暈厥的診斷治療-精美PPT

1、暈厥的診斷及治療指南暈厥的診斷及治療指南梅河口市新華醫(yī)院背 景 由歐洲心臟病學(xué)會(huì)提供 始于1999年8月 發(fā)表于2001年3月主要內(nèi)容 Part 1：分類，流行病學(xué)和預(yù)后 Part 2：診斷 Part 3：治療 Part 4：評(píng)估中的特殊問題需要解決的主要問題 暈厥病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 對(duì)于不同種類的暈厥患者其最佳的診斷檢查手段是什么？ 怎樣對(duì)暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層？ 什么時(shí)間患者需收治入院？ 怎樣的治療對(duì)防止暈厥復(fù)發(fā)是有效的？評(píng)估方法（1）推薦的強(qiáng)度分以下3組： Class I :有臨床依據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為診斷程序或治療方法是有用的。 Class II :診斷程序或治療方法的有效性尚不能很好地

2、確立。 Class III :被證實(shí)是無效的，或在某種程度上是有害的。評(píng)估方法（2） Level of Evidence A = 資料來源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析（meta-analyses） Level of Evidence B = 資料來源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多個(gè)非隨機(jī)臨床研究 Level of Evidence C = 專家的一致意見Part 1：分類，流行病學(xué)和預(yù)后Classification, epidemiology and prognosis定 義 暈厥是一種臨床癥候群。 是一種短暫的、自限性的意識(shí)喪失。 相對(duì)而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。 其潛在的發(fā)病機(jī)制是短暫的

3、腦血流低灌注。 通常情況下意識(shí)喪失無任何征兆，有時(shí)可有一些臨床先兆（如：輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊等）。 準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過20秒。實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（第二版） 暈厥是一組癥候群，常由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識(shí)喪失。只有在大腦從原來供氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時(shí)才會(huì)發(fā)生。 暈厥的病理生理機(jī)制 腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬?duì)較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。 當(dāng)PO2或 PCO2時(shí)，局部腦組織的代謝和化學(xué)調(diào)控可使腦血管舒張。 當(dāng)心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時(shí)，可通過動(dòng)脈的壓力感受器來調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，從而保證腦血流

4、的灌注。 血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。 當(dāng)保護(hù)機(jī)制暫時(shí)喪失或其他干擾因素（如：藥物、出血等）存在時(shí)，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時(shí)間段，最終引起暈厥的發(fā)生。 分 類真正或明顯的短暫意識(shí)喪失Syncope神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征 直立性暈厥 作為原發(fā)病因的心律失常 器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 腦血管疾病Non-Syncope伴有意識(shí)喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。 不伴有意識(shí)喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾?。┑?。暈厥病因一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走神經(jīng)性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥情境性暈厥 急性出血 咳嗽、噴嚏

5、胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛） 排尿（排尿后） 活動(dòng)后 其他（如：吹喇叭、舉重、進(jìn)食后） 舌咽及三叉神經(jīng)痛暈厥病因二、直立性暈厥二、直立性暈厥 自主性功能障礙 原發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：?jiǎn)渭冃宰灾餍怨δ苷系K、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴自主性功能障礙） 繼發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變） 藥物或酒精 血容量減少 出血、腹瀉、艾迪生病 暈厥病因三、作為原發(fā)病因的心律失常三、作為原發(fā)病因的心律失常 竇房結(jié)功能障礙（包括 快慢綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速 遺傳綜合征（如：長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征） 植入儀器（起搏器、ICD)障礙、藥物性

6、心律失常暈厥病因四、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病四、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 心臟瓣膜病 急性心肌梗死 / 心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主動(dòng)脈夾層分離 心包疾病 / 心包填塞 肺動(dòng)脈栓塞 / 肺動(dòng)脈高壓五、腦血管疾病五、腦血管疾病 血管盜血綜合征非暈厥發(fā)作病因（誤診）伴有意識(shí)喪失或障礙的疾病伴有意識(shí)喪失或障礙的疾病 代謝性疾病#，包括：低血糖癥、缺氧、伴有低碳酸血癥的過度通氣。 癲癇 中毒 脊椎基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作不伴有意識(shí)喪失的類似暈厥疾病不伴有意識(shí)喪失的類似暈厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病) * 頸動(dòng)脈源性短暫腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病率 Framingham Stu

