糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2023年)

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023年版）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡介天然和合成的糖皮質(zhì)激素(也稱為類固醇激素)可用于治療多種疾病。這類藥物大多以藥理劑量用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制治療。（一）治療療程和劑量糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)效價、藥物代謝動力學(xué)、治療療程和劑量、給藥方式和一天內(nèi)的給藥時機(jī)、以及代謝個體差異均會影響治療療效，并產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。治療療程根據(jù)用藥時間大致可分為沖擊治療，短程、中程和長程治療，以及替代治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡介1.治療療程：（1）沖擊治療：大部分適用于危重病人的搶救，如重度感染、中毒性休克、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等，使用一般≤5天。激素使用期間必須配合使用其他有效治療措施。因療程短可迅速停藥，若無效可在短時間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。（2）短程治療：適用于應(yīng)激性治療，或感染及變態(tài)反應(yīng)類疾病所致的機(jī)體嚴(yán)重器質(zhì)性損傷，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)。配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量以至停藥。使用一般＜1月。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡介（3）中程治療：適用于病程較長且多器官受累性疾病如風(fēng)濕熱等。治療劑量起效后減至維持量，逐漸遞減直至停藥。使用一般＜3月。某些特殊疾病，如活動性甲狀腺眼病，使用激素每周一次沖擊治療，一般維持12周。（4）長程治療：適用于預(yù)防和治療器官移植后排斥反應(yīng)及反復(fù)發(fā)作的多器官受累的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征等?？刹捎妹咳栈蚋羧战o藥。逐步減量至最低有效維持劑量，停藥前需逐步過渡到隔日療法。使用一般＞3個月。（5）替代治療：a.長程替代方案：適用于原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；b.應(yīng)急替代方案：適用于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全及腎上腺危象；c.抑制替代方案：適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡介2.給藥劑量生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量可分為以下幾種情況：（1）沖擊劑量：以甲基潑尼松龍為例，7.5mg-30mg/kg.d；（2）大劑量：以潑尼松為例，大于1mg/kg.d；（3）中等劑量：以潑尼松為例，0.5mg-1mg/kg.d；（4）小劑量：以潑尼松為例，＜0.5mg/kg.d；（5）長期服藥維持劑量：以潑尼松為例，2.5mg-15mg/d。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡介（二）給藥途徑不同制劑的糖皮質(zhì)激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。可以有多種給藥途徑，包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、鼻噴、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。（三）常用糖皮質(zhì)激素藥物比較糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素可以對多個器官系統(tǒng)造成不良反應(yīng)，包括:1.皮膚和外貌：皮膚變薄和瘀斑（最常見的不良反應(yīng)）、痤瘡、輕度多毛癥、面部紅斑和皮膚紫紋、類庫欣表現(xiàn)（水牛背和滿月臉）和體重增加等。較低劑量也會發(fā)生這些不良反應(yīng)，停藥后多逐漸自行消失或減輕。2.眼：長期應(yīng)用會增加白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可能出現(xiàn)眼球突出和中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等罕見眼科并發(fā)癥。長期應(yīng)用中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，及早發(fā)現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)3.心血管系統(tǒng)：激素長期應(yīng)用所致的液體潴留和高脂血癥可引起高血壓和早發(fā)動脈粥樣硬化性疾病。使用期間應(yīng)進(jìn)行心血管病變相關(guān)檢測，關(guān)注血壓及容量狀況。此外，血栓栓塞性并發(fā)癥（肺栓塞和深靜脈血栓形成）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增高。血流動力學(xué)檢查、凝血功能檢查和血?dú)夥治鲇兄谠缙诎l(fā)現(xiàn)，必要時可進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)4.消化系統(tǒng)：可誘發(fā)或加劇胃炎、胃和十二指腸潰瘍，甚至導(dǎo)致消化道出血或穿孔，以及嚴(yán)重中毒性肝損傷。大劑量使用激素時建議加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥防治。少數(shù)患者會誘發(fā)脂肪肝或胰腺炎。5.血液系統(tǒng)：藥理學(xué)劑量的糖皮質(zhì)激素常導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，主要由于中性粒細(xì)胞增多。使用激素期間應(yīng)監(jiān)測血液細(xì)胞分析。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)6.骨骼和肌肉：兒童、絕經(jīng)婦女和老人多見骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者出現(xiàn)自發(fā)性骨折。高脂血癥引起的血管栓塞會導(dǎo)致骨缺血性壞死（股骨頭無菌性壞死）。肌病屬少見并發(fā)癥，表現(xiàn)近端肌無力甚至肌萎縮。為防止骨丟失和肌萎縮，可鼓勵患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，補(bǔ)充鈣和維生素D，必要時加用抗骨質(zhì)疏松藥物。注意采取措施防跌倒，定期風(fēng)險(xiǎn)評估，早期規(guī)范防治，在病情可控前提下盡可能減少激素暴露。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)7.內(nèi)分泌和代謝：糖皮質(zhì)激素會引發(fā)糖代謝紊亂造成糖耐量受損或糖尿病。還可因增高血漿膽固醇和促使皮下脂肪分解影響脂肪代謝。使用激素期間應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，血糖和血脂等，酌情對癥處理。此外使用糖皮質(zhì)激素可抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，應(yīng)注意撤藥方法，避免減量過快或突然停用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)8.神經(jīng)精神癥狀：包括睡眠紊亂，譫妄、意識模糊或定向障礙等神經(jīng)癥狀和情緒不穩(wěn)、輕躁狂、抑郁等精神病性癥狀。大部分患者的精神和認(rèn)知癥狀輕微且可逆。9.免疫系統(tǒng)：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會影響固有和獲得性免疫，造成的感染風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性增加，如常見的金黃色葡萄球菌、病毒和真菌感染，以及結(jié)核等不常見病原體感染。而吸入性和外用糖皮質(zhì)激素通常不增加全身感染風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^局部給藥、隔日給藥和預(yù)防感染等措施以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)（二）治療注意事項(xiàng)和監(jiān)測1.治療注意事項(xiàng):（1）在確保達(dá)到治療目標(biāo)情況下使用最小劑量和最短持續(xù)時間；（2）治療已有的合并癥，以避免共存疾病可增加激素相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；（3）藥物使用期間嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)，及時處理。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)2.評估并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

