控制血糖，防治并發(fā)癥嚴(yán)格控制血糖，防治并發(fā)癥 為什么會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥為

16、什么會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥 糖尿病的并發(fā)癥及其危害糖尿病的并發(fā)癥及其危害UKPDS研究結(jié)果研究結(jié)果: 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的細(xì)胞功能細(xì)胞功能020406080100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰島功能胰島功能 (%)確診糖尿病確診糖尿病 50%25%糖尿病確診之前糖尿病確診之前1015年年時(shí)間（年）時(shí)間（年）糖尿病的自然病情決定了糖尿病患者糖尿病的自然病情決定了糖尿病患者需要胰島素治療需要胰島素治療飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+ +二甲雙胍二甲雙胍增加其他類(lèi)口服藥增加其他類(lèi)口服藥加用胰島素加用胰島素3 3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)飲食、運(yùn)動(dòng)、控

17、制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+ +任何一種或兩種任何一種或兩種口服藥口服藥3 3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)3 3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo) 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）2007中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南為了使血糖盡早達(dá)標(biāo)，要盡早起始胰島素治療為了使血糖盡早達(dá)標(biāo)，要盡早起始胰島素治療診治流程診治流程促使血糖達(dá)標(biāo)的治療模式是促使血糖達(dá)標(biāo)的治療模式是糖尿病患者的合理選擇糖尿病患者的合理選擇因此，以控制餐后血糖升高為主，因此，以控制餐后血糖升高為主，補(bǔ)足胰島素需要量補(bǔ)足胰島素需要量,全面控制血糖達(dá)標(biāo)的全面控制血糖達(dá)標(biāo)的治療方案成為理想的治療模式治療方案成為理想的治療模式 合

18、理的糖尿病治療模式：合理的糖尿病治療模式： 基于基于細(xì)胞功能，以血糖達(dá)標(biāo)為驅(qū)動(dòng)力細(xì)胞功能，以血糖達(dá)標(biāo)為驅(qū)動(dòng)力 充分考慮東西方差異，因地制宜選擇治療方案充分考慮東西方差異，因地制宜選擇治療方案 中國(guó)人的胰島素分泌缺乏明顯，尤其以餐后血糖升高為主中國(guó)人的胰島素分泌缺乏明顯，尤其以餐后血糖升高為主 肥胖少，體重較輕肥胖少，體重較輕 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素胰島素類(lèi)似物更加模擬生理胰島素類(lèi)似物更加模擬生理人胰島素人胰島素動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物 解決免疫原性問(wèn)題解決免疫原性問(wèn)題 解決模擬生理的問(wèn)題解決模

19、擬生理的問(wèn)題生理胰島素作用模式生理胰島素作用模式 預(yù)混人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)預(yù)混人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí) 胰島素分泌，但它具有短效人及中胰島素分泌，但它具有短效人及中 效人胰島素的不足效人胰島素的不足預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素 30R30R 短效人胰島素起效慢，峰值延遲：短效人胰島素起效慢，峰值延遲： 需提前需提前3030分鐘注射、餐后血糖控制分鐘注射、餐后血糖控制 欠佳、下一餐前低血糖欠佳、下一餐前低血糖 短效人胰島素短效人胰島素NPHNPH 中效人胰島素（中效人胰島素（NPHNPH）體內(nèi)變異性）體內(nèi)變異性 大，有峰值：容易出現(xiàn)低血糖大，有峰值：容易出現(xiàn)低血糖目前人胰島素制劑與生理性胰島

20、素曲線比較目前人胰島素制劑與生理性胰島素曲線比較 生理胰島素生理胰島素作用作用模式模式: :餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素30/70更類(lèi)似于正常人胰島素的生理波動(dòng)規(guī)律更類(lèi)似于正常人胰島素的生理波動(dòng)規(guī)律峰值更高峰值更高更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快速效部分回落更快與中效部分疊加更少與中效部分疊加更少低血糖低血糖發(fā)生率更低發(fā)生率更低起效更快起效更快緊鄰餐時(shí)注射緊鄰餐時(shí)注射McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30/70人胰島素

21、人胰島素30R門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30/70起始治療起始治療顯著降低顯著降低HbA1c同時(shí)極少發(fā)生重度低血糖同時(shí)極少發(fā)生重度低血糖嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c(%)2.802.501.200 0 0.01 -4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT中國(guó)中國(guó)2.040.13 2.820.003IMPROVE中國(guó)中國(guó)研究研究主要結(jié)論主要結(jié)論1-2-3 studyDiabetes, Obesity and Metabolism, 2006,8,58-66 門(mén)冬胰島素30/70 1/日，41%患者HbA1c7% 門(mén)冬胰島素30/70 2/日，70%患者HbA1c7% 門(mén)冬胰島素30/70 3/日，77%患者HbA1c7%選用預(yù)混胰島素類(lèi)似物還是基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行初始治療EASD 2008對(duì)于年齡大于年齡大于35歲歲、睡前血糖超過(guò)9.9 mmol/L的患者，門(mén)冬胰島素30/70更有優(yōu)勢(shì)對(duì)于餐后血糖的控制，老年患者中門(mén)冬胰島素老年患者中門(mén)冬胰島素30/70更優(yōu)更優(yōu)BIAsp-1707Diabetes Care. 2008;31:852-6 每天三次門(mén)冬胰島素30/70可以使更多患者實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)PRESENT study中國(guó)數(shù)據(jù)Diabetes, Obesity and