氣胸的診斷及治療本科教學(xué)課件

1、2021-12-211氣胸的診斷治療氣胸的診斷治療The diagnosis and treatment of The diagnosis and treatment of pneumothoraxpneumothorax2021-12-212wBTS guidelines for the management BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothoraxof spontaneous pneumothorax（20032003）w英國胸科協(xié)會(huì)英國胸科協(xié)會(huì)20032003年自發(fā)性氣胸診斷年自發(fā)性氣胸診斷治療指南治療指南

2、2021-12-2131 1、氣胸（、氣胸（pneumothoraxpneumothorax）Pneumothorax is defined as air in the Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung pleural space-that is, between the lung and the chest wall.and the chest wall.氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。稱氣胸。2021-12-2142021

3、-12-2152 2、分類、分類w外傷外傷性氣胸性氣胸：由：由外傷外傷、針刺治療等引起、針刺治療等引起的氣胸稱為的氣胸稱為外傷外傷性氣胸。性氣胸。w自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。2021-12-216w自發(fā)性氣胸分為：自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸）原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸） 指無明確病因可稽，平素身體健康，指無明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)肺部常

4、規(guī)X X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。生的氣胸。繼發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸 存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。所發(fā)生的氣胸。2021-12-2173 3、病因和發(fā)病機(jī)制、病因和發(fā)病機(jī)制w原發(fā)性氣胸：好發(fā)于原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-4030-40歲、體型歲、體型瘦長男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系瘦長男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素BB。2021-12-218w繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在

5、原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。肺大皰或直接胸膜損傷所致。 常見常見COPDCOPD和肺結(jié)核，其次見于和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。等。2021-12-2194 4、臨床類型、臨床類型根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸2021-12-2110w閉合性（單純性）氣胸閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降

6、而不復(fù)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。升。2021-12-2111w張力性（高壓性）氣胸張力性（高壓性）氣胸破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)氣時(shí)活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升?？鞆?fù)升。2021-12-2112w開放性（交通性）氣胸開放性（交通性）氣胸破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無

7、變化。2021-12-21135 5、臨床癥狀體征、臨床癥狀體征w誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。w癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功 能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸?zé)o癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于氣胸量小、癥狀重：見于COPDCOPD2021-12-2114w少量氣胸?zé)o體征少量氣胸?zé)o體征w典型體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸望診：患側(cè)胸廓飽滿

8、、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失2021-12-2115 The clinical history is not The clinical history is not a reliable indicator of a reliable indicator of pneumoth- oraxpneumoth- orax size. C s

9、ize. C患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)出氣胸的多少。出氣胸的多少。 The re-expansion pulmonary The re-expansion pulmonary oedemaoedema (RPO). (RPO).復(fù)張性肺水腫。復(fù)張性肺水腫。2021-12-21166 6、影像學(xué)評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估wExpiratory chest radiographsExpiratory chest radiographs BB 呼氣相胸片不再推薦為氣胸的常呼氣相胸片不再推薦為氣胸的常規(guī)診斷方法。規(guī)診斷方法。2021-12-21176 6、影像學(xué)評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估

10、wA lateral chest or lateral A lateral chest or lateral decubitusdecubitus radiograph. B radiograph. B 對(duì)于臨床高度懷疑氣胸對(duì)于臨床高度懷疑氣胸, ,而普通而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。位片或側(cè)臥位片。2021-12-2118When a When a pneumothoraxpneumothorax is suspected but not is suspected but not confirmed by standard confir

11、med by standard posteroanteriorposteroanterior (PA) chest radiographs, lateral (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in radiographs provide added information in up to 14% of cases.up to 14% of cases.The lateral decubitus radiograph is The lateral decubitus radiograph

12、is superior to the erect or supine chest superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneumothoraxsensitive as CT scanning in pneumothorax detection.detection.2021-12-21196 6、影像學(xué)評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估wCT scanningCT scanning C C 當(dāng)

13、存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部科性氣腫使胸部X X片鑒別困難，或氣胸片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)行進(jìn)行CTCT掃描。掃描。2021-12-21206 6、影像學(xué)評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估6.1 plain chest radiography(PA6.1 plain chest radiography(PA) ) 是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。胸腔積液及胸膜粘連。2021-12-212

