尺骨鷹嘴骨折臨床路徑(共11頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 尺骨鷹嘴骨折臨床路徑一、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10:S52.001），行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)，可觸及骨擦感。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.年齡在16歲以上，尺骨鷹嘴骨折診斷明確。 2

2、.無(wú)手術(shù)禁忌癥。3.首選克氏針張力帶固定（適應(yīng)于冠突近端非粉碎性尺骨鷹嘴骨折），也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S52.001閉合性尺骨鷹嘴骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、非粉碎性、新鮮尺骨鷹嘴骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋

3、?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：骨科CT檢查、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯。2.手術(shù)方式：尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針、張力帶，尺骨鷹嘴鋼板、螺釘。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肘關(guān)節(jié)正位片。 2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后

4、處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)植物的選擇：使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。2.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增

5、高等。3.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10：S52.001 ）行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-10天時(shí)間住院第1天住院第2-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查、

6、化驗(yàn)單 臨時(shí)患肢三角巾外固定 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)） 麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 陪客 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢血運(yùn)測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù)普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食生理鹽水250ml+注射用氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析 尿夜分析 凝血功能 血型 免疫九項(xiàng) 肝功能A 腎功能 血電解質(zhì) 血糖

7、 血沉 c反應(yīng)蛋白胸片 患側(cè)肘關(guān)節(jié)正位片 常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖（床邊）常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖患側(cè)肩關(guān)節(jié)CT及三維重建 曲馬多針0.1 肌注長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 陪客 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢血運(yùn)測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù)普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食生理鹽水250ml+注射用氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在會(huì)診麻醉下行左尺骨鷹嘴切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（備植骨術(shù)）擬明日在會(huì)診麻醉下行右尺骨鷹嘴切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（備植骨術(shù)） 備皮 術(shù)前禁食水6小時(shí) 頭孢硫咪皮試：（） 生理鹽水10ml+頭孢硫咪2.0g皮試用保留導(dǎo)尿生理鹽水100ml+頭孢硫咪2.0g靜脈滴注術(shù)前30分主要護(hù)理工作

8、介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化觀察患肢固定、制動(dòng)情況及護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-6天（手術(shù)日）住院第4-7天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥

9、 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺(jué)、血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況切口置半管引流一根切口置負(fù)壓引流一根注意切口滲血生理鹽水100ml+頭孢硫咪2.0g 靜脈滴注 bid生理鹽水250ml+阿奇霉素0.5g靜脈滴注 qd生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd生理鹽水500ml+維生素c2.0+維生素B60.2靜脈滴注 qd 低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 術(shù)后禁食、水6小時(shí)心電監(jiān)護(hù)吸氧 甲氧氯普胺10mg肌注曲馬多針100mg肌

10、注傷口換生理鹽水250ml+氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注開(kāi)塞露2支納肛酚酞片2片口服長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺(jué)、血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況切口置半管引流一根切口置負(fù)壓引流一根注意切口滲血生理鹽水100ml+頭孢硫咪2.0g 靜脈滴注 bid生理鹽水250ml+阿奇霉素0.5g靜脈滴注 qd生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd生理鹽水500ml+維生素c2.0+維生素B60.2靜脈滴注 qd 低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注曲馬多針100mg肌注開(kāi)塞露

11、2支納肛酚酞片2片口服長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺(jué)、血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd生理鹽水500ml+維生素c2.0+維生素B60.2靜脈滴注 qd 低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析尿液分析肝功能A腎功能電解質(zhì)C反應(yīng)蛋白 血沉血糖左側(cè)肘關(guān)節(jié)平片右側(cè)肘關(guān)節(jié)平片床邊左側(cè)肘關(guān)節(jié)平片床邊右側(cè)肘關(guān)節(jié)平片傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注、曲馬多針100mg肌注開(kāi)塞露2支納肛酚酞片2片口服主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)前給予麻醉前用藥

12、 術(shù)后心理及生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 夜間巡視 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng) 觀察患肢末梢血供，切口滲出等情況 抬高患肢，觀察制動(dòng)情況 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 健康宣教 心理護(hù)理 執(zhí)行分級(jí)護(hù)理措施 疼痛護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-9天（術(shù)后第3日）住院第7-10天（術(shù)后第4日）術(shù)后第8-11日（術(shù)后第5日）主要診

13、療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)平片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺(jué)、血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注、曲馬多針100mg肌注開(kāi)塞露2支納肛酚酞片2片口服長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測(cè)血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺(jué)、血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注曲馬多針100mg肌注開(kāi)塞露2支納肛酚酞片2片口服出院醫(yī)囑：今日出院主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑用藥 抬高患肢，觀察制動(dòng)情況 指導(dǎo)患者肢功能鍛煉 健