尺骨鷹嘴骨折臨床路徑(共11頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 尺骨鷹嘴骨折臨床路徑一、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10:S52.001），行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒?，可觸及骨擦感。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.年齡在16歲以上，尺骨鷹嘴骨折診斷明確。 2

2、.無手術(shù)禁忌癥。3.首選克氏針張力帶固定（適應(yīng)于冠突近端非粉碎性尺骨鷹嘴骨折），也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S52.001閉合性尺骨鷹嘴骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、非粉碎性、新鮮尺骨鷹嘴骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋

3、?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：骨科CT檢查、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動圖等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯。2.手術(shù)方式：尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針、張力帶，尺骨鷹嘴鋼板、螺釘。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肘關(guān)節(jié)正位片。 2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后

4、處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)植物的選擇：使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。2.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增

5、高等。3.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10：S52.001 ）行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-10天時(shí)間住院第1天住院第2-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、

6、化驗(yàn)單 臨時(shí)患肢三角巾外固定 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)） 麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 陪客 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢血運(yùn)測血壓Bid心電監(jiān)護(hù)普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食生理鹽水250ml+注射用氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析 尿夜分析 凝血功能 血型 免疫九項(xiàng) 肝功能A 腎功能 血電解質(zhì) 血糖

7、 血沉 c反應(yīng)蛋白胸片 患側(cè)肘關(guān)節(jié)正位片 常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖（床邊）常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖患側(cè)肩關(guān)節(jié)CT及三維重建 曲馬多針0.1 肌注長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 陪客 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢血運(yùn)測血壓Bid心電監(jiān)護(hù)普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食生理鹽水250ml+注射用氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在會診麻醉下行左尺骨鷹嘴切開復(fù)位內(nèi)固定（備植骨術(shù)）擬明日在會診麻醉下行右尺骨鷹嘴切開復(fù)位內(nèi)固定（備植骨術(shù)） 備皮 術(shù)前禁食水6小時(shí) 頭孢硫咪皮試：（） 生理鹽水10ml+頭孢硫咪2.0g皮試用保留導(dǎo)尿生理鹽水100ml+頭孢硫咪2.0g靜脈滴注術(shù)前30分主要護(hù)理工作

8、介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化觀察患肢固定、制動情況及護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-6天（手術(shù)日）住院第4-7天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥

9、 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺、血運(yùn)及運(yùn)動情況切口置半管引流一根切口置負(fù)壓引流一根注意切口滲血生理鹽水100ml+頭孢硫咪2.0g 靜脈滴注 bid生理鹽水250ml+阿奇霉素0.5g靜脈滴注 qd生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd生理鹽水500ml+維生素c2.0+維生素B60.2靜脈滴注 qd 低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 術(shù)后禁食、水6小時(shí)心電監(jiān)護(hù)吸氧 甲氧氯普胺10mg肌注曲馬多針100mg肌

10、注傷口換生理鹽水250ml+氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注開塞露2支納肛酚酞片2片口服長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺、血運(yùn)及運(yùn)動情況切口置半管引流一根切口置負(fù)壓引流一根注意切口滲血生理鹽水100ml+頭孢硫咪2.0g 靜脈滴注 bid生理鹽水250ml+阿奇霉素0.5g靜脈滴注 qd生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd生理鹽水500ml+維生素c2.0+維生素B60.2靜脈滴注 qd 低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注曲馬多針100mg肌注開塞露

11、2支納肛酚酞片2片口服長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺、血運(yùn)及運(yùn)動情況生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd生理鹽水500ml+維生素c2.0+維生素B60.2靜脈滴注 qd 低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析尿液分析肝功能A腎功能電解質(zhì)C反應(yīng)蛋白 血沉血糖左側(cè)肘關(guān)節(jié)平片右側(cè)肘關(guān)節(jié)平片床邊左側(cè)肘關(guān)節(jié)平片床邊右側(cè)肘關(guān)節(jié)平片傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注、曲馬多針100mg肌注開塞露2支納肛酚酞片2片口服主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)前給予麻醉前用藥

12、 術(shù)后心理及生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 夜間巡視 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng) 觀察患肢末梢血供，切口滲出等情況 抬高患肢，觀察制動情況 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 健康宣教 心理護(hù)理 執(zhí)行分級護(hù)理措施 疼痛護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-9天（術(shù)后第3日）住院第7-10天（術(shù)后第4日）術(shù)后第8-11日（術(shù)后第5日）主要診

13、療工作 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)平片 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺、血運(yùn)及運(yùn)動情況生理鹽水250ml+注射用氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd低分子肝素鈉3200單位皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注、曲馬多針100mg肌注開塞露2支納肛酚酞片2片口服長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 陪客普食低鹽低脂飲食糖尿病飲食測血壓Bid心電監(jiān)護(hù) 患肢三角巾懸吊 注意患肢末梢感覺、血運(yùn)及運(yùn)動情況臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥甲氧氯普胺10mg肌注曲馬多針100mg肌注開塞露2支納肛酚酞片2片口服出院醫(yī)囑：今日出院主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑用藥 抬高患肢，觀察制動情況 指導(dǎo)患者肢功能鍛煉 健