14、1典型氣胸的典型氣胸的X X線為肺臟有一弧形外凸的陰線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。為無肺紋理的胸腔氣體。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸局限性氣胸2021-12-21222021-12-21232021-12-21242021-12-21256.2 CT scanning6.2 CT scanningCTCT診斷氣胸得敏感性明顯高于診斷氣胸得敏感性明顯高于X X片，能發(fā)現(xiàn)片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限

15、性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，肺部疾病、大量肺大泡的患者，CTCT的診斷優(yōu)勢(shì)的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%100%。2021-12-21262021-12-21272021-12-21282021-12-21292021-12-21306.3 6.3 氣胸量的評(píng)估氣胸量的評(píng)估 過去對(duì)氣胸量的估計(jì)往往存在過低估過去對(duì)氣胸量的估計(jì)往往存在過低估計(jì)的傾向。在新的指南中對(duì)氣胸量進(jìn)行了計(jì)的傾向。在新的指南中對(duì)氣胸量進(jìn)行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm2cm的定為大量，小

16、于的定為大量，小于2cm2cm的定為少量。的定為少量。2021-12-2131wIn the 1993 guidelines pneumothoracesIn the 1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups:were classified into three groups: “small”: defined as a “small “small”: defined as a “small rim of air around the lung”;rim of air around the lung”; “

17、moderate”: defined as lung “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the “collapsed halfway towards the heart border”; heart border”; “complete”: defined as “airless “complete”: defined as “airless lung, separate from the lung, separate from the diaphragm”.diaphragm”.2021-12-2132w氣胸氣胸帶/

18、同側(cè)膈面法 采用kircher方法計(jì)算，具體方法如下：在氣胸側(cè)，以脊柱中點(diǎn)至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個(gè)一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時(shí)，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時(shí)，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時(shí)，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時(shí)，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時(shí)，肺組織受壓約為95%。 2021-12-2133w新指南計(jì)算方法 氣胸壓縮比例（B3-A3）/B3AB2021-12-2134鑒別診斷鑒別診斷w支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫w急性心肌梗死急性心肌梗死w急性肺栓塞急性肺栓塞w肺大皰肺大皰w其他：消化性潰瘍、胸膜

19、炎、膈疝其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝2021-12-21357 7、治療、治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病 因及減少復(fù)發(fā)。因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、 外科手術(shù)。外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治 療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā)療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā)2021-12-21362021-12-21372021-12-2138一般治療一般治療q臥床休息臥床休息q吸氧吸氧q對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳q抗感染、抗結(jié)核抗感染、抗結(jié)核q觀察觀察2021-12-21

20、39排氣療法：排氣療法： 胸腔穿刺排氣胸腔穿刺排氣 緊急排氣方法緊急排氣方法 胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式水封瓶引流 胸腔閉式引流胸腔閉式引流+ +負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引 2021-12-21407.1 觀察w對(duì)于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性對(duì)于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。氣胸可以選擇單純觀察治療。BBw對(duì)于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸對(duì)于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（2cm2cm）可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門）可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門診隨診。對(duì)于這些患者應(yīng)該給予清晰的書診隨診。對(duì)于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難立即再就面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼

21、吸困難立即再就診（診（chest chest radiograph after 2 weeksradiograph after 2 weeks）。）。BB（注意環(huán)境等實(shí)際情況）（注意環(huán)境等實(shí)際情況）2021-12-2141w如果氣胸患者需要入院觀察過夜，應(yīng)該給如果氣胸患者需要入院觀察過夜，應(yīng)該給予高流量吸氧（予高流量吸氧（10L/min10L/min），但對(duì)于患有），但對(duì)于患有COPDCOPD的患者其對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更的患者其對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。加注意高流量吸氧的副作用。BBw對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸片上氣胸體

22、積是多還是少，在沒有治療的片上氣胸體積是多還是少，在沒有治療的情況下均不能離院。情況下均不能離院。CC2021-12-21427.1.1 7.1.1 癥狀輕微的原發(fā)性氣胸癥狀輕微的原發(fā)性氣胸w對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。建議單純觀察治療。w癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。立即直接返回醫(yī)院。w707080%80%的少于的少于15%15%的氣胸患者沒有持續(xù)的的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣

23、胸的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低?？赡苄砸草^安置閉式引流治療的患者低。2021-12-21437.1.2 7.1.2 癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸w建議都入院治療。建議都入院治療。w只有對(duì)氣胸帶小于只有對(duì)氣胸帶小于1cm1cm或單純肺尖氣胸而無或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。w上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。引流等。2021-12-21447.1.3 7.1.3 癥

24、狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）w建議都入院治療。單純觀察不適合。建議都入院治療。單純觀察不適合。w積極采取干預(yù)措施（抽吸、引流）。積極采取干預(yù)措施（抽吸、引流）。w給予高流量的吸氧（給予高流量的吸氧（10L/10L/分）。分）。w氣胸每天吸收約氣胸每天吸收約1.251.251.8%1.8%，高流量吸氧，高流量吸氧后吸收速度會(huì)增加后吸收速度會(huì)增加4 4倍。倍。2021-12-21457.2 7.2 單純抽氣治療單純抽氣治療w單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。發(fā)性氣胸首選方法。AA 推薦使用推薦使用Catheter C

25、atheter aspiration of aspiration of simple pneumothoraxsimple pneumothorax (CASP) kit(CASP) kit進(jìn)行抽氣進(jìn)行抽氣治療。治療。2021-12-2146w單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于較小。因此只有年齡小于5050歲、僅有輕歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者（2cm2 cm),(2 cm),尤其是年齡尤其是年齡超過超過5050歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的

26、危險(xiǎn)，氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險(xiǎn)，因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼揭虼酥霉芤鞑攀亲钋‘?dāng)?shù)某跏贾委煼椒?。法?021-12-21487.2.1 重復(fù)抽氣和導(dǎo)管抽氣w對(duì)于首次抽氣治療不成功（如抽氣對(duì)于首次抽氣治療不成功（如抽氣后仍有癥狀）并且首次抽氣量少于后仍有癥狀）并且首次抽氣量少于2.5L2.5L的患者進(jìn)行再次抽氣治療是合的患者進(jìn)行再次抽氣治療是合理的。理的。BB2021-12-2149w只要有氣胸導(dǎo)管抽氣裝置只要有氣胸導(dǎo)管抽氣裝置(CASP)(CASP)并有并有操作經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該采用導(dǎo)管抽氣治療。操作經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該采用導(dǎo)管抽氣治療。BBw附帶單向活瓣系統(tǒng)的導(dǎo)管抽氣裝置可附帶單向活瓣系

27、統(tǒng)的導(dǎo)管抽氣裝置可以減少抽氣的必要。以減少抽氣的必要。 CC2021-12-21507.3 Intercostal tube drainagew任何單純抽氣或?qū)Ч苋魏螁渭兂闅饣驅(qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y抽氣引流治療控制癥狀不佳的患者均應(yīng)進(jìn)狀不佳的患者均應(yīng)進(jìn)行肋間置管引流術(shù)。行肋間置管引流術(shù)。 BB2021-12-2151w對(duì)繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式對(duì)繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣引流術(shù)，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小胸量非常小(1 cm(57 days of tube drainage; air leak or failure to com

28、pletely re-expand)Spontaneous haemothoraxProfessions at risk (e.g. pilots, divers)2021-12-21647.5.1 外科處理策略 外科處理的兩個(gè)目的：外科處理的兩個(gè)目的：1 1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2 2、使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)、使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)。對(duì)第二個(gè)目的的措施目前還有很大爭(zhēng)議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法（復(fù)發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)（復(fù)發(fā)0.4%）。2021-12-21657.5.1 外科處理策略w開胸手術(shù)w外科藥物胸膜固定術(shù)w經(jīng)腋下小切口開胸術(shù)w電視輔助胸腔鏡手術(shù)2021-12-21667.6 出院和隨訪w對(duì)沒有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中對(duì)沒有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復(fù)（恢復(fù)（6 weeks6 weeks）。）。CC