7、dy 自由生活者5209例，每2年隨訪一次，共26年。 男 2336 人，女 2873 人 至少發(fā)生一次暈厥事件的比例，男3% 女3.5% 初始發(fā)病年齡，男 52歲（1778歲） 女50歲（1387歲）Savage DD et al. Stroke 1985;16:626-9預(yù)后分層判斷一、死亡率一、死亡率 1980s的臨床試驗(yàn)指出，心源性暈厥患者的第一年死亡率是相當(dāng)高的，約1833%，非心源性為012%，不明原因6%。猝死的發(fā)生率為24%，其它兩組為34%。 因此心源性暈厥仍是預(yù)測(cè)死亡率和猝死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 預(yù)后分層判斷 年輕健康沒有心臟疾病且年輕健康沒有心臟疾病且ECG正常：正常：

8、第一年死亡率和猝死率很低（45歲）。雖然沒有年齡和性別配對(duì)對(duì)照研究，尚沒有證據(jù)證明這些病人有死亡率增長(zhǎng)的危險(xiǎn)。這些病人中大部分是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥或不明原因暈厥。預(yù)后分層判斷 神經(jīng)介導(dǎo)綜合征：神經(jīng)介導(dǎo)綜合征： 有大樣本的臨床試驗(yàn)表明，通過傾斜試驗(yàn)證實(shí)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其死亡率接近于0%。這些病人大部分沒有心臟疾病。研究中沒有病人突然死亡。預(yù)后分層判斷 直立性低血壓：直立性低血壓：直立性低血壓病人的死亡率取決于具體病因 血容量減少和藥源性因素是暫時(shí)性問題，隨著治療的進(jìn)行，而不至于引起長(zhǎng)期不良后果。 自主系統(tǒng)疾患是良性的，其潛在的死亡率增長(zhǎng)取決于疾病的嚴(yán)重程度。 伴有直立性低血壓的老年患者，其預(yù)后很大

9、程度上取決于患者的伴隨疾病。預(yù)后分層判斷 不明原因暈厥：不明原因暈厥： 第1年死亡率大約為5%，雖然死亡率很大程度上依賴于基礎(chǔ)疾病，但是這些患者的危險(xiǎn)性持續(xù)存在，可能需要對(duì)其生活方式和職業(yè)加以限制。預(yù)后分層判斷二、復(fù)發(fā)二、復(fù)發(fā) 在三年的隨訪期中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中82%的病人在前2年中復(fù)發(fā)。 傾斜試驗(yàn)陽性，并且超過6次暈厥發(fā)作的病人其隨后2年的復(fù)發(fā)率 50%。 復(fù)發(fā)并不意謂著死亡率或猝死率的增加。但是相對(duì)于其他慢性病患者，其功能狀態(tài)是差的。 住院費(fèi)用美國(guó)1993年統(tǒng)計(jì)193164例暈厥患者住院費(fèi)用平均為 $4132復(fù)發(fā)患者為 $5281 Nyman J , et al. PACE 19

10、99;22:1386-94Part 2: 診診 斷斷Diagnosis評(píng)評(píng) 估估 策策 略（流程圖）略（流程圖）暈暈 厥厥病史、體格檢查、立臥位血壓、基礎(chǔ)心電圖肯定或懷疑診斷評(píng)估/確定疾病診斷成立治療不能解釋暈厥初始評(píng)估初始評(píng)估器質(zhì)性心臟病或心電圖異常沒有器質(zhì)性心臟病或心電圖正常心臟評(píng)估+治療經(jīng)常發(fā)生或嚴(yán)重一次或很少發(fā)生NMS評(píng)估不作進(jìn)一步評(píng)估 +治療再評(píng)估No初始評(píng)估的主要問題 意識(shí)喪失是否由暈厥引起？ 有否心臟疾病的存在？ 病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？重要病史特點(diǎn)一、關(guān)于暈厥前的具體情況一、關(guān)于暈厥前的具體情況 位置（臥位、坐位或站立位） 活動(dòng)情況（休息、體位改變、活動(dòng)期間或之

