預(yù)防和治療全喉切除后氣管造口狹窄的新方法

1、預(yù)防和治療全喉切除后氣管造口狹窄的新方法蘇振忠文衛(wèi)平蔣愛云雷文斌(中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科廣州， 510080)摘要 目的 探索一種預(yù)防和治療全喉切除后氣管造口狹窄的新方法。方法 用專利產(chǎn)品環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架在全喉切除時(shí)i期造口成型和術(shù)后狹窄者n期造口成型。結(jié)果 I期造口成型5例和n期造口成型1例，造口邊緣愈合后，平均截面積為220mm2。隨訪6個(gè)月，造口形狀穩(wěn)定，滿足呼吸需要。結(jié)論 環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架是一種理想的預(yù)防或治療氣管造口狹窄的材料，臨床應(yīng)用的技術(shù)值得推廣。關(guān)鍵詞鎳鈦 (Nickel-Titanium) 全喉切除(Laryngectomy) 氣管造口(Tracheost

2、omy)A new method to prevent and treat tracheostomal stenosis(TSS) after total Laryngectomy Su Zhenzhong Wen Weiping Jiang Aiyun Lei Wenbin(Department of Otorhinolarygology, The first affiliated hospital of Sun yat-sen University of Medical Scices, Guangzhou, China.510080)ABSTRACT Obiective: To explo

3、re a new method to prevent and treat tracheostomal stenosis after total laryngectomy. Method Tracheostomy was performed following laryngetomy (5 cases)or on patients received a prior total laryngectomy remaining tracheostomal stenosis(1 case)using a Nickel-Titanium annular netted stand. Prospectivel

4、y observe the shape of the trachea opening for at least 6 months. Result In all cases, the shape of the trachea opening remain stable. Its mean area was 220mm 2, wide enough to maintain respiration. Conclusions Anickel-Titaniym annular netted stand is a ideal material for treating and preventing TSS

5、 and worth to being widely used.為了尋找一種理想的材料，輔助造口成型手術(shù)，較可靠地解決全喉切除后氣管造口狹窄的臨床問題。我們選用了專利產(chǎn)品記憶合金環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架，應(yīng)用在全喉切除時(shí)I期造口成型和術(shù)后發(fā)生狹窄者n期造口成型，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下：1材料與方法1.1 環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架為一種具有記憶功能的鎳鈦合金絲編織成環(huán)形，外圍呈網(wǎng)狀。合金絲直徑為-mm ,內(nèi)腔直徑為 20mm,支架有高度 5mm和10mm兩種。1.2 病例選擇全組病例6例，其中下咽癌1例及喉癌4例，全喉切除時(shí)I期造口成型。喉癌全喉切除放療后，頸前氣管造口狹窄 1例n期造口成型。1

6、.3 支架安放及造口成型術(shù)方法1.3.1 I期氣管造口成型：常規(guī)全喉切除后，游離氣管殘斷約15mm,切去相應(yīng)皮膚和皮下組織，其形狀為直徑約20mm 的圓型缺損區(qū)。將支架套于游離氣管殘端外面。造口縫合分兩步進(jìn)行：(1)將環(huán)型支架的上緣分四等份，分別在其等分點(diǎn)上用絲線將合金絲與相應(yīng)皮膚真皮下間段縫合固定 4 針。(2)整理游離氣管殘端，將殘端粘膜與相應(yīng)皮膚切緣的表皮和真皮表層間斷縫合。1.3.2 n期氣管造口成型：局麻或全麻，在狹窄的造口周圍切去直徑約20mm皮膚及皮下疤痕組織，游離整理游離氣管殘端黏膜，將邊緣的疤痕修去。以I期氣管造口成型術(shù)相同的步驟縫合造口。2、結(jié)果2.1 療效觀察內(nèi)容(1)圓

7、形造口截面積計(jì)算：造口邊緣愈合后，量各造口的直徑，算出圓截面積。(2)觀察呼吸和排痰功能的順暢程度。2.2 療效 所有造口的平均直徑約15mm， 截面積不少于200mm2。 全部患者訴呼吸平順，排痰容易。省去帶氣管套的一切麻煩。全組病例均取得成功，術(shù)后隨訪超過6 個(gè)月，療效穩(wěn)定。其中下咽癌1例，下咽喉腫瘤切除后，并嚴(yán)重咽漏。環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架在瘺口近處，但并未顯露合金網(wǎng)，組織包裹好。3討論頸前氣管造口是全喉切除術(shù)后，患者賴以生存的呼吸通道。術(shù)中術(shù)后，對(duì)造口的處置始終是臨術(shù)工作的重點(diǎn)之一。從喉切除的臨床進(jìn)程來看，在早期，臨床認(rèn)為，環(huán)狀軟骨一并切除者，日后終生佩帶氣管套管的可能性很大。因而，各種