在開始糖皮質(zhì)激素治療前，需要評估和治療的已有疾病包括:糖尿病、控制不佳的高血壓、心力衰竭和外周性水腫、白內(nèi)障或青光眼、消化性潰瘍病、感染、骨密度低或骨質(zhì)疏松、NSAID或抗凝藥物的使用。3.停藥反應(yīng)長期大劑量糖皮質(zhì)激素使用會抑制體內(nèi)HPA軸，自身糖皮質(zhì)激素分泌能力嚴(yán)重下降。因此，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、骨骼和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。4.反跳現(xiàn)象長期使用糖皮質(zhì)激素時，突然停藥或減量過快導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并重新調(diào)整劑量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)（三）特殊人群使用1.兒童兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（或體表面積）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定治療方案。接受糖皮質(zhì)激素的兒童中最常見生長障礙，尤其在接受長程每日療法時。與成人相比，兒童更易發(fā)生白內(nèi)障。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)2.妊娠期妊娠期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征和選用妥當(dāng)?shù)闹委煼椒?。使用最低有效劑量，最常用的短中效糖皮質(zhì)激素是潑尼松、潑尼松龍和甲基潑尼龍。最常用的長效藥物是地塞米松和倍他米松。對有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的女性給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療(antenatalcorticosteroid，ACS)能顯著降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒癥及新生兒死亡的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)3.哺乳期母乳中的糖皮質(zhì)激素濃度很低，生理或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無嚴(yán)重不良影響。因?yàn)槟溉橹兴幬餄舛仍谟盟幒?小時達(dá)到峰值，建議丟棄用藥后4小時內(nèi)的母乳。哺乳婦女接受中等以上劑量的糖皮質(zhì)激素不推薦哺乳。4.新冠病毒感染氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型或危重型新冠病毒感染患者，酌情短期內(nèi)(不超過10日)使用糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇地塞米松、甲潑尼龍、潑尼松、氫化可的松。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)（四）糖皮質(zhì)激素使用者免疫接種的注意事項(xiàng)免疫接種疫苗根據(jù)其性質(zhì)主要包括減毒活疫苗、滅活疫苗、亞單位疫苗、DNA疫苗以及樹突狀疫苗等。目前新型冠狀病毒疫苗類型主要包括核酸疫苗（mRNA疫苗、DNA疫苗）、病毒載體疫苗、蛋白質(zhì)亞單位疫苗、病毒樣顆粒（VirusLikeParticle，VLP）疫苗、減毒活疫苗、滅活疫苗、自組裝（self-assembling）疫苗等。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)1.長期使用糖皮質(zhì)激素的患者在免疫接種時需要注意：（1）糖皮質(zhì)激素治療會減弱機(jī)體固有的免疫系統(tǒng)防御能力，減少循環(huán)中T細(xì)胞和B細(xì)胞，通常會降低疫苗誘導(dǎo)的免疫力強(qiáng)度和持續(xù)時間；（2）接種活疫苗會增加細(xì)菌、真菌、病毒和不常見病原體的感染風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要點(diǎn)2.如下患者可接種活病毒疫苗：（1）劑量小于20mg/d的潑尼松或等效劑量其他藥物，用藥時間≤14日；（2）長期生理性替代治療；（3）隔日服用糖皮質(zhì)激素的短效制劑；（4）外用、氣霧劑給藥或關(guān)節(jié)內(nèi)/滑膜囊內(nèi)/肌腱局部注射，接種前無免疫抑制的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；（5）使用中等或高劑量（＞20mg/d），用藥時間預(yù)期大于14日，需在激素使用前2-4周進(jìn)行接種。在激素停用1個月內(nèi)不可接種活病毒疫苗。3.滅活疫苗

通常是安全的，在糖皮質(zhì)激素治療期間可以按照常規(guī)疫苗接種時間表進(jìn)行疫苗接種，包括新冠病毒的滅活疫苗。糖皮質(zhì)激素作用的新型制劑基于糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的新型制劑研發(fā)方向包括：1.新型糖皮質(zhì)激素受體(GR)配體，其抗炎和免疫抑制作用可與代謝副作用分離；2.對糖皮質(zhì)激素進(jìn)行修飾，改變其理化性質(zhì)和藥代動力學(xué)特征，提高組織局部濃度，如聚乙二醇化，提高親脂性等;3.提高糖皮質(zhì)激素的靶向作用，如將糖皮質(zhì)激素與抗體結(jié)合或與多肽結(jié)合；或?qū)⑻瞧べ|(zhì)激素封裝處理，如已完成臨床II期試驗(yàn)的脂質(zhì)體潑尼松龍[2