11、后、排尿時(shí)或之后、打噴嚏、咳嗽或吞咽） 誘因（如：擁抱或溫暖的地方、長(zhǎng)期站立、進(jìn)食后）和突發(fā)事件（如：恐懼、劇烈疼痛、頸部活動(dòng)）重要病史特點(diǎn)二、關(guān)于暈厥起始時(shí)二、關(guān)于暈厥起始時(shí) 惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預(yù)感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。重要病史特點(diǎn)三、關(guān)于暈厥發(fā)作三、關(guān)于暈厥發(fā)作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動(dòng)（強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣或輕微肌陣攣、自動(dòng)）及持續(xù)時(shí)間、摔倒起始時(shí)活動(dòng)情況、舌咬傷重要病史特點(diǎn)四、暈厥后四、暈厥后 惡心、嘔吐、出寒、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、大小便失禁。重要病史特點(diǎn)五、關(guān)于背景

12、資料五、關(guān)于背景資料 猝死家族史、先天性心臟病 既往心臟病史 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　d癇、發(fā)作性睡眠） 代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋?用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長(zhǎng)藥） 距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù)關(guān)于評(píng)估策略的推薦意見Class I 對(duì)于暈厥是由于循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起，那么基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是唯一有效的適應(yīng)征。 對(duì)于懷疑有心臟病，那么超聲心動(dòng)圖、長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)護(hù)是有效檢測(cè)方法。如果無法診斷，那么心電生理檢測(cè)被認(rèn)為是首選方法。 對(duì)于心悸伴暈厥的患者，心電監(jiān)護(hù)和超聲心動(dòng)圖是首選方法。 意識(shí)喪失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，則應(yīng)激試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)

13、護(hù)被推薦為首選評(píng)估方法。關(guān)于評(píng)估策略的推薦意見（續(xù)） 對(duì)于沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥的年輕患者，傾斜試驗(yàn)首選。老年患者，頸動(dòng)脈按摩首選。 對(duì)于頸部轉(zhuǎn)向時(shí)發(fā)生暈厥的患者，頸動(dòng)脈按摩不被推薦。 對(duì)于有自主功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。關(guān)于初始評(píng)估的推薦意見Class I 初始評(píng)估（病史、體格檢查、立臥位血壓檢測(cè)和心電圖）用于診斷暈厥的具體推薦如下： 如果突發(fā)事件如：恐懼、劇烈疼痛、情緒低落、演奏樂器或長(zhǎng)期站立并伴有典型的前驅(qū)癥狀，則提示診斷迷走神經(jīng)性暈厥。 如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，則提示診斷情境性暈厥。關(guān)于初始評(píng)估的推薦意見（續(xù)） 當(dāng)證實(shí)有直

14、立性低血壓伴暈厥或暈厥前癥狀時(shí)，則提示診斷直立性 暈厥。 直立性低血壓的檢測(cè)方法：平臥5分鐘，然后直立 位測(cè)定1分鐘或3分鐘及更長(zhǎng)時(shí)間的血壓。如果血壓在3分鐘時(shí)仍然降低，如果患者在這一期間不能維持站立位，則為陽性。站立位期間應(yīng)記錄最低收縮壓。不管是否有癥狀，收縮壓下降20mmHg或收縮壓降至90mmHg，則為直立性低血壓。關(guān)于初始評(píng)估的推薦意見（續(xù)） 當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)，心電圖提示急性心肌缺血（有或沒有心肌梗死），則考慮診斷心肌缺血相關(guān)性暈厥。 心律失常相關(guān)性暈厥的心電圖表現(xiàn)如下： 竇性心動(dòng)過緩 3秒 莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)組滯 交替出現(xiàn)左束支和右束支傳導(dǎo)組滯 快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或

15、室性心動(dòng)過速 因心臟停搏而安置的起搏器發(fā)生故障提示心律失常性暈厥的心電圖異常 雙束支阻滯（定義為左束支或右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯） 其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS 0.12秒）莫氏II度1型房室傳導(dǎo)組滯 無癥狀性竇性心動(dòng)過緩（ 50次/分）或竇房阻滯 預(yù)激綜合征 長(zhǎng)QT間期右束支傳導(dǎo)組滯伴V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（Brugada綜合征） 右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，波和心室晚電位提示至心律失常性右室發(fā)育不良 Q波形成提示心肌梗死意識(shí)喪失病因及相關(guān)臨床癥狀 癥狀或發(fā)現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn) 可能病因可能病因 突然出現(xiàn)令人不愉快的景物、聲音或氣味 迷走神經(jīng)性 長(zhǎng)期站立或擁擠、溫暖地方 迷走神經(jīng)性或自主功能障礙 暈厥

