2016第二季度疑難病例討論(重癥肺炎)

1、 2016第二季度疑難病例討論主辦部門：搶救室主講人：潔日期：2016-6-主持人：海香參加者：傳閱者：題目：重癥肺炎容：一、病史匯報(bào)1 .基本信息：床號(hào)：搶1床 ：福川 性別：男 年齡：56歲2 .入院診斷：重癥肺炎補(bǔ)充診斷:急性肝功能衰竭、急性腎功能不全、心功能不全3 .簡要病史：患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22：50自行至發(fā)熱門診就診, 查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺舊性結(jié)核”于23:50送入搶救室?；颊?入室時(shí)有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高 血壓，無糖尿病，否認(rèn)肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時(shí)生命體征 T： 39、HR： 139 次/分

2、、SP02： 95%、BP： 124/73mmHg> R：22 次/分、快 糖：5. 6mmol/L。4 .體格檢查：患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗， 可聞及干羅音，右肺明顯;腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊;Murphys 陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛；腸鳴音存在。5 .輔助檢查1）心電圖：竇性心動(dòng)過速2）胸片：兩下肺炎癥；兩上肺舊性結(jié)核。3）胸部CT：兩肺炎癥伴部分實(shí)變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉舊性結(jié)核；右 肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。4）上腹部CT:脂肪肝；左腎鈣化點(diǎn)。5）血液檢查:WBC：6.87*1（）9/L,中性粒細(xì)胞：86.0% ,淋巴細(xì)胞：8. 7%

3、,血紅 蛋白：132g/L ,全血C反應(yīng)蛋白：210mg/L；血鉀：4. 3 mmol/L,血淀粉酶： 32U/L ；肌肝：137umol/L：；總膽紅素：121. 2 umol/L,直接膽紅素：94 umol/L； 血漿肌鈣蛋白I測(cè)定：0.014ng/ml;B型腦腦肽：417pg/ml ；氧分壓：87mmHg , 二氧化碳分壓：26mmHg , PH值：7.47,組織間液剩余減：-4. 8 mmol/L；D-D 二聚體：0.87 ug/mlo6）咽拭子：甲型流感病毒抗原檢測(cè)：陰性6 .治療常規(guī)1）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休

4、克、呼吸衰竭等， 可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發(fā)癥。5）治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生 素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。7 .護(hù)理措施1）病情觀察（1）定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。（2）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。（3）觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。（4）注意痰液的色、質(zhì)、量變化。（5）密切觀察各種藥物作用和副作用。2）環(huán)境的調(diào)整保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以1828P為宜, 相對(duì)濕度以60%65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡

5、量使患者安靜， 避免各種突發(fā)性噪音。3）氧療法氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)給患者應(yīng)給予供氧并評(píng)估治療效 果和記錄。4）保持呼吸道通暢(1)密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；(2)幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸 道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；(3)幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換 體位，可五指并攏、稍向合掌、由下向上、由外向的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì) 患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)施 吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。5)發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱要采取相應(yīng)的降

6、溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代加快，耗氧量增加，使機(jī) 體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6)營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充(1)鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì) 影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修 復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止 發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。(2)靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入， 對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。7)心理護(hù)理重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感 和瀕死感。尤其處于急診特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。(1)責(zé)任護(hù)士應(yīng)為

7、患者做好心理護(hù)理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī) 療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者 的安全感；(2)護(hù)士要用通俗易懂的語言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的 及配合方法，提高患者的依從性；(3)護(hù)士要通過對(duì)家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實(shí)行人性化管理， 從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。8.病人轉(zhuǎn)歸：患者于3-30-2:45由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入ICU病房予進(jìn)一步監(jiān)護(hù) 治療。出搶救室時(shí)患者神志清，生命體征T： 38. 59 HR： 114次/分、SP02： 96%.BP：110/77mmHg、R： 20 次/分。二、知識(shí)回顧1 .肺炎是全球致死率

8、排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎 是肺炎死亡的主要原因。2 .定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn)。按肺炎病變圍和對(duì)器官功能的影響作出界定。亦有人將影響 預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括在。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺 炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變， 存在威脅生命的危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，但處理得 當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。3 .病因及分類(1)按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。 (2)按環(huán)境和宿主狀杰分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP

9、):其中肺炎球菌40%,G- 桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌約占30%,需氧G一桿菌 占50%。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)常見， IIAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。(3)解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。4 .重癥CAP/HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)(1)需要機(jī)械通氣(2) 48h肺部浸潤增大2 50%(3)膿毒性休克(4)急性腎衰少尿(每日400mL)或非慢性腎衰患者血清肌肝177umol/L (2mg/dl)o次要標(biāo)準(zhǔn)(1)呼吸230/min(2) Pa02250(3)雙肺或多葉受累(4)收縮壓90

