病理心理學休克[精華課件

1、病理心理學休克精華休克Pathophysiology of Shock病理心理學休克精華2.急性微循環(huán)的認識急性微循環(huán)的認識階段階段3.3.微循環(huán)學說階段微循環(huán)學說階段4.4.細胞與分子水平階段細胞與分子水平階段休克的認識發(fā)展過程休克的認識發(fā)展過程病理心理學休克精華一、休克的概念一、休克的概念 休克是指機體在嚴重失血失液、感休克是指機體在嚴重失血失液、感 染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，有有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，量嚴重不足，以致重要生命器官和細以致重要生命器官和細胞功能代謝障礙及結構損害的胞功能代謝障礙及結構損害

2、的全身性全身性病理過程。病理過程。病理心理學休克精華二、休克的病因二、休克的病因 1. 1.急性失血（失液）急性失血（失液），超過總血量，超過總血量 20%20% 左右左右； 2.2.創(chuàng)傷創(chuàng)傷，因疼痛和失血；，因疼痛和失血； 3.3.燒傷燒傷，大面積燒傷因疼痛及失液引起；，大面積燒傷因疼痛及失液引起； 4.4.急性心衰急性心衰； 5.5.感染感染，嚴重感染尤其是，嚴重感染尤其是G G- -菌感染；菌感染； 6.6.過敏；過敏； 7.7.神經(jīng)源性神經(jīng)源性，強烈的神經(jīng)刺激如巨痛、高，強烈的神經(jīng)刺激如巨痛、高 位脊髓麻醉或損傷。位脊髓麻醉或損傷。病理心理學休克精華三、休克的分類三、休克的分類1 1，

3、按病因分類；，按病因分類；2 2，按血流動力學分類；，按血流動力學分類；3 3，按休克發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類。，按休克發(fā)生始動環(huán)節(jié)分類。病理心理學休克精華低動力型休克低動力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)類型特點特點心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，BP 心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，BP 按血流動力學特點分類病理心理學休克精華共同始動環(huán)節(jié)：共同始動環(huán)節(jié)：有效灌流量有效灌流量 血容量下降血容量下降 血管床容量增加血管床容量增加 心功能障礙心功能障礙始始 動動 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié)按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類病理心理學休克精華血容量充足心泵功能正常血管容量正常病理心理

4、學休克精華血容量 低血容量性低血容量性休克休克心泵功能障礙心源性休克心源性休克血管床容積 血管源性休克血管源性休克休休克克病理心理學休克精華休克休克 有效循環(huán)血有效循環(huán)血量減少量減少 失血失液失血失液 燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷 過敏過敏 脊髓麻醉脊髓麻醉 損傷損傷 感染感染 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 心衰心衰 病理心理學休克精華四、休克的病理生理學機制四、休克的病理生理學機制1 1，微循環(huán)學說；，微循環(huán)學說；2 2，細胞體液學說，細胞體液學說。病理心理學休克精華 該學說認為不論何原因引起休克，均有三個始動環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)可導致交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，由于微循環(huán)對其敏感性不同，導致微循環(huán)由缺血

5、 淤血 衰竭。引起各器官機能代謝紊亂。一）微循環(huán)生理：1.組成與功能：包括微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、直接通路、動-靜脈吻合枝、微靜脈。休克的微循環(huán)學說病理心理學休克精華 直捷通路 動靜脈短路 迂回通路 (真毛細血管通路)病理心理學休克精華 2.2.血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)：血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)： 兒茶酚胺、血管緊張素兒茶酚胺、血管緊張素、血管加壓素、血管加壓素、TXA2TXA2、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素、TNFTNF、MDFMDF等全身性等全身性的介質(zhì)可使微動脈、后微動脈、毛細血的介質(zhì)可使微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌收縮；管前括約肌收縮； 組胺、緩激肽、前列腺素、組胺、緩激肽、前列腺

6、素、NONO、腺苷、腺苷、H H+ +等局部性介質(zhì)使血管擴張。等局部性介質(zhì)使血管擴張。病理心理學休克精華病理心理學休克精華1. 1.休克初期休克初期（微循環(huán)缺血缺氧期微循環(huán)缺血缺氧期）（1 1）動因：交感）動因：交感腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮+痙攣痙攣 (3) (3) 組織灌流特點組織灌流特點 a a、流、流 速速 b b、口、口 徑徑 c c、真毛細管開放數(shù)、真毛細管開放數(shù) 二）休克時微循環(huán)的變化病理心理學休克精華失血、創(chuàng)傷等交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的內(nèi)臟微血管的受體受體動動- -靜脈短路