8、全喉切除后的特有的粗短氣管套管應(yīng)運(yùn)而生。其材料品種有銀、不銹鋼、合金、硅膠等。這種套管保證了患者的基本呼吸和排痰的需要。但它也給患者帶來許多不便，影響了生活質(zhì)量。如（1 ）頸前氣管套擺動(dòng)，刺激性咳嗽不斷，痰液分泌增多。（ 2）術(shù)后日復(fù)一日地消毒維護(hù)氣管套管。（ 3） 偶有不慎，氣管套管落入或跌出體外，還可能造成呼吸困難的險(xiǎn)情。（ 4） 頸前氣管套管及固定的綁帶影響觀瞻。為此，許多患者都將術(shù)后不用帶套管當(dāng)成樂意的選擇。隨著喉外科的發(fā)展，臨床工作者在手術(shù)中充分發(fā)揮技巧，創(chuàng)造出許多具有良好療效的氣管造口成型術(shù)式，確實(shí)也解決了不少問題。盡管如此，術(shù)后發(fā)生TSS 現(xiàn)象并非罕見，曾有發(fā)病率高達(dá)25%42%

9、的報(bào)道1。這樣，另辟途徑，探索更好的方法較徹底地解決TSS問題，使任何術(shù)式的全喉切除患者都能不用氣管套的新方法引起了醫(yī)務(wù)人員極大的研究興趣。鎳鈦形狀記憶合金（NT-SMA ）是八十年代材料學(xué)的重大發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)外不少學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將NT-SMA 植入人體，從多方面證實(shí)它的優(yōu)越性。除其固有的物理學(xué)特性外，且具有對(duì)機(jī)體組織無毒、無排斥、組織相容性好、無致癌、對(duì)組織放療無大影響等優(yōu)點(diǎn)受到醫(yī)務(wù)界的青睞2。它的臨床應(yīng)用日漸廣泛。尤其是用它為材料做成的各種網(wǎng)狀支架，在治療支撐消化道、呼吸道、膽道、尿道和血管腔等部位起到很有效的作用。本文報(bào)道的環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架，利用NT-SMA 的特性，其形狀、安

10、裝方式和形成的造口形態(tài)符合消除引起氣管造口狹窄的原因。臨床實(shí)踐表明，氣管造口狹窄常見的有如下情況：（ 1） 瘺口邊緣疤痕收縮，呈向心性狹窄。（ 2）氣管殘端缺少軟骨環(huán)支撐，皮膚內(nèi)卷，氣管腔兩側(cè)內(nèi)壓，狹窄常呈裂隙狀。本支架安裝時(shí)將網(wǎng)之上緣固定于皮膚真皮層下份，再將皮膚表層與氣管殘端縫合，復(fù)蓋網(wǎng)之上緣。這種特殊的縫合法，保證造口邊緣覆蓋氣管造口支架的上緣，使邊緣有足夠的張力，避免向心性的狹窄。而網(wǎng)的高度和合金的硬度，起到類似環(huán)狀軟骨環(huán)的支撐作用，減少氣管腔兩側(cè)組織或疤痕內(nèi)壓。支架壁的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)有利于氣管外壁與其周圍組織的密合，最終成為一體，確保氣管造口的形態(tài)穩(wěn)定。以往的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，保留環(huán)狀軟骨的全

11、喉切除不會(huì)發(fā)生氣管造口狹窄。現(xiàn)在，通過環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架的輔助，任何術(shù)式的全喉切除患者都能不會(huì)TSS， 都不用氣管套的目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。本組5例I期造口成型和 1例H期造口成型，全部治愈。并隨訪 6個(gè)月，造口形狀穩(wěn)定，達(dá)到生理需要。雖然， 本組例數(shù)較少，但環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架及其安裝技術(shù)已顯出一定的優(yōu)勢(shì)和前景。陳仁杰，徐其昌，林子萍等報(bào)道3的氣管造口鈦鎳合金支架植入22 例，其中術(shù)后仍發(fā)生向心性狹窄者占 6 例，需再次手術(shù)。他們報(bào)道的支架形狀和安裝方法明顯有別于本組。其療效缺少可比性。本文報(bào)道的環(huán)形網(wǎng)狀氣管造口支架及其安裝技術(shù)有待更多的臨床實(shí)踐，使之更成熟。參考文獻(xiàn)1、 Myers EN, Louis JG . Tracheostomal stenosis fo