10、mmHg(5)舒壓60mmHg5.病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘 膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，重 癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感 染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng) 系統(tǒng)的一系列癥狀以及代性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。三、討論1 .重癥肺炎主要的護(hù)理診斷有哪些？如何落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施？答：主要護(hù)理診斷1)氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況； 幫助患 者取合適體位，抬高床頭30-60度，以利于呼

11、吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出， 鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患 者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向合掌、由下向 上、由外向的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物 借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于 咳出。2)體溫過高與感染有關(guān)(1)要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代加快，耗氧量增加，使機(jī)體 缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生，注意營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充。 鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影 響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù),

12、并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱 導(dǎo)致的脫水。另一方面，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用 輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。(2)寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)物理降溫，汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服和被褥， 保持皮膚清潔干燥。(3) 口腔護(hù)理。（4）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。3）知識(shí)缺乏缺乏疾病防治知識(shí)（1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。（2）向患者及家屬宣教肺炎的相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意戴煉身體。（3）天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染。4）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量提供可口的、不油膩的、

13、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多 餐，指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類；進(jìn)食各 種新鮮蔬菜、水果以補(bǔ)充維生素類。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔 以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時(shí)給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。 遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。定期稱體重、查血象 掌握數(shù)據(jù)的變化情況。5）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病情重長期臥床有關(guān)（1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。 保持皮膚清潔干燥。 （3）避免 局部長期受壓：1、一般白天1-2小時(shí)翻身一次。2骨突部位墊以棉圈或氣墊氣 圈、氣墊床。 （4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：a、患者平臥時(shí)如需抬高 床頭

14、時(shí)，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊（用毛巾包 裹），并屈髓30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b、為患者更換床 單和衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。 （5）定時(shí)為患者按 摩受壓處部位。2 .重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥有哪些？答：1）全身炎癥反應(yīng)綜合征是指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打 擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺 炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn):在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上， 可概括為：二個(gè)加快二個(gè)異幅與二高一低一過度：二個(gè)加快即呼吸頻率與心率 加快；二個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常（WB

15、012.0X109/L或V 4.0X109/L,或桿狀核細(xì)胞>0.10）;二高：機(jī)體呈高代狀態(tài)：高耗氧量，通氣 量增加（PaC02<32mmHg）,高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動(dòng)力循 環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過度：一低：臟器低灌注，患者出 現(xiàn)低簞血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一 過度：血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如TNF-a, IL-1、IL-6、IL-8的含量及 源性NO濃度與C反應(yīng)蛋白的測(cè)定數(shù)值明顯高于正常。2）膿毒癥：由感染導(dǎo)致的SIRS稱為sepsis；嚴(yán)重sepsis （Severe Sepsis）： 膿毒癥+下列之一

16、：心血管功能障礙，ARDS, 2個(gè)或更多其他器官功能障礙。3）微循環(huán)障礙 肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼, 眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲，尿量減少（每天少于5次或Vln）l/kg-h）。微循環(huán)障 礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。4）肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰 弱或耗竭狀杰：易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)路途中急性發(fā)生，常由于氣道梗阻、分泌物阻塞 急性缺氧誘發(fā)。表現(xiàn)為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態(tài)。也可因重度脫水、 電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。（2）冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為 低氧血癥，呼吸急促，呼吸困難，手足發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，心率快。

17、可 以表現(xiàn)為脫水或皮膚軟組織水腫（常有醫(yī)源性因素）。常伴有急性心衰。（3）多 臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚，昏迷或神志淡漠，存在腦水腫而血壓不低甚 至偏高;或肺部廣泛細(xì)濕啰音，休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。5）呼吸衰竭當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)育或 蒼白、唇色和甲床明顯紫給）不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度 的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時(shí)，應(yīng)考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病 死率 23.0%38.5%。6）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：由彌散性腦水腫所致的急性顱高壓。（1）意識(shí)障礙：由異 常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)遲鈍，昏睡，諳妄，淺昏迷，深昏迷。（2）

18、中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（PaO2V60nnnHg）（PaC02>50mmHg） 表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟(jì)失 調(diào)式呼吸，魚嘯樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。7）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（1）高凝狀態(tài)試管法凝血時(shí)間V3min,但不符合DIC診斷指標(biāo)。處理原則： 低分子肝素皮下注射，100u/Kg 次，ql2ho（2） DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)給，肺部濕 羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭。微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰， 四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（CRT）,眼底靜脈迂曲，痙 攣。出血傾向，早期多為消化道隱性出血