16、伴惡心、嘔吐 迷走神經(jīng)性 進(jìn)食后1小時(shí)之內(nèi) 進(jìn)食后暈厥（自主功能障礙） 活動(dòng)后 迷走神經(jīng)性或自主功能障礙 暈厥伴喉嚨或面部疼痛 舌咽或三叉神經(jīng)痛 頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、壓迫頸動(dòng)脈竇 自發(fā)性頸動(dòng)脈竇 暈厥 （如：腫瘤、剃須刀、緊縮領(lǐng)口） 在站立活動(dòng)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 直立性低血壓 開始藥物治療或調(diào)整劑量 藥物源性 運(yùn)動(dòng)或臥位時(shí)發(fā)生 心源性暈厥 之前伴有心悸 快速性心律失常 意識(shí)喪失病因及相關(guān)臨床癥狀（續(xù)） 癥狀或發(fā)現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn) 可能病因可能病因 猝死家族史 長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征 右室發(fā)育不良、心臟肥大 伴有眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視 腦干短暫缺血發(fā)作（TIA） 肢體活動(dòng) 鎖骨下盜血 兩側(cè)上臂血壓或

17、脈搏不同 鎖骨下盜血或夾層分離 發(fā)作后意識(shí)模糊超過5分鐘 癲癇發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣活動(dòng)、自動(dòng)癥、舌咬傷、 癲癇發(fā)作 沮喪面、癲癇先兆 伴軀體性主訴的頻繁發(fā)作 精神病 無器質(zhì)性心臟病 超聲心動(dòng)圖 有明顯心力衰竭的心肌病 收縮動(dòng)能障礙（EF 3秒鐘或收縮壓下降 50mmHg，患者癥狀誘發(fā)者為試驗(yàn)陽性。在缺乏其他鑒別診斷時(shí)，陽性反應(yīng)有助于暈厥的病因診斷。 傾斜試驗(yàn)方法學(xué)推薦Class I 傾斜前患者仰臥位時(shí)間：沒有靜脈插管者 5分鐘，有插管者 20分鐘。 傾斜角度6070度 傾斜階段為2045分鐘 如果傾斜階段為陰性反應(yīng)，則可采用藥物激發(fā)，靜滴異丙腎上腺素或舌下含服硝酸甘油，藥物維持1520分鐘。 靜滴

18、異丙腎上腺素從小劑量逐漸增加，13g/min。直至平均心率增加超過基礎(chǔ)心率的2030%。用藥時(shí)不要將患者改為仰臥位。 400 g硝酸甘油舌下含服或噴霧吸入。 試驗(yàn)終點(diǎn)：誘發(fā)暈厥或傾斜階段沒有發(fā)作（包括藥物激發(fā)）；暈厥發(fā)生者為試驗(yàn)陽性。Class II 對(duì)于誘發(fā)暈厥前癥狀尚有不同意見。傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)分類 1型（混合型）型（混合型） 暈厥時(shí)心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持續(xù)時(shí)間少于10秒（伴或不伴心臟停搏3秒）。血壓降低發(fā)生于心率下降之前。 2A型（沒有心臟停搏的心臟抑制型）型（沒有心臟停搏的心臟抑制型）心室率下降至少至40次/分持續(xù)超過10秒，但是沒有出現(xiàn)心臟停搏超過3

19、秒。血壓降低發(fā)生于心率下降之前。 2B型（有心臟停搏的心臟抑制型）型（有心臟停搏的心臟抑制型）心臟停搏發(fā)生超過3秒。在心率下降同時(shí)或之前發(fā)生血壓降低。 3型（血管減壓型）型（血管減壓型） 在暈厥發(fā)生時(shí)，心率下降沒有超過其峰值的10%。 例外例外1 心率變異適應(yīng)不良。傾斜試驗(yàn)期間沒有明顯的心率增加。（如：心率增長(zhǎng)130次/分 ）對(duì)于傾斜試驗(yàn)的推薦意見適應(yīng)證適應(yīng)證Class I 對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的不明原因單次暈厥發(fā)作的患者，或沒有器質(zhì)性心臟病而反復(fù)暈厥發(fā)作的患者，或有器質(zhì)性心臟病但已排除心源性暈厥的患者。 對(duì)于懷疑有神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者具有臨床診斷價(jià)值。對(duì)于傾斜試驗(yàn)的推薦意見適應(yīng)證適應(yīng)證Class