7、靜脈短路的的受體受體動動- -靜脈短路開放靜脈短路開放vCA大量釋放大量釋放病理心理學休克精華缺血缺氧期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation)病理心理學休克精華 休克早期機體的代償和臨床表現(xiàn)休克早期機體的代償和臨床表現(xiàn) 1 1）代償：）代償： A A 血流重分布；血流重分布； B B 自我輸液；自我輸液； C C 自我輸血；自我輸血； D D 腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量GFRGFR，鈉、，鈉、水重吸收增加。水重吸收增加。 2 2）休克早期臨床表現(xiàn)：）休克早期臨床表現(xiàn)： 心率加快，脈搏細速，心率加快，脈搏細速，血壓下降不明顯血壓下降不明顯，脈

8、壓脈壓皮膚蒼白，四肢厥冷，尿量皮膚蒼白，四肢厥冷，尿量 病理心理學休克精華交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BP ( () )脈搏細速脈搏細速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力病理心理學休克精華2.2.休克期休克期（淤血缺氧期淤血缺氧期） 1 1）機制：）機制：A A持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧酸性代謝產(chǎn)物、乳酸產(chǎn)生增酸性代謝產(chǎn)物、乳酸產(chǎn)生增加；加；B B缺氧缺氧 肥大細胞釋

9、放組胺；肥大細胞釋放組胺；C C局部代謝產(chǎn)物如腺苷等增加。局部代謝產(chǎn)物如腺苷等增加。 毛細血管前括約肌對酸性產(chǎn)物耐受性差，此毛細血管前括約肌對酸性產(chǎn)物耐受性差，此時開始擴張，而小靜脈耐受性強，因全身性血管時開始擴張，而小靜脈耐受性強，因全身性血管活性物質(zhì)的持續(xù)、大量作用而開始收縮活性物質(zhì)的持續(xù)、大量作用而開始收縮灌流灌流血液淤滯于微血管，微循環(huán)淤血，回心血量血液淤滯于微血管，微循環(huán)淤血，回心血量病理心理學休克精華淤血期微循環(huán)變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)病理心理學休克精華微動脈收縮微動脈收縮微靜脈收縮微靜脈收縮

10、酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴張微動脈擴張微靜脈仍收縮微靜脈仍收縮休克早期休克期病理心理學休克精華2 2）其他變化：細胞代謝障礙、）其他變化：細胞代謝障礙、ATPATP、細胞水、細胞水 腫、局部腫、局部DICDIC、某些器官功能紊亂、某些器官功能紊亂3 3）休克期屬）休克期屬失代償失代償期：血流緩慢期：血流緩慢 A A，微靜脈收縮、，微靜脈收縮、WBCWBC貼壁、粘附于內(nèi)皮細胞貼壁、粘附于內(nèi)皮細胞微循微循環(huán)后阻力環(huán)后阻力 B B，BPCBPC聚集，聚集，RBCRBC聚集聚集血粘度血粘度 C C，后阻力前阻力，后阻力前阻力毛細血管流體靜壓毛細血管流體靜壓血漿外血漿外滲，血液濃縮滲，血液濃縮血粘

11、度血粘度 D D，真毛細血管開放數(shù)，真毛細血管開放數(shù) E E，微血管通透性，微血管通透性病理心理學休克精華失血、創(chuàng)傷等肥大細胞肥大細胞腸黏膜屏障腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染組胺組胺巨噬細胞、白細胞巨噬細胞、白細胞TNF-、IL-1等等激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽激肽血管擴張，通透性血管擴張，通透性病理心理學休克精華 4 4）臨床表現(xiàn)：血壓明顯下降，少尿無尿，）臨床表現(xiàn)：血壓明顯下降，少尿無尿，神志淡漠，出現(xiàn)皮膚花紋等。神志淡漠，出現(xiàn)皮膚花紋等。此期血管床開放，血液淤滯于微循環(huán)此期血管床開放，血液淤滯于微循環(huán)有有效循環(huán)血量效循環(huán)血量回心血量回心血量心輸出量心輸出量，BPBP

12、交感更興奮交感更興奮血灌血灌病理心理學休克精華微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無尿少尿、無尿病理心理學休克精華 從微循環(huán)的淤血期發(fā)展為微循環(huán)凝血從微循環(huán)的淤血期發(fā)展為微循環(huán)凝血期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點是：在期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點是：在微循環(huán)淤血的基礎上，于微循環(huán)內(nèi)微循環(huán)淤血的基礎上，于微循環(huán)內(nèi)（特別是毛細血管靜脈端、微靜脈、（特別是毛細血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細胞常有局灶性或彌漫性出血；組織

13、細胞因嚴重缺氧而發(fā)生變性壞死；多器官因嚴重缺氧而發(fā)生變性壞死；多器官功能障礙。功能障礙。3.3.休克難治期休克難治期（不可逆期、不可逆期、DICDIC）病理心理學休克精華衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation failure of shock)病理心理學休克精華1 1）休克難治的原因）休克難治的原因A A. .血液動力學障礙，微循環(huán)障礙，心功血液動力學障礙，微循環(huán)障礙，心功能障礙，形成惡性循環(huán)。能障礙，形成惡性循環(huán)。B B. .循環(huán)障礙與代謝障礙之間也形成惡性循環(huán)障礙與代謝障礙之間也形成惡性循環(huán)循環(huán)C C. .重要器官出現(xiàn)不可逆損傷重要器官出現(xiàn)不

14、可逆損傷D D. .出現(xiàn)嚴重的無法控制的出現(xiàn)嚴重的無法控制的DICDIC病理心理學休克精華2 2）休克晚期出現(xiàn)）休克晚期出現(xiàn)DICDIC機制：機制：A A，休克發(fā)生時的微循環(huán)障礙，血液，休克發(fā)生時的微循環(huán)障礙，血液濃縮，血流障礙；濃縮，血流障礙；B B，細胞損傷，細胞損傷組織因子釋放；組織因子釋放；C C，缺氧、酸中毒、內(nèi)皮細胞受損；，缺氧、酸中毒、內(nèi)皮細胞受損；D D，單核吞噬系統(tǒng)功能受損。，單核吞噬系統(tǒng)功能受損。病理心理學休克精華3 3）DICDIC發(fā)生后加重休克：發(fā)生后加重休克： A A，DICDIC發(fā)生后發(fā)生后血管機械性阻塞血管機械性阻塞加重微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙 B B，出血，出血

15、循環(huán)血量進一步減少循環(huán)血量進一步減少 C C，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降 D D，血管活性物質(zhì)大量釋放，血管活性物質(zhì)大量釋放 E E，器官功能障礙加重休克，器官功能障礙加重休克病理心理學休克精華休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。休克早期 休克期 休克晚期特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力后阻力；擴張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流。 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。 H+，平滑肌對

16、CA反應性； 擴張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機制 影響病理心理學休克精華 休克的細胞學說、微循環(huán)學說的重新認識休克的細胞學說、微循環(huán)學說的重新認識 休克時細胞膜電位變化在血壓下降之前休克時細胞膜電位變化在血壓下降之前 細胞功能恢復可促進微循環(huán)恢復細胞功能恢復可促進微循環(huán)恢復 微循環(huán)恢復后，器官功能卻未恢復微循環(huán)恢復后，器官功能卻未恢復 促細胞功能恢復藥物有治療休克效用。促細胞功能恢復藥物有治療休克效用。 新的細胞機制的主要論點新的細胞機制的主要論點1. 1.細胞機能代謝障礙與休克細胞機能代謝障礙與休克2.2.細胞

17、損傷、凋亡與休克細胞損傷、凋亡與休克 休克的始動因素的作用休克的始動因素的作用 體液因子的作用體液因子的作用 微循環(huán)障礙引起微循環(huán)障礙引起休克的細胞學說病理心理學休克精華病理心理學休克精華休克的細胞體液機制各種病因直接損傷細胞、組織器官交感-腎上腺系統(tǒng)（+）兒茶酚胺等釋放內(nèi)皮細胞、白細胞巨噬細胞、血小板等細胞因子、粘附分子各種生物活性物質(zhì)等微循環(huán)障礙細胞凋亡、損傷shock病理心理學休克精華五、休克對機體的影響五、休克對機體的影響1. 1.心功能變化：心功能衰竭心肌耗心功能變化：心功能衰竭心肌耗氧增加、酸中毒、冠狀動脈血流量氧增加、酸中毒、冠狀動脈血流量減少及毒性物質(zhì)等減少及毒性物質(zhì)等2.2.

18、腦功能變化：腦功能變化：BP7KPaBP7KPa或或DICDIC3.3.腎功能變化：功能性、器質(zhì)性腎功能變化：功能性、器質(zhì)性腎血流灌注GFR少尿急性功能性腎衰早期病理心理學休克精華急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死病理心理學休克精華4.4.肺功能變化：肺功能變化：shock lungshock lung5.5.胃腸功能影響胃腸功能影響: :6.6.多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）到到多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOFMSOF）機體在機體在2424小時內(nèi)，心、肺、腎、腦、小時內(nèi)，心、肺、腎、腦、肝等器官中有肝等器官中有2 2個或個或2 2個以上發(fā)生功個以上發(fā)生功能障礙或衰竭，死亡率高。能障礙或衰竭，死亡率高。病理心理學休克精華死亡率第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)越戰(zhàn)二