20、 II 當(dāng)需改變治療方法時(shí)，應(yīng)對(duì)暈厥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化情況進(jìn)行了解。 抽搐反射運(yùn)動(dòng)與癲癇發(fā)作的鑒別診斷。 對(duì)于不明原因反復(fù)發(fā)作暈厥患者的評(píng)估。 對(duì)于反復(fù)發(fā)生暈厥前癥狀或頭暈患者的評(píng)估。對(duì)于傾斜試驗(yàn)的推薦意見適應(yīng)證適應(yīng)證Class III 評(píng)估治療 沒有受傷的單次發(fā)作性暈厥，并且患者不處于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)。 當(dāng)臨床懷疑為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥而無需改變治療時(shí)，用于明確診斷是否有迷走神經(jīng)反射特征。對(duì)于傾斜試驗(yàn)的推薦意見診斷診斷Class I 在沒有器質(zhì)性心臟病患者中，傾斜試驗(yàn)可考慮用于診斷，試驗(yàn)中發(fā)生自發(fā)性暈厥則不必再行進(jìn)一步檢查。 在傾斜試驗(yàn)陽性提示神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥之前，需排除器質(zhì)性心臟病、心律失常、或其他心臟疾

21、病原因。心電監(jiān)護(hù)適應(yīng)證適應(yīng)證Class I Holter用于反復(fù)癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病 心律失常源性暈厥心電監(jiān)護(hù)診斷診斷Class I ECG監(jiān)測(cè)用于明確暈厥與心電圖異常（慢或快性心律失常）之間的關(guān)系。 當(dāng)暈厥與竇性心律有關(guān)時(shí)， ECG監(jiān)測(cè)用于排除心律失常原因。 需排除以下情況： 清醒時(shí)室性停搏3秒 清醒時(shí)出現(xiàn)莫氏II型或III度房室傳導(dǎo)組滯 快速的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 電生理檢查適應(yīng)證適應(yīng)證Class I 侵襲性電生理檢查用于初始評(píng)估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴ECG異?；驎炟拾樾募禄蛴锈兰易迨罚〤lass II 當(dāng)已確定心律失常是暈厥病因后，用于評(píng)估心律失常的確切特性。

22、 心臟疾患、心律失常源性需接受治療、高危險(xiǎn)職業(yè)，需排除心臟源性暈厥。Class III 對(duì)于ECG正常和沒有心臟疾病和沒有心悸患者，電生理檢查不作為常規(guī)檢查方法。電生理檢查診斷診斷Class I 電生理檢查正常并不能完全排除心律失常性暈厥，需進(jìn)一步評(píng)估。 當(dāng)電生理檢查異常，有時(shí)尚不能診斷暈厥的病因。 當(dāng)電生理檢查結(jié)果出現(xiàn)如下情況，則不必進(jìn)一步檢查： 竇性心動(dòng)過緩和CSNRT明顯延長(zhǎng) 雙束支阻滯 和： 基礎(chǔ)HV間期100ms, 或 在心房起搏出現(xiàn)II度或III度His-Purkinje傳導(dǎo)阻滯，或 通過靜注普魯卡因胺或丙比胺可誘發(fā)高度His-Purkinje傳導(dǎo) 阻滯 既往有心肌梗死和誘發(fā)持續(xù)性

23、單形性室性心動(dòng)過速 致心律失常性右室發(fā)育不良并誘發(fā)快速性室性心動(dòng)過速 誘發(fā)快速性室上性心律失常并產(chǎn)生低血壓或癥狀電生理檢查診斷診斷Class II 以下情況是否有臨床診斷價(jià)值有待爭(zhēng)議： HV間期70100ms 在心肌缺血或擴(kuò)張型心肌病患者中，誘發(fā)多形性室 性心動(dòng)過速或室顫 Brugada 綜合癥ATP 試驗(yàn)Class II 試驗(yàn)中需一次快速推注20mg ATP。心臟停搏超過6秒或房室傳導(dǎo)阻滯超過10秒，被視為異常。部分不明原因暈厥患者中ATP試驗(yàn)可產(chǎn)生異常反應(yīng)，而在對(duì)照組中沒有。試驗(yàn)的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值尚有爭(zhēng)議，沒有足夠的依據(jù)說明ATP試驗(yàn)可作為診斷檢查的終點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證適應(yīng)證Class I

24、對(duì)于運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后即出現(xiàn)暈厥發(fā)作的患者，推薦應(yīng)用。Class III 對(duì)于運(yùn)動(dòng)期間沒有出現(xiàn)暈厥發(fā)作的患者，不推薦。診斷診斷Class I ECG和血流動(dòng)力學(xué)有異常，同時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后即出現(xiàn)暈厥的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于診斷 如果在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)組滯，則為陽性。心導(dǎo)管和造影適應(yīng)證適應(yīng)證Class I 當(dāng)暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。Class III 冠脈造影很少單獨(dú)用于暈厥病因的診斷。腦 電 圖 一些臨床試驗(yàn)表明，在非選擇的暈厥病人中，腦電圖監(jiān)測(cè)幾乎是沒有用的.（B） 既往有短暫的意識(shí)喪失，用腦電圖來明確暈厥原因，不推

25、薦。 對(duì)于高度懷疑癲癇的病人（如：有癲癇發(fā)作史），腦電圖診斷是有益的。CT 和 MRI CT和MRI用于沒有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的暈厥患者，應(yīng)避免。（B） 當(dāng)病史和體格檢查提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時(shí)，那么影象學(xué)檢查可能是必須的。而這基于臨床神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。 神經(jīng)和精神評(píng)估適應(yīng)癥適應(yīng)癥Class I 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估用于那些有意識(shí)障礙而非暈厥的患者。 如果是原因不明的暈厥，可能是自主性功能障礙或腦血管盜血綜合癥，則神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是有正當(dāng)理由的。 當(dāng)癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾病）或患者有精神病時(shí)，推薦精神評(píng)估。Class III 除上述情況的其他所有暈厥患者，神經(jīng)和精神系統(tǒng)檢查不于推薦。Part 3: 治

26、療Treatment一般原則 治療的原則性目標(biāo)廣義上分為暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)防及減少死亡的危險(xiǎn)。主要是根據(jù)以下的特異臨床情況決定： 關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。（見Part 2） 估計(jì)暈厥復(fù)發(fā)的可能性。 預(yù)計(jì)患者暈厥相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴(yán)重性決定的。（見Part 1） 與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險(xiǎn)性。 暈厥反復(fù)發(fā)作對(duì)職業(yè)和業(yè)余愛好的影響（如：患者的經(jīng)濟(jì)和生活方式問題）。 高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，例如汽車駕駛員、飛行員等。 估計(jì)所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 在開始特異性治療之前，先評(píng)估暈厥原因以心臟抑制為主還是以血管抑制為

27、主是很有價(jià)值的。 有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者（如：商業(yè)汽車駕駛員、機(jī)器操作工、飛行員、商業(yè)油漆工、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員），值得對(duì)治療作特殊的考慮。對(duì)于這類病人在治療上是否與其他神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥病人不同，及治療效果如何，沒有這方面的資料。 對(duì)于那些單次暈厥發(fā)作和沒有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者沒有必要治療。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥Class I 對(duì)于血管性暈厥，應(yīng)盡可能地了解其危險(xiǎn)性和復(fù)發(fā)情況。 情境性暈厥要盡可能地避免觸發(fā)，或減輕潛在的觸發(fā)程度。 調(diào)整或停用治療中出現(xiàn)伴隨癥狀的降壓藥物。 心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征的病人應(yīng)安裝心臟起搏器。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥（續(xù)）Class II 體位相關(guān)的暈厥，補(bǔ)充鈉鹽擴(kuò)充血容量，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，或睡眠時(shí)頭抬高（10度） 心臟抑制型血管性暈厥發(fā)作頻率 5次/年，或有嚴(yán)重身體受傷或意外事故，年齡 40歲，應(yīng)安裝心臟起搏器。 血管性暈厥病人做傾斜訓(xùn)練。Class III 在心臟抑制的病人中， -腎上腺素能阻滯劑可能會(huì)加重心動(dòng)過緩。直立性低血壓Class I 所有由于直立性低血壓引起的暈厥都應(yīng)該治療。在很多情況下，必要的治療僅僅是對(duì)伴隨癥狀的治療作一些藥物調(